Deciphering Autoimmune Pancreatitis, a Great Mimicker: Case Report and Review of the Literature

Abstract

Background. Autoimmunologiczne zapalenie trzustki (AIP) jest nietypową przewlekłą zapalną chorobą trzustki, która wydaje się być związana z mechanizmami autoimmunologicznymi. W ostatnich latach AIP stało się nową jednostką kliniczną, charakteryzującą się różnorodną prezentacją trzustkowo-żółciową i ogólnoustrojową. Jej unikalna patologia, nakładanie się cech klinicznych i radiologicznych oraz brak markerów serologicznych sprzyjają wyjątkowej pozycji tej choroby. Przedstawiamy przypadek rozlanego autoimmunologicznego zapalenia trzustki typu 1 z żółtaczką obturacyjną, u którego zastosowano sfinkterotomię żółciową, założenie stentu i kortykosteroidy. 50-letnia kobieta rasy kaukaskiej zgłosiła się do naszego szpitala z bólem w nadbrzuszu, nudnościami, wymiotami i żółtaczką. Badanie MRCP wykazało podwyższone wyniki testów czynnościowych wątroby (LFT) sugerujące żółtaczkę obturacyjną, MRCP wykazało rozlane, powiększone, nieprawidłowo wyglądające trzustki z utratą prawidłowych zrazików, a poziom przeciwciał IgG4 wynosił 765 mg/dl. Badanie EUS ujawniło rozlany, hipoechogeniczny i zaokrąglony miąższ trzustki z dystalnym zwężeniem przewodu żółciowego wspólnego (CBD) oraz poszerzonym proksymalnym CBD i przewodem wątrobowym wspólnym (CHD). ERCP wykazała ciasne, środkowe i dystalne zwężenie CBD, które wymagało poszerzenia, sfinkterotomii i założenia stentu, co doprowadziło do znacznej poprawy w zakresie objawów i stężenia bilirubiny. Na podstawie wyników badań klinicznych, radiologicznych i immunologicznych postawiono ostateczne rozpoznanie AIP. Pacjentka zaczęła otrzymywać prednizon w dawce 40 mg/dobę, a odpowiedź kliniczna nastąpiła w ciągu 4 tygodni.

1. Wprowadzenie

W 1961 roku Sarles i wsp. po raz pierwszy opisali serię przypadków nietypowego zapalenia trzustki związanego z żółtaczką obturacyjną i hiper-g globulinemią. Jednak dopiero w 1995 roku Yoshida i wsp. określili autoimmunologiczne zapalenie trzustki, opisując przypadek rozlanego powiększenia trzustki z nieregularnym zwężeniem przewodu trzustkowego, które było serologicznie związane z hiper-g-globulinemią, dodatnim mianem przeciwciał przeciwjądrowych i reakcją na leczenie steroidami.

Klinicznie, AIP charakteryzuje się proteanicznymi objawami, które mają wiele cech wspólnych z rakiem trzustki. Objawy te obejmują bóle brzucha, żółtaczkę obturacyjną, utratę masy ciała, stłuszczenie wątroby, cukrzycę typu 1 i podwyższone stężenie markerów nowotworowych w surowicy. Hardacre i wsp. w swoim badaniu przeprowadzonym w jednej instytucji podali, że około 2,5% pankreatoduodenektomii zostało wykonanych u pacjentów z AIP po błędnym rozpoznaniu raka trzustki. Ponieważ AIP bardzo dobrze reaguje na steroidoterapię, niezwykle ważne jest jego odróżnienie od raka trzustki, aby uniknąć niepotrzebnej laparotomii lub resekcji trzustki. AIP często towarzyszy innym układowym chorobom autoimmunologicznym, takim jak reumatoidalne zapalenie stawów, zespół Sjogrena, sarkoidoza i zapalne choroby jelit.

Diagnostyka AIP jest trudna, ponieważ w dużym stopniu naśladuje raka trzustki. Opisujemy przypadek 50-letniej kobiety rasy kaukaskiej, która zgłaszała się z bólem w nadbrzuszu, nudnościami, wymiotami i żółtaczką. Kolejne badania ujawniły AIP jako etiologię objawów, a pacjentka była skutecznie leczona steroidami.

2. Prezentacja przypadku i postępowanie

50-letnia kobieta rasy kaukaskiej zgłosiła się do naszego szpitala z trwającym 2 dni bólem w nadbrzuszu, nudnościami, wymiotami i żółtaczką. Jej badanie przedmiotowe było bez zmian, z wyjątkiem żółtaczki twardówkowej. Badanie jamy brzusznej wykazało tkