WPROWADZENIE
Podstawowe i kliniczne badania przeprowadzone w ostatnich latach wykazały bezpośrednią, dwukierunkową zależność między przewlekłą chorobą nerek a chorobami układu sercowo-naczyniowego.1,2 W codziennej praktyce klinicznej do oceny funkcji nerek powszechnie stosuje się stężenie kreatyniny w surowicy oraz współczynnik filtracji kłębuszkowej szacowany za pomocą wzoru Cockcrofta-Gaulta3 lub równania Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)4. Jednak na stężenie kreatyniny w osoczu może wpływać wiele czynników, takich jak wiek pacjenta, płeć, masa mięśniowa, aktywność fizyczna, dieta i przyjmowane leki.5
Cystatyna C jest białkiem hamującym proteazy cysteinowe, które jest syntetyzowane w stałym tempie przez wszystkie komórki jądrzaste. Ze względu na małą masę cząsteczkową i wysoki punkt izoelektryczny, może być eliminowana prawie wyłącznie przez filtrację kłębuszkową. Na stężenie cystatyny C nie mają wpływu wiek, płeć ani spożycie białka, jest ona natomiast wrażliwa na niewielkie zmiany w przesączaniu kłębuszkowym. Ze względu na te cechy osoczowe stężenie cystatyny C jest uważane za jeden z najlepszych markerów stanu filtracji kłębuszkowej.6-9 Ostatnio w kilku badaniach odnotowano związek między podwyższonymi wartościami cystatyny C a rozwojem powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z chorobą wieńcową. Obecnie nie wiadomo, czy związek ten wynika z faktu, że cystatyna C jest lepszym markerem funkcji nerek niż kreatynina w surowicy, czy też istnieją czynniki poza filtracją kłębuszkową, które wpływają na stężenie tego białka i dodatkowo wiążą się z ryzykiem sercowo-naczyniowym.10
Celem niniejszej pracy była ocena wartości prognostycznej stężenia cystatyny C w osoczu u pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrego zespołu wieńcowego (OZW) wysokiego ryzyka oraz zbadanie zależności między cystatyną C a innymi markerami funkcji nerek i stanu zapalnego.
METODY
Jest to prospektywne, obserwacyjne badanie przeprowadzone między majem 2006 a lipcem 2007 roku. Do badania włączono 203 pacjentów w wieku powyżej 18 lat, kolejno hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii kardiologicznej (OIT) w naszym ośrodku z rozpoznaniem ACS wysokiego ryzyka.
Kryteria diagnostyczne ACS wysokiego ryzyka obejmowały co najmniej 2 z następujących czynników: ból o cechach niedokrwienia, zmiany elektrokardiograficzne zgodne z niedokrwieniem i/lub podwyższone markery martwicy mięśnia sercowego. Leczenie i badania dodatkowe wykonywane w trakcie pobytu chorego w szpitalu opierały się na decyzjach klinicznych lekarza prowadzącego. U większości pacjentów stosowano strategię inwazyjną, polegającą na pilnej koronarografii (w przypadku zawału serca z uniesieniem odcinka ST lub blokiem lewej odnogi pęczka Hisa) lub wczesnej planowej koronarografii w ciągu pierwszych 24 do 72 godzin po przyjęciu do szpitala.
Charakterystyka kliniczna
Z dokumentacji klinicznej pacjentów zarejestrowano następujące dane: informacje demograficzne, obecność klasycznych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (cukrzyca, nadciśnienie tętnicze systemowe, dyslipidemia i palenie tytoniu) oraz historię znanej choroby naczyniowej (choroba niedokrwienna serca, choroba naczyniowo-mózgowa, choroba tętnic obwodowych i wcześniejsze leczenie rewaskularyzacyjne mięśnia sercowego). Pozostałe analizowane zmienne kliniczne obejmowały typ ACS, klasę Killipa w momencie hospitalizacji, wartości ciśnienia skurczowego i rozkurczowego, ciśnienie tętna (szacowane jako różnica między skurczowym i rozkurczowym ciśnieniem tętniczym) oraz częstość akcji serca.
Wszystkich pacjentów poddano badaniu echokardiograficznemu, w którym frakcję wyrzutową lewej komory oceniano metodą Simpsona z dostępu czterojamowego; u pacjentów z rytmem zatokowym obliczano średnią z 3 oznaczeń, a u pacjentów z migotaniem przedsionków – średnią z 5 oznaczeń.
U 95% pacjentów wykonano koronarografię, a nasilenie zmian w naczyniach wieńcowych oceniano za pomocą punktacji opartej na liczbie zmienionych nasierdziowych tętnic wieńcowych.
Dane analityczne
Podstawowe wartości hemoglobiny, hematokrytu, leukocytów, glukozy i kreatyniny zostały zarejestrowane w pierwszych analizach laboratoryjnych wykonanych w naszym ośrodku w czasie hospitalizacji. Stężenia cholesterolu całkowitego, cholesterolu lipoprotein o dużej gęstości (HDL-C), cholesterolu lipoprotein o małej gęstości (LDL-C), glukozy, białka C-reaktywnego o wysokiej czułości i cystatyny C zostały zarejestrowane w ciągu pierwszych 24 godzin, wraz ze szczytowym poziomem troponiny I (TpI).
Cystatyna C została zmierzona za pomocą automatycznego homogennego testu immunologicznego przy użyciu nefelometru BN ProSpec firmy Dade-Behring. Odczynnik do analizy składał się z cząstek polistyrenowych pokrytych przeciwciałami przeciwko białku, które aglutynują po zmieszaniu z próbkami zawierającymi cystatynę C i rozpraszają światło o intensywności proporcjonalnej do stężenia analitu.
Przedział referencyjny dla stężenia cystatyny C w surowicy u dorosłych przy zastosowaniu metody nefelometrycznej wynosi 0,51 do 0,95 mg/l. Stężenia białka C-reaktywnego o wysokiej czułości oznaczano również metodą immunologiczną. Współczynnik filtracji kłębuszkowej oceniano za pomocą równania MDRD.
Powikłania sercowo-naczyniowe analizowane
Powikłania sercowo-naczyniowe analizowane obejmowały śmiertelność wewnątrzszpitalną, śmiertelność z wszystkich przyczyn podczas obserwacji, rozwój nowego zawału mięśnia sercowego, zdefiniowanego jako ból w klatce piersiowej lub równoważny ból dławicowy ze zmianami w EKG, lub podwyższone markery martwicy nowotworów w ciągu pierwszych 24 godzin po hospitalizacji (pacjenci z podwyższonymi markerami po interwencyjnych procedurach wieńcowych zostali wykluczeni) i rozwój niewydolności serca podczas hospitalizacji lub obserwacji.
Kliniczna obserwacja
Średnia obserwacja wynosiła 186 (SD, 110; mediana, 156) dni, w tym czasie wszystkie zdarzenia kliniczne pacjentów zostały zarejestrowane. Obserwację prowadzono poprzez kontakt telefoniczny, w poradniach i poprzez przegląd szpitalnej dokumentacji medycznej pacjentów.
Analiza statystyczna
Wszystkie informacje były prospektywnie rejestrowane w bazie danych utworzonej przy użyciu Microsoft Office Access 2003 SP2. Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu programu SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), wersja 12.0. Zmienne kategoryczne lub dychotomiczne zostały wyrażone jako wartości bezwzględne i procentowe i zostały porównane testem Pearsona χ2. Zmienne ciągłe o rozkładzie normalnym opisano jako średnią (SD), a do porównań między grupami zastosowano test t-Studenta. Zmienne, które nie miały rozkładu gaussowskiego, porównywano za pomocą testu U Manna-Whitneya.
Współczynnik korelacji Spearmana wykorzystano do oceny korelacji stężenia cystatyny C z białkiem C-reaktywnym o wysokiej czułości i wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej. W celu oceny niezależnej roli czynników klinicznych i laboratoryjnych w odniesieniu do stężenia cystatyny C w przewidywaniu rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych w trakcie hospitalizacji, z uwzględnieniem istotnych zmiennych w analizie jednoczynnikowej, zastosowano analizę regresji logistycznej. Przedstawiono skorygowane ilorazy szans i 95% przedziały ufności (CI). Skonstruowano krzywe przeżycia Kaplana-Meiera w czasie obserwacji i porównano je za pomocą testu longrank.
Aby przeprowadzić analizę opisową badanej populacji, niektóre zmienne ilościowe zostały podzielone na przedziały: współczynnik filtracji kłębuszkowej (>90, 90-60, 55% i 0,95 i
Wartość P mniejsza niż .05 została uznana za statystycznie istotną.
WYNIKI
Od maja 2006 r. do lipca 2007 r. do badania włączono 203 pacjentów hospitalizowanych z rozpoznaniem ACS wysokiego ryzyka. Średnia wieku wynosiła 66,6 (13,16) lat. Wśród ogółu badanych 62,1% pacjentów (n=126) prezentowało ACS bez uniesienia odcinka ST, a 37,9% (n=77) ACS z uniesieniem odcinka ST. Charakterystykę wyjściową badanej populacji przedstawiono w tabeli 1.
Mediana stężenia cystatyny C wynosiła 1,01 (zakres, 0,83-1,35) mg/L, kreatynina w osoczu przy pierwszej wykonanej analizie wynosiła 1 (0.9-1,3) mg/L, współczynnik filtracji kłębuszkowej wynosił 72,4 (49,12-93,73) mL/min/1,73 m2, a białko C-reaktywne o wysokiej czułości wynosiło 1,37 (0,46-5,02) mg/L. Filtracja kłębuszkowa w momencie hospitalizacji wynosiła 2 u 32,5% pacjentów, a stężenie cystatyny C w surowicy wynosiło >0,95 mg/L u 113 (55,7%) pacjentów.
Pacjenci z wyższymi wartościami cystatyny C prezentowali gorszy profil kliniczny, byli starsi, mieli wysoką częstość występowania nadciśnienia tętniczego, gorszą klasę Killipa w momencie hospitalizacji, bardziej zaawansowaną chorobę wieńcową w koronarografii oraz wyższe wartości kreatyniny i białka C-reaktywnego w osoczu (Tabela 2).
Nie stwierdzono istotnych różnic pomiędzy 2 grupami cystatyny C w zakresie wykonanej interwencji wieńcowej; w końcowym wyniku angiograficznym uzyskano podobny odsetek powodzeń i brak istotnych powikłań (3,27% dla pacjentów z cystatyną C ≤0,95 i 4,09% w drugiej grupie). Analiza leczenia farmakologicznego wykazała istotnie częstsze stosowanie beta-blokerów i aspiryny w grupie z cystatyną C ≤0,95 (tab. 2).
Wartości cystatyny C w surowicy wykazywały wyższą korelację z szacowanym wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej (r=-0,655; P=,001) (ryc. 1) niż z mikroalbuminurią (r=0,302, P=,01) oraz niższą korelację z białkiem C-reaktywnym (r=0,29; P=,01).
Rycina 1. Korelacja pomiędzy wartościami cystatyny C a wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej szacowanym za pomocą wzoru MDRD (GFR-MDRD).
W grupie chorych z wartościami cystatyny C >0,95, 6,5% prezentowało prawidłowe wskaźniki filtracji kłębuszkowej, a 46%, wskaźniki filtracji kłębuszkowej pomiędzy 60 a 90 mL/min/1,73 m2. Ponadto 10% pacjentów, u których stwierdzono dysfunkcję nerek ze współczynnikiem filtracji 2, miało wartości cystatyny C
Rycina 2. A, krzywe ROC cystatyny C i kreatyniny w odniesieniu do rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych (niewydolność serca, zawał, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych). B, krzywa ROC wskaźnika filtracji kłębuszkowej szacowanego za pomocą MDRD w odniesieniu do rozwoju powikłań sercowo-naczyniowych (niewydolność serca, zawał, zgon z przyczyn sercowo-naczyniowych).
Pobyt w szpitalu trwał medianę 9 (6-19) dni. Od momentu przyjęcia do momentu zakończenia obserwacji u 56 (27,58%) pacjentów z całej próby rozwinęła się niewydolność serca, z czego większość w grupie z podwyższonymi wartościami cystatyny C (45 pacjentów). Śmiertelność wewnątrzszpitalna była istotnie wyższa w grupie z podwyższonymi wartościami cystatyny C (17,6% vs 3,3%; P=,001), a różnice te utrzymywały się podczas obserwacji (Rycina 3, Tabela 4).
Rycina 3. Związek między cystatyną C 0,95 mg/L a rozwojem wewnątrzszpitalnych zdarzeń sercowo-naczyniowych.
W analizie jednoczynnikowej nie zaobserwowano związku między powikłaniami sercowo-naczyniowymi a typem ACS, hiperlipidemią lub szczytowym stężeniem TpI, ale stwierdzono związek z pozostałymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego: liczbą dotkniętych naczyń, frakcją wyrzutową, markerami czynności nerek, cystatyną C i białkiem C-reaktywnym o wysokiej czułości. Analizując wyniki uzyskane od pacjentów ze współczynnikiem filtracji kłębuszkowej >60 mL/min/1,73 m2 stwierdzono, że pacjenci z cystatyną C >0.95 mg/L prezentowali istotnie wyższy wskaźnik powikłań sercowo-naczyniowych niż pacjenci z filtracją kłębuszkową >60 i cystatyną C 60 i cystatyną C
Oszacowane przeżycie wolne od zdarzeń (tj. bez niewydolności serca, zawału mięśnia sercowego lub zgonu) po średniej obserwacji wynoszącej 186 dni było istotnie wyższe w grupie pacjentów z wartościami cystatyny ≤0.95 mg/L: 75% w porównaniu z 44% (P=,02) (ryc. 4).
Rycina 4. Krzywe Kaplana-Meiera do szacowania prawdopodobieństwa przeżycia wolnego od głównych zdarzeń sercowo-naczyniowych, w zależności od wartości cystatyny C.
W analizie wieloczynnikowej zidentyfikowano wiek, frakcję wyrzutową i stężenie cystatyny C jako niezależne czynniki predykcyjne powikłań sercowo-naczyniowych podczas hospitalizacji (Tabela 6).
DYSKUSJA
Wyniki obecnego badania wskazują, że podwyższone wartości cystatyny C przewidują rozwój wewnątrzszpitalnej niewydolności serca, zawału serca i zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych u pacjentów z ACS wysokiego ryzyka, niezależnie od innych klasycznych czynników ryzyka. Ponadto, wartość cystatyny C w osoczu może mieć większą zdolność do stratyfikacji pacjentów z wysokim ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych podczas hospitalizacji niż inne metody oceny funkcji nerek. Stwierdziliśmy, że podwyższone stężenie cystatyny C wiąże się z gorszym rokowaniem sercowo-naczyniowym nawet w grupie pacjentów z prawidłową filtracją kłębuszkową. Według naszej wiedzy jest to pierwsze doniesienie na temat tego związku, co naszym zdaniem może mieć wpływ na stratyfikację ryzyka w tej populacji pacjentów.
