Cosmetic penile enhancement surgery: a 3-year single-centre retrospective clinical evaluation of 355 cases

Wszystkie metody i procedury przeprowadzono zgodnie z zasadami zawartymi w Deklaracji Helsińskiej.

Pacjenci

Badanie to zostało zarejestrowane w dniu 04/04/2017 (numer ISRCTN: ISRCTN60774878). 355 mężczyzn wzięło udział w tym retrospektywnym badaniu klinicznym. Przybyli do naszego centrum w Mediolanie (Włochy) na kosmetyczną falloplastykę między 2012 a 2014 rokiem . Zebrano wywiad chorobowy i przeprowadzono badanie lekarskie, które obejmowało obiektywne badanie zewnętrznych narządów płciowych i gruczołu krokowego, rutynowe badania krwi, podstawowe badanie ultrasonograficzne prącia w celu sprawdzenia obecności guzków, blaszek lub zmian w wewnętrznych tkankach prącia oraz pomiar długości i obwodu prącia w stanie spoczynku (wiotkim) i rozciągniętym. Długość penisa w stanie rozciągniętym (SPL) jest uważana za wiarygodne przybliżenie długości penisa w czasie erekcji1. Pięcioitemowy Międzynarodowy Indeks Funkcji Erekcyjnych (IIEF-5) jest zatwierdzonym testem diagnostycznym, który zastosowaliśmy u wszystkich pacjentów włączonych do tego badania. Wszyscy pacjenci podpisali świadomą zgodę na poddanie się procedurze oraz na opublikowanie nagrania wideo.

Pomiar wykonywany był zawsze w tym samym pomieszczeniu, przez tego samego operatora i przy użyciu tego samego elastycznego miernika, po krótkiej rozmowie wstępnej, przeprowadzonej w celu uspokojenia pacjenta. Pomiaru dokonywano przed badaniem ultrasonograficznym, aby uniknąć wahań spowodowanych zmianami temperatury. Pomiaru długości dokonywano według Mondaini i wsp.7. Długość prącia definiowana jest jako liniowa odległość wzdłuż grzbietowej strony prącia pomiędzy spojeniem łonowo-prąciowym a wierzchołkiem żołędzi, zarówno w stanie zwiotczałym, jak i rozciągniętym. Obwód prącia był mierzony w stanie spoczynku w połowie długości. We wszystkich przypadkach stwierdziliśmy, że pomiary były spójne z morfometrycznymi wartościami referencyjnymi dla dorosłych mężczyzn według Wesselsa i Ponchiettiego9,12 i tą informacją dzieliliśmy się z pacjentami. Po dokonaniu pomiaru wzrostu i masy ciała metodami rutynowo stosowanymi w warunkach klinicznych, ogólne badanie lekarskie kontynuowano pogłębionym wywiadem przeprowadzonym w celu zbadania motywacji i oczekiwań pacjentów, omówienia przewidywanej metody i wyników oraz udzielenia dogłębnych odpowiedzi na pytania pacjentów. Osobno odbywało się spotkanie pacjentów z anestezjologiem. Po zakończeniu badania ogólnego pacjenci otrzymali instrukcje, których mieli przestrzegać w nocy i rano przed operacją chirurgiczną. Ponadto podaliśmy naszą dyspozycyjność, aby odpowiedzieć na pytania pacjentów w każdej chwili do czasu zabiegu. Informacje zestawione w tabeli 3 zostały również omówione ze wszystkimi pacjentami podczas ogólnego badania lekarskiego.

Kandydat do kosmetycznej falloplastyki to zdrowy i silny mężczyzna bez wrodzonych lub nabytych nieprawidłowości lub chorób układu moczowo-płciowego. W tym badaniu kryteriami wykluczającymi były:

1. (a)

   koagulopatie, kardiopatie, nowotwory, chemio-radioterapia, infekcje w toku, wcześniejsze operacje miednicy z powodu schorzeń układu moczowo-płciowego lub urazów, ciężkie schorzenia ogólnoustrojowe i schorzenia psychiatryczne;

2. (b)

   nierealistyczne oczekiwania;

3. (c)

   operacja rewizyjna; pacjenci żądający reoperacji z powodu niepowodzenia poprzedniej kosmetycznej falloplastyki zostali wykluczeni;

4. (d)

   prawdziwa hipoplazja (micropenis) zdefiniowana jako długość <2.5 punktów percentylowych wg Mondainiego6 (ci pacjenci zostali skierowani do ośrodka andrologicznego);

5. (e)

   znaczny lęk, zniekształcony obraz ciała, historia myśli samobójczych i/lub prób samobójczych związanych z domniemaną nieadekwatnością narządów płciowych z psychogenną dysfunkcją seksualną.

Zgodnie z danymi przedstawionymi w literaturze2,5,7, wymiary penisa w spoczynku były najbardziej krytyczne (78%) dla pacjentów, ale obwód penisa był bardziej determinujący niż długość (69%). Może to zależeć, przynajmniej częściowo, od koncepcji, że falloplastyka powiększająca jest mniej inwazyjna niż wydłużająca. Chęć powiększenia obu wymiarów była najczęstsza (82%), w wielu przypadkach uwarunkowana obawą utraty właściwych proporcji prącia poprzez ingerencję tylko w jednym aspekcie (66%) i prawdopodobnie ułatwiona korzyściami w postaci skrócenia czasu związanego z jednoczesnym wykonaniem obu zabiegów. Czas, jaki upłynął od pierwszego badania do zabiegu chirurgicznego, wynosił 2-6 miesięcy. Wśród motywów poszukiwania zabiegu chirurgicznego najczęściej wymieniane przez pacjentów były: dyskomfort psychiczny w sytuacjach homospołecznych, dyskomfort wobec kobiet – prawie zawsze związany z jedną lub kilkoma dewaluującymi obserwacjami poczynionymi podczas intymności, chęć „olśnienia” kobiet, uzasadnione przekonanie, że wielkość narządów płciowych nie pasuje do ich ciała, pragnienie poprawy i tak już obfitego naturalnego obdarowania z powodów narcystycznych lub zawodowych, pragnienie lepszej korelacji lub proporcji między wymiarami w spoczynku i podczas erekcji oraz między długością i obwodem, a także pragnienie przesunięcia się z najniższych granic normalnego zakresu w kierunku mediany morfometrycznej. Najczęstsze obawy związane z operacją, które pokrywały się z oczekiwaniami pacjentów wobec zabiegu, to: (a) niezauważalność zabiegu (b) zachowanie jakości erekcji i wrażliwości miejscowej, (c) osiągnięcie średniej matematycznej deklarowanych wyników, w zakresie długości prącia i/lub jego obwodu oraz (d) uzyskanie wyników nienagannych pod względem estetycznym.

Znieczulenie

Wybór znieczulenia do kosmetycznej falloplastyki musi być zgodny z kryteriami adekwatności klinicznej, minimalnej inwazyjności i szybkiego wypisu. Wśród różnych możliwości wyboru znieczulenia istnieje szeroka dokumentacja naukowa15 potwierdzająca zdecydowaną przewagę kliniczną metod sedacji związanych z technikami znieczulenia miejscowego i miejscowo-regionalnego. Na podstawie takiego wsparcia naukowego wybraliśmy następujący protokół znieczulenia:

Sedacja

Premedykacja: Midazolam 0,04-0,05 mg/kg

Indukcja: Fentanyl 0,7-0,8 g/kg + Propofol 0,8-1,6 mg/kg

Podtrzymanie: Propofol 0,3-0,5 mg/kg/godzinę

Tylko w rzadkich przypadkach (n = 6) konieczne było zastosowanie dodatkowych ilości Propofolu (0,5-0,8 mg/kg) i (lub) Fentanylu (0,4-0,8 g/kg) w celu zagwarantowania odpowiedniej sedacji.

Znieczulenie miejscowe

Znieczulenie w okolicy łonowej i prącia było wykonywane przez chirurga za pomocą głębokiej infiltracji w strefie więzadła wieszadłowego prącia oraz w strefie skórno-podskórnej objętej agresją chirurgiczną:

Lidokaina 2%, 20 ml

Mepivacaine/carbocaine 2%, 10 ml (roztwór całkowity 30 ml)

10 ml ww. roztworu użyto w czystej postaci do infiltracji skórnej i głębokiej okołonerwowej, natomiast to samo rozcieńczono w 230 ml 0,9% chlorku sodu z 1 mg epinefryny (1/250.000) do infiltracji w okolicy podskórnej, gdzie będą pobierane adipocyty. W naszym doświadczeniu taka procedura okazała się w pełni idealna do leczenia chirurgicznego, pozbawiona powikłań i poważnych działań niepożądanych, powszechnie lubiana przez pacjentów i gwarantująca krótki, zabezpieczony czas wypisu (180 ± 30 minut).

