Dowody na skuteczność robotów
„Ogólnie rzecz biorąc, chirurgia laparoskopowa wspomagana robotami jest bezpieczna i wykonalna”, mówi Christopher Schabowsky, kierownik programu w ECRI Institute, amerykańskiej organizacji non-profit, która ocenia nowe technologie opieki zdrowotnej. „Ogólnie rzecz biorąc, jeśli chirurg i zespół chirurgiczny są odpowiednio przeszkoleni, jest ona równie bezpieczna jak chirurgia otwarta i laparoskopowa.”
Ale korzyści płynące z chirurgii robotowej są „specyficzne dla danej procedury”, mówi Schabowsky. W przypadku wielu operacji, zwłaszcza tych, które tradycyjnie wykonywane są w sposób minimalnie inwazyjny, wydaje się, że są one równe. W przypadku niektórych – głównie tych, które są trudne lub niemożliwe do wykonania w sposób minimalnie inwazyjny bez robota – chirurgia robotyczna powoduje mniejszą utratę krwi, krótszy pobyt w szpitalu i szybszy czas powrotu do zdrowia.
Przykładem jest radykalna prostatektomia, która jest trudna do wykonania w sposób minimalnie inwazyjny bez robota. Zanim szpital w Ottawie otrzymał swojego robota da Vinci, większość zabiegów wykonywał w sposób otwarty. „Tylko około 5% radykalnych prostatektomii było wykonywanych laparoskopowo, zanim otrzymaliśmy robota, a teraz jest to 95%” – mówi Breau.
Radialna prostatektomia jest jedną z najpopularniejszych procedur wykonywanych przy użyciu robota – w Stanach Zjednoczonych około 80% do 85% radykalnych prostatektomii jest wykonywanych przy użyciu robota. Dlatego też pierwsze randomizowane, kontrolowane badanie dotyczące tej procedury, opublikowane niedawno w czasopiśmie Lancet, wywołało pewne dyskusje. Badanie będzie obserwować pacjentów przez dwa lata po zabiegu, a w tej publikacji przedstawiono jedynie wyniki do 12 tygodni po operacji. Nie stwierdzono jednak różnic w jakości życia, w tym funkcji moczowych i seksualnych, pomiędzy osobami, które miały otwartą i minimalnie inwazyjną operację robotową. Stwierdzono natomiast, że osoby poddane operacji robotowej straciły trzykrotnie mniej krwi, choć żaden z pacjentów w obu grupach nie wymagał transfuzji. Mieli oni również krótszy pobyt w szpitalu, od 3,27 dnia do 1,55.
A 2014 przegląd z HQO spojrzał na wyniki dla pacjentów Ontario. Stwierdzono, że osoby, które miały prostatektomię radykalną wspomaganą robotem, znacznie rzadziej wymagały transfuzji krwi (mniej niż 1% w porównaniu z 11%) i miały krótsze pobyty w szpitalu.
Dwa przeglądy systematyczne opublikowane w 2012 roku przyjrzały się wynikom bardziej długoterminowych badań i wykazały, że u pacjentów, którzy przeszli operację wspomaganą robotem, po roku znacznie rzadziej występowały dysfunkcje seksualne i nietrzymanie moczu.
Krótsze pobyty w szpitalu i mniejsza utrata krwi to wystarczające korzyści dla Breau, który twierdzi, że „w jakiś sposób koszty są nadmiernie analizowane w przypadku sprzętu, w porównaniu z lekami… Gdyby to był lek, nie byłoby wątpliwości. Ponieważ jest to instrument, pytań jest znacznie więcej.”