W ostatnich latach w kilku artykułach opisano ścisły związek między dysfunkcją nerek a powikłaniami sercowo-naczyniowymi podczas obserwacji pacjentów z ostrą i przewlekłą chorobą niedokrwienną serca, a także innymi klinicznymi prezentacjami choroby sercowo-naczyniowej, w szczególności niewydolnością serca.1,10-12 Zmniejszenie filtracji kłębuszkowej poniżej 60 mL / min jest związane ze znacznym wzrostem ryzyka zgonu, zawału mięśnia sercowego i udaru mózgu, zarówno u pacjentów z wcześniejszą chorobą sercowo-naczyniową, jak i bez niej.13. W szczególności zależność tę opisano u pacjentów z ACS z uniesieniem odcinka ST i bez uniesienia.10,13-15 W badaniu VALIANT16 (pacjenci z dysfunkcją komór i niewydolnością serca po zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST) pogorszenie czynności nerek (oceniane za pomocą wskaźnika filtracji kłębuszkowej) wiązało się ze wzrostem śmiertelności i powikłań sercowo-naczyniowych podczas obserwacji. Podobne wyniki uzyskano w populacjach pacjentów objętych badaniami SAVE (postinfarction ventricular dysfunction), HOPE (pacjenci z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, w większości z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca) i PEACE (pacjenci z przewlekłą chorobą niedokrwienną serca). W badaniach tych zależność między dysfunkcją nerek a rokowaniem obserwowano zarówno w odniesieniu do zmniejszonych wskaźników filtracji kłębuszkowej, jak i do wydalania albumin z moczem.16-19
Jak wspomniano powyżej, opisano bezpośrednią dwukierunkową zależność między dysfunkcją nerek a chorobami układu sercowo-naczyniowego. Przewlekła niewydolność nerek sprzyja rozwojowi nadciśnienia tętniczego i dyslipidemii, a także sprzyja aktywacji układu renina-angiotensynodosteron. Czynniki te, wraz ze wzrostem stężenia mediatorów zapalnych, wydają się przyczyniać do zwiększonej produkcji wolnych rodników, które biorą udział w procesie miażdżycowym i uszkodzeniu układu sercowo-naczyniowego. Ponadto zmiany w metabolizmie minerałów (zwiększenie stężenia promotorów i zmniejszenie stężenia inhibitorów zwapnienia) sprzyjają odkładaniu się złogów wapnia w naczyniach wieńcowych.20,21 Wreszcie, u pacjentów z dysfunkcją nerek opisano mniej intensywne stosowanie interwencji terapeutycznych o uznanej korzyści klinicznej i prognostycznej. W szczególności, u osób z ACS, mniej agresywne leczenie i dłuższe opóźnienia w wykonywaniu interwencyjnych zabiegów wieńcowych, a także rzadsze stosowanie inhibitorów IIb/IIIa, blokerów osi renina-angiotensyna-aldosteron, beta-blokerów, statyn i leków przeciwpłytkowych może przyczyniać się do gorszego rokowania opisywanego w tej populacji pacjentów.22
W codziennej praktyce klinicznej ocena czynności nerek opiera się zwykle na oznaczaniu stężenia kreatyniny w surowicy i szacowaniu wskaźnika filtracji kłębuszkowej za pomocą wzorów Cockcrofta-Gaulta lub MDRD. Obie te metody mają szereg ograniczeń, z których wiele wynika z czynników wpływających na produkcję kreatyniny, takich jak wiek, płeć żeńska, cechy rasowe, dieta i przebieg chorób przewlekłych.
Równania te zostały ostatnio ocenione u pacjentów z niewydolnością serca i porównane z NT-proBNP, markerem prognostycznym. Stwierdzono, że informacje prognostyczne dostarczane przez NT-proBNP są lepsze niż informacje dotyczące funkcji nerek ocenianej za pomocą wzoru MDRD.23
Cystatyna C posiada cechy molekularne i metaboliczne, które sprawiają, że stężenie tego białka w osoczu jest dobrym markerem biologicznym do oceny funkcji nerek; niewielkie zmiany czynnościowe są wykrywane z większą czułością niż konwencjonalne parametry stosowane w tym celu.24 Może to uzasadniać fakt, że w grupie chorych, u których stężenie cystatyny C w surowicy przekraczało górną granicę normy, 15% prezentowało prawidłowy wskaźnik filtracji kłębuszkowej; oznaczanie statyny C może być przydatne do identyfikacji chorych z przedklinicznym stanem choroby nerek.6
Wyniki uzyskane w obecnym badaniu są w pewnym stopniu zgodne z doniesieniami wskazującymi, że cystatyna C jest niezależnym predyktorem powikłań sercowo-naczyniowych u pacjentów z chorobą wieńcową.25-27 Ponadto nasze dane mogą rozszerzyć tę koncepcję o pacjentów z prawidłowym wskaźnikiem filtracji kłębuszkowej. Jernberg i wsp.26 analizowali związek między wartościami cystatyny C w osoczu a rokowaniem w grupie pacjentów hospitalizowanych z powodu ACS bez uniesienia odcinka ST i odnotowali znaczący związek między wartościami cystatyny C a śmiertelnością. Opisano również, że podwyższone stężenie cystatyny C wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zgonu, powikłań sercowo-naczyniowych i częstością występowania niewydolności serca u pacjentów ambulatoryjnych z przewlekłą chorobą wieńcową.24 U osób starszych bez jawnej choroby nerek cystatyna C jest markerem ryzyka zgonu, choroby sercowo-naczyniowej i przewlekłej choroby nerek.6 W bieżącym badaniu stwierdziliśmy, że pacjenci z podwyższonym stężeniem cystatyny C mieli gorszy profil ryzyka; jednak stosunkowo niski poziom białka C-reaktywnego był zaskakujący. Uważamy, że można to wyjaśnić kinetyką tego białka, które ma specyficzne, scharakteryzowane spektrum, w którym jego wartość zależy od momentu pobrania próbki (szczyt występuje po 49 godzinach od wystąpienia objawów, a bardziej opóźniony szczyt obserwuje się w ostrym zawale mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST); w naszym badaniu próbki były pobierane w ciągu pierwszych 24 godzin po hospitalizacji.28 Powikłania sercowo-naczyniowe dotyczące pacjentów w naszym badaniu różnią się od tych opublikowanych w ostatnich rejestrach,29 i może to wynikać z faktu, że do badania włączono pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem i z większą częstością występowania powikłań. W niedawno opublikowanym rejestrze MASCARA tylko 50% włączonych pacjentów było początkowo przyjętych na oddział intensywnej terapii lub oddział intensywnej terapii kardiologicznej, podczas gdy wszyscy nasi pacjenci pochodzili z oddziału intensywnej terapii kardiologicznej, co niewątpliwie implikuje pewną tendencyjność wyboru. Niemniej jednak grupa pacjentów z podwyższonym poziomem cystatyny C stanowiła populację o znacząco wyższym profilu ryzyka i liczbie powikłań sercowo-naczyniowych niż pozostali pacjenci. Obecne badanie przyczynia się do ustalenia większej precyzji tych powiązań, dostarczając pierwszego doniesienia, że podwyższone stężenie cystatyny C w pierwszych godzinach hospitalizacji z powodu ACS wysokiego ryzyka jest niezależnym predyktorem wewnątrzszpitalnych powikłań sercowo-naczyniowych. Co więcej, związek między cystatyną C a ryzykiem powikłań sercowo-naczyniowych jest wyższy niż w przypadku innych powszechnie stosowanych parametrów oceniających funkcję nerek i utrzymuje się nawet w grupie