Considerations for management of interstitial ectopic pregnancies: two case reports

Przypadek 1

28-letnia biała kobieta rasy gravida 1 para 0 z przeszłością medyczną znamienną dla zespołu policystycznych jajników i historią laparoskopowej operacji ominięcia żołądka zgłosiła się na nasz oddział ratunkowy z krwawieniem z pochwy. Zgłosiła ona stosowanie cytrynianu klomifenu i była w ciąży 8 tygodni 6 dni przed ostatnią miesiączką. Badanie miednicy było łagodne. Jej poziom beta hCG wynosił 39,745 mIU/mL. Przezpochwowe badanie ultrasonograficzne ujawniło ekscentrycznie położony worek ciążowy z 3 mm myometrium w lewym rogu tylnym. Uwidoczniono również worek żółtkowy i zarodek o długości crown-rump (CRL) 6,2 mm, ale nie wykazano czynności serca płodu. Wyjaśniono pacjentce rozpoznanie prawdopodobnej wczesnej utraty ciąży (EPL) oraz śródmiąższowe umiejscowienie ciąży. Ponieważ była to bardzo pożądana ciąża, pacjentka odmówiła interwencji i zdecydowała się na leczenie ambulatoryjne. Kolejne kontrolne badanie ultrasonograficzne 48 godzin później wykazało CRL 7 mm bez czynności serca oraz 3 mm myometrium w obszarze grubości, za woreczkiem. Omówiono z pacjentką rozpoznanie EPL ciąży śródmiąższowej na podstawie CRL >7 mm bez czynności serca płodu. Poinformowano ją o wszystkich dostępnych opcjach postępowania, włączając w to oczekiwanie i postępowanie medyczne. Zdecydowała się na leczenie chirurgiczne i wyraziła zgodę na następujące potencjalne procedury: badanie w znieczuleniu, łyżeczkowanie (D&C), laparoskopia diagnostyczna, ewentualna laparoskopia operacyjna, ewentualna laparotomia zwiadowcza, ewentualna resekcja klina rogówki z salpingektomią i ewentualna histerektomia. Poinformowano ją, że D&C nie jest standardowym sposobem leczenia ciąży śródmacicznej. Jednakże po obejrzeniu zdjęć przez specjalistę planowania rodziny i radiologa uznano, że dolny aspekt worka może być dostępny przy użyciu kaniuli ustawionej pod kątem w kierunku rogówki. Ponieważ chodziło o EPL, nie zaproponowano metotreksatu przed zabiegiem, ponieważ nie było dowodów wskazujących, że ułatwiłby on usunięcie.

Laparoskopowo potwierdzono najpierw ciążę śródmiąższową, aby upewnić się, że nie doszło do pęknięcia śródmiąższu. Laparoskopia wykazała, że lewy rożek macicy jest cienki i napięty, z workiem ciążowym; nad rożkiem widoczne było duże naczynie krwionośne (ryc. 1). Szyjkę macicy rozszerzono do 7 mm i pod bezpośrednim nadzorem ultrasonograficznym wprowadzono giętką kaniulę o średnicy 7 mm tuż poniżej worka ciążowego. Wykonano ręczne odsysanie próżniowe i usunięto POC w dwóch przejściach. Po zabiegu macica w wizualizacji laparoskopowej wyglądała całkowicie prawidłowo (ryc. 1). Pacjentka dobrze tolerowała zabieg i została wypisana do domu tego samego dnia bez dalszych komplikacji. Patologia była zgodna z POC. Pooperacyjne stężenie beta hCG monitorowano co tydzień do wartości <5 mIU/mL.

Przypadek 2

33-letnia Gravida 3 para 1021 (jedna ciąża terminowa, brak ciąż przedwczesnych, jedna ciąża pozamaciczna i jedno samoistne poronienie, i jedno żyjące dziecko) Latynoska z historią wcześniej rozpoznanej rogówkowej ciąży pozamacicznej w macicy jednorożnej została przedstawiona do oceny i leczenia z powodu podejrzenia przetrwałego POC w lewym rogu macicy jednorożnej. W wywiadzie ciążowym odnotowano niepowikłany poród pochwowy oraz wcześniejsze poronienie we wczesnym trymestrze, które udało się opanować za pomocą metody expectant management. Nie miała żadnej innej znaczącej historii medycznej ani chirurgicznej. Rozpoznano u niej ciążę śródmiąższową lewostronną i zastosowano leczenie ogólnoustrojowe metotreksatem, otrzymując łącznie cztery dawki. W związku z chęcią ponownego poczęcia dziecka wykonano u niej ginekologiczne badanie ultrasonograficzne, które ujawniło utrzymujący się worek ciążowy i biegun płodowy w lewym rogu macicy, pomimo wielokrotnie potwierdzonych wartości hCG <5. Pacjentka była bezobjawowa, ale została skierowana do ośrodka endokrynologii rozrodu w celu leczenia tej masy resztkowej, biorąc pod uwagę jej chęć ponownego podjęcia próby poczęcia i możliwość wykorzystania technik wspomaganego rozrodu w przyszłych cyklach. Badanie ultrasonograficzne ujawniło worek ciążowy w lewym rogu macicy o wymiarach 10×7 mm z uogólnioną reaktywną echogenicznością mięśni otaczających worek oraz biegun płodowy o wymiarach 6,2 mm (ryc. 2). Wyniki badania ultrasonograficznego sugerowały, że te przetrwałe POC byłyby dostępne przez odsysanie D&C na podstawie jego ciągłości z pasmem endometrialnym w badaniu ultrasonograficznym.