Postępowanie chirurgiczne

Zbieranie i oczyszczanie tłuszczu

Przed operacją pacjenci byli fotografowani w pozycji stojącej. Operację rozpoczynano po dezynfekcji skóry, od pobrania tkanki tłuszczowej. Odbywało się to poprzez obustronne pobranie tłuszczu z ud, jeśli pacjent miał tendencję do chudnięcia, z okolicy okołopępkowej, jeśli pacjent miał normalną wagę lub nadwagę oraz z okolicy nadłonowej, jeśli istniała jakakolwiek miejscowa tkanka tłuszczowa. Ten ostatni obszar pobrania pozwalał, w pewnych przypadkach, na redukcję nadłonowej tłuszczowej pancerza (lipektomia nadłonowa), czyniąc punkt wprowadzenia prącia głębszym i wizualnie zwiększając długość zewnętrznej części prącia (patrz plik dodatkowy).

Następnie przeprowadzano infiltrację miejsca dawczego roztworem tumescencyjnym. Po kilkuminutowym oczekiwaniu, niezbędnym do utrwalenia efektu wazokonstrykcyjnego epinefryny, dokonywano eksplantacji tkanki tłuszczowej za pomocą cienkiej kaniuli (2 mm) i strzykawki Luer-lock o pojemności 10 cm3. Ilość eksplantowanego tłuszczu zmieniała się w zależności od objętości do wypełnienia, ale nigdy nie była mniejsza niż 80 ml. Objętość ta składała się z materiału naciekowego, który następnie usuwano najpierw przez dekantację, a później przez odwirowanie. Taki proces oczyszczania ma pierwszorzędne znaczenie, gdyż decyduje o procentowej integracji tłuszczu w penisie. W naszym ośrodku chirurgicznym najpierw przeprowadziliśmy dekantację poprzez sedymentację każdej strzykawki o pojemności 10 cm3 w taki sposób, aby poddać pobrany materiał wstępnemu procesowi oczyszczenia. Każdą strzykawkę ponownie napełniano tłuszczem i za każdym razem usuwano materiał naciekowy, powtarzając wielokrotnie proces dekantacji przez sedymentację. Po uzyskaniu pozornie stabilnej mieszaniny, strzykawki z surowo oczyszczonym tłuszczem poddawano wirowaniu przez dwie minuty przy 1000 obr/min. Skracając czas i liczbę obrotów, w stosunku do oryginalnej techniki Colemana, która zakłada wirowanie przez 3 minuty przy 3000 obrotów na minutę, zabezpieczono integralność kuleczek tłuszczowych, których integralność jest z kolei odpowiedzialna za dobrą integrację tłuszczu. W międzyczasie u pacjentów, u których wykonano falloplastykę wydłużającą, zastosowano laser diodowy 980 nm.

V-Y Plasty and Dissection of the Suspensory Ligament

Obszar nadłonowy nacięto techniką odwróconej litery V (V-Y Plasty), która jest bardziej preferowana niż technika Z lub inne techniki, ponieważ gwarantuje lepszy wynik estetyczny16 i jest szeroko stosowana w chirurgii plastycznej (ryc. 1). Następnie dokonano całkowitego przecięcia więzadła wieszadłowego prącia, zwracając uwagę na odpowiednie przecięcie również więzadeł bocznych. Tylko w ten sposób możliwe jest uzyskanie najlepszych możliwych do osiągnięcia wyników. Więzadło podwieszające prącia jest głęboką strukturą, która łączy ciała jamiste prącia z spojeniem łonowym; jego przecięcie pociąga za sobą przesunięcie do przodu wewnętrznej części prącia i w konsekwencji zwiększenie długości widocznej objętości prącia. W celu uniknięcia retrakcji blizny pooperacyjnej więzadła zastosowano odwrotne szwy okostnowo-powięziowe. Technika ta zapewniała, że najbardziej powierzchowne tkanki więzadłowe, które zostały przecięte, zostały odwrócone do nowo powstałego ubytku, a następnie zakotwiczone za pomocą szwów nylonowych 2-0 w najgłębszej części okostnej spojenia łonowego. Pierwszą głęboką warstwę szwu wykonano przy użyciu materiału o powolnej resorpcji 3-0, przeszywając więzadło w kierunku podłużnym. W efekcie więzadło zostało początkowo przecięte poziomo, a następnie zaszyte podłużnie, uzyskując w ten sposób przyrost długości w kierunku tylno-przednim, który wspierał przyrost uzyskany poprzez przecięcie więzadeł głębokich. Zastosowaliśmy technikę podobną do tej zastosowanej przez Brissona, 200117. Jego technika pozwoliła mu uzyskać prawidłowy przyrost długości zewnętrznej części prącia i jednocześnie uniknąć zjawiska retrakcji blizny, które w przeszłości niweczyło uzyskany przyrost po kilku tygodniach. Ponadto, ta szybka i prosta technika pozwoliła uniknąć stosowania materiałów obcych dla organizmu, takich jak różnego rodzaju przekładki. Następnie wykonano drugą warstwę szwów, zawsze podłużnie, używając resorbowalnych szwów 3-0. Na koniec dokonywano kosmetycznego zamknięcia cięcia skórnego przy użyciu resorbowalnych szwów śródskórnych 4-0 (plastyka V-Y).

Transfer tłuszczu

Po wykonaniu operacji wydłużenia prącia pobierano probówki zawierające oczyszczony materiał tłuszczowy. Zazwyczaj zawierały one trzy warstwy: najbardziej powierzchowna była oleista, środkowa zawierała oczyszczony tłuszcz, a dolna składała się z krwi i materiału naciekowego18. Warstwy dolna i górna zostały usunięte, a oczyszczony materiał został wszczepiony. Dwa mini nacięcia o długości około 4 mm wykonano w pobliżu spojenia łonowo-prąciowego, odpowiednio na godzinie 10 i 2. Oczyszczony materiał tłuszczowy zawarty w strzykawkach o pojemności 10 cm3 został zdekantowany za pomocą specjalnego łącznika do lepiej przystosowanych do tego zadania strzykawek o pojemności 2,5 cm3. Do implantacji użyto kaniuli z tępym końcem o średnicy 2 mm. Oczyszczony tłuszcz został następnie wszczepiony do przestrzeni podprzeponowej z zachowaniem tunelu za pomocą kaniuli i symetrycznego ułożenia implantu. Zaadresowana przestrzeń była stosunkowo awaskularna i w związku z tym rzadko obserwowano powstawanie zlokalizowanych krwiaków. W nielicznych przypadkach, w których zaobserwowano krwiaki, zastosowano bandażowanie. Zdarzenia niepożądane podsumowano w tabeli 4. Ilość implantu do wszczepienia różniła się znacznie w zależności od przestrzeni do wypełnienia, również biorąc pod uwagę, że 30% implantu ulegnie resorpcji w ciągu pierwszego/drugiego miesiąca. W związku z tym zdecydowano się na wstrzyknięcie umiarkowanie większej ilości implantu, aby uwzględnić jego przewidywaną częściową resorpcję. Po zakończeniu implantacji zamykano i zaszywano ranę chirurgiczną przy użyciu nici resorbowalnych, następnie wykonywano manewr ręcznego „ugniatania” prącia19 w celu ułatwienia równomiernego rozmieszczenia wszczepionego tłuszczu, a na koniec zakładano spoisty bandaż elastyczny o odpowiedniej grubości. Ważną funkcją bandaża jest zapobieganie powstawaniu surowiczych asymetrii spowodowanych postawą i/lub częstymi erekcjami w ciągu pierwszego miesiąca po operacji. W rzeczywistości, statystycznie potrzeba co najmniej 30 dni, aby implant się skonsolidował, a tłuszcz zintegrował i warto w tym okresie ograniczyć ruchy tłuszczu za pomocą bandaża elastycznego. Na zakończenie operacji zastosowano umiarkowanie uciskający opatrunek na okolicę nadłonową i miejscowo lód. Pacjent został wypisany tego samego wieczoru z zaleceniami dotyczącymi terapii medycznej w domu i odpowiednio poinformowany o okresie rekonwalescencji. W szczególności zalecono powstrzymanie się od intensywnej aktywności fizycznej przez 30 dni oraz od aktywności seksualnej i masturbacyjnej przez 60 dni. Czas trwania operacji rejestrowano od momentu sedacji do ostatecznego zszycia i wynosił on około 80 minut.

Analiza statystyczna

Dane dotyczące długości penisa w spoczynku, długości w stanie rozciągnięcia i obwodu analizowano przy użyciu jednoczynnikowej analizy wariancji (ANOVA) z testem post-hoc Dunneta dla porównania każdego punktu czasowego z punktem wyjściowym. Dane IIEF-5 analizowano za pomocą niesparowanego testu t-Studenta z dwoma próbkami. Wszystkie dane przedstawiono jako średnie ± błąd standardowy średniej (SEM). Wartość p < 0,05 uznano za istotną.