pacjentów z prawidłową filtracją kłębuszkową. Obecnie nie wiadomo dokładnie, czy zdolność przewidywania większego ryzyka powikłań wynika z faktu, że cystatyna C jest lepszym markerem funkcji nerek niż inne powszechnie stosowane parametry (kreatynina w surowicy i wskaźnik filtracji kłębuszkowej), czy też istnieją inne czynniki poza filtracją kłębuszkową, które wpływają na stężenie cystatyny C i mogą być bezpośrednio związane z ryzykiem sercowo-naczyniowym. W tym kierunku opisano dodatnią korelację wartości osoczowego białka C-reaktywnego i fibrynogenu z podwyższonymi stężeniami cystatyny C i obecnością choroby sercowo-naczyniowej.30 W badaniu PRIME (Prospective Epidemiological Study of Myocardial Infarction) u pacjentów bez choroby wieńcowej badano związek między cystatyną C a rozwojem ostrego zawału serca, zgonem sercowym i dławicą piersiową. Po skorygowaniu o typowe czynniki ryzyka sercowo-naczyniowego, stężenie cystatyny C w osoczu było istotnie związane z rozwojem pierwszego powikłania wieńcowego pochodzenia niedokrwiennego. Zdaniem autorów, zmniejszony współczynnik filtracji kłębuszkowej nie uzasadniałby wyższych wartości cystatyny C prezentowanych przez chorych w porównaniu z grupą kontrolną i zaproponowali oni, że u podstaw związku między cystatyną C a ryzykiem chorób układu sercowo-naczyniowego może leżeć stan zapalny.31,32 Zgodnie z tymi danymi, nasze wyniki wykazały dodatnią korelację między cystatyną C a białkiem C-reaktywnym o wysokiej czułości (r=0,2), które jest również niezależnym predyktorem powikłań sercowo-naczyniowych, i dostarczają dalszych dowodów uzasadniających obecność bezpośrednich związków między chorobą nerek, stanem zapalnym i chorobą sercowo-naczyniową.
Wśród głównych ograniczeń przedstawionego badania należy zwrócić uwagę na fakt, że wyniki odnoszą się jedynie do pacjentów z OZW wysokiego ryzyka hospitalizowanych na kardiologicznym oddziale intensywnej terapii, z których większość była agresywnie leczona wczesną koronarografią. Z drugiej strony, charakterystyka ta zasługuje na podkreślenie, ponieważ niewiele jest informacji na temat tej specyficznej populacji, w której cystatyna C była mierzona przy przyjęciu do szpitala. W prawie wszystkich opublikowanych badaniach nie podano punktu czasowego oznaczeń, a na stężenie cystatyny C w osoczu, przynajmniej u pacjentów z ACS, może wpływać czas, jaki upłynął od zdarzenia, oraz przeprowadzone interwencje diagnostyczne i terapeutyczne. Ograniczenie wynikające z krótkiego okresu obserwacji nie pozwala na rozszerzenie naszych obserwacji na okres średnio- i długoterminowy. Niemniej jednak wyniki badań pozwalają na lepszą stratyfikację ryzyka u pacjentów hospitalizowanych z powodu ACS wysokiego ryzyka, co będzie przydatne zarówno w podejmowaniu decyzji terapeutycznych, jak i w ustalaniu rozpoznania.
WNIOSKI
Oznaczanie stężenia cystatyny C w czasie hospitalizacji u pacjentów z ACS wysokiego ryzyka może być dobrym narzędziem klinicznym do stratyfikacji ryzyka sercowo-naczyniowego. Oznaczenie tego białka uzupełniłoby informacje dostarczane przez inne metody oceny funkcji nerek i oprócz implikacji diagnostycznych mogłoby być przydatne w identyfikacji grupy najwyższego ryzyka. Być może konieczne będzie zwrócenie szczególnej uwagi na przestrzeganie w tej populacji zaleceń zawartych w wytycznych praktyki klinicznej. Ponadto cystatyna C może wnieść istotne informacje do stratyfikacji pacjentów z ACS wysokiego ryzyka i zachowaną funkcją nerek. W celu bardziej precyzyjnego określenia roli cystatyny C w ACS mogą być potrzebne dodatkowe badania z dłuższą obserwacją.
ABBREVIATIONS
ACS: ostry zespół wieńcowy
MDRD: Modification of Diet in Renal Disease
TpI: troponina I
.