W rzeczywistości, w przeglądzie z 2012 roku przeprowadzonym przez brytyjski Narodowy Instytut Badań nad Zdrowiem porównano laparoskopową operację usunięcia prostaty z operacją wspomaganą przez roboty. Okazało się, że w przypadku chirurgii robotowej nastąpiła znaczna poprawa, zwłaszcza jeśli chodzi o usunięcie całego raka. (Stwierdzono, że w 18% zrobotyzowanych prostatektomii nie udało się usunąć całego raka, podczas gdy w 24% zabiegów laparoskopowych tak się stało). Przyjrzano się również kosztom i stwierdzono, że stosunek kosztów do korzyści wynikających z zastosowania chirurgii wspomaganej przez robota mieści się w zakresie technologii normalnie finansowanych przez NHS (poniżej 30 000 £ na rok życia skorygowany o jakość). W przeglądzie podkreślono, że aby być opłacalnym, roboty muszą być używane często – około 150 do 200 procedur rocznie lub więcej.
W Stanach Zjednoczonych istnieje tendencja do częstszego stosowania robotów w chirurgii ogólnej. Ale to zastosowanie nie jest jeszcze uzasadnione badaniami, mówi Schabowsky. „ECRI zwraca szczególną uwagę na dowody dotyczące naprawy przepukliny, chirurgii jelita grubego i usuwania pęcherzyka żółciowego” – mówi. „W tej chwili operacja usunięcia pęcherzyka żółciowego jest najbardziej kontrowersyjna, ponieważ, o ile nie natkniemy się na nieprawidłową anatomię, jest to bardzo prosta operacja i można ją wykonać tradycyjnie bardzo szybko i łatwo. Pojawia się więc pytanie, dlaczego miałbyś wprowadzać robota – tak naprawdę tylko zwiększyłbyś czas operacji i koszty.”
Kanadyjska Agencja ds. Leków i Technologii w Ochronie Zdrowia przyjrzała się kosztom operacji z użyciem robota w przeglądzie badań obserwacyjnych z 2012 roku (nie były dostępne randomizowane badania kliniczne). Stwierdzono, że prostatektomia była najdroższą operacją wspomaganą robotem. Kardiochirurgia była ogólnie najtańsza – w rzeczywistości zwiększone koszty chirurgiczne związane z użyciem robota zostały zrekompensowane przez krótszy pobyt w szpitalu i mniej czasu spędzonego przez pacjentów na intensywnej terapii. Oszacowano również, że w 75% przypadków chirurgia robotowa była droższa niż chirurgia otwarta i chirurgia małoinwazyjna, nawet po uwzględnieniu niższych kosztów hospitalizacji.
Oprócz kosztów zakupu i utrzymania, szpitale wydają około 3 500 dolarów na jeden przypadek na procedury wspomagane robotami. „W przypadku raka prostaty tracimy około 3 000 do 4 000 USD na każdy przypadek” – mówi Alan Forster, wiceprezes ds. jakości, wydajności i zdrowia populacji w szpitalu w Ottawie. „Jesteśmy w sytuacji jako dostawca, gdzie mamy, nazwijmy to, niejednoznaczne dowody, i utknęliśmy decydując, czy powinniśmy to zapewnić, czy nie”.
Wyzwanie, mówi Clifford, to równoważenie wspierania innowacji z wymaganiem dowodów. Jednym ze sposobów, aby to zrobić, byłoby dla szpitali akademickich używających tych robotów, aby śledzić ich wyniki i przyczynić się do badań wokół tego – coś, czego generalnie nie zrobili.
Forster zgadza się. „Twierdziłbym, że powinniśmy współpracować z Ministerstwem Zdrowia w tej sprawie i wyrzeźbić małe kwoty pieniędzy, aby przeprowadzić randomizowane próby. Jeśli zrobilibyśmy je w całej prowincji i mielibyśmy standardowe wyniki , w ciągu dwóch lub trzech lat, mielibyśmy odpowiedź.”
Jak roboty nadal stają się lepsze, a dowody nadal się gromadzą, odpowiedzi na te pytania będą, miejmy nadzieję, bardziej jasne. „Podobnie jak każda technologia opieki zdrowotnej, chirurgia robotyczna będzie nadal się poprawiać, ponieważ urządzenia stają się mniejsze i bardziej zwinne” – mówi Schabowsky. „Historia będzie nadal ewoluować”.