Poradzono jej następujące opcje: dalsze postępowanie wyczekujące z seryjnym monitorowaniem ultrasonograficznym, biorąc pod uwagę brak dowodów na to, że utrzymujące się POC może spowodować pęknięcie macicy, oraz operacja. Zdecydowała się na ostateczne leczenie chirurgiczne, biorąc pod uwagę jej pragnienie poczęcia dziecka oraz potencjalnie katastrofalny charakter pęknięcia macicy w jej jednorożnej macicy. Śródoperacyjne USG przezpochwowe i przezbrzuszne ponownie potwierdziło utrzymującą się lewostronną ciążę śródmiąższową z POC w obrębie otaczającego ją zdedualizowanego endometrium. Przypadek ten był konsultowany przez specjalistę planowania rodziny. Najpierw podjęto próbę odessania D&C. Pod kontrolą ultrasonografii przezpochwowej wprowadzono do dna macicy giętką kaniulę o średnicy 7 mm. Nie udało się uzyskać dostępu do lewego rogu macicy, mimo wielokrotnych prób z użyciem przezbrzusznej i przezpochwowej ultrasonografii. Próbę tę podjęto również przy użyciu sztywnej zakrzywionej kaniuli 7 mm, ale i ona okazała się nieskuteczna.

Histeroskopię wykonano przy użyciu 5 mm histeroskopu operacyjnego firmy Karl Storz z soczewką 2,9 mm 30°, osłoną 5 mm i portem operacyjnym 5-Fr z użyciem soli fizjologicznej jako dystraktora. Po wprowadzeniu histeroskopu do macicy zidentyfikowano ujście cewki moczowej. W jamie macicy nie uwidoczniono jednak POC. Następnie pod kontrolą histeroskopową i ultrasonograficzną wprowadzono histeroskopowo zestaw do kaniulacji rogówki Novy™ (Cook Medical) do lewej okolicy rogówki (ryc. 3). Pomimo udanej kaniulacji urządzenia do lewej rogówki, nie udało się odessać tkanki (ryc. 4). Jako alternatywę, mającą na celu uchwycenie i usunięcie POC, zaproponowano szczypce chwytające Tricep™ extra-strength hooked-prong (Boston Scientific) z osłoną 3,0-Fr i długością roboczą 120 cm (urologiczny koszyk do usuwania kamieni), bazując na wcześniejszych zabiegach na rogówce z użyciem podobnego urządzenia. Urządzenie to zostało umieszczone w lewym rogu pod kontrolą histeroskopową i ultrasonograficzną (ryc. 3); zostało ono kilkakrotnie otwarte i zamknięte w obszarze rogu. Gęsta tkanka włóknista została uchwycona i usunięta z widocznym POC. Czynności te powtarzano kilkakrotnie w podobny sposób. Za pomocą histeroskopowych kleszczyków chwytających 5-Fr firmy Karl Storz kilkakrotnie uchwycono również tkankę wysuwającą się z tego rogu (ryc. 5). W końcowym etapie badania ultrasonograficznego stwierdzono ustąpienie odczynu myometrialnego z usunięciem przetrwałej POC (ryc. 2). W trakcie zabiegu zapewniono bezpieczeństwo dzięki stałej wizualizacji histeroskopowej oraz ultrasonografii przezbrzusznej w celu zapewnienia doskonałej widoczności przez cały czas. Laparoskopia nie była konieczna w tym przypadku ze względu na połączoną wizualizację histeroskopową i ultrasonograficzną podczas zabiegu. Pacjentka została poinformowana, że ustąpienie przetrwałego POC w badaniu ultrasonograficznym i histeroskopii zmniejszyło ryzyko pęknięcia macicy, ale została ostrzeżona o dalszej możliwości pęknięcia. W badaniu patologicznym stwierdzono fragmenty martwiczych kosmków i kosmówki. Pacjentka została wypisana do domu tego samego dnia i miała nieskomplikowany przebieg pooperacyjny. Pooperacyjny pomiar stężenia beta hCG wynosił <5 mIU/mL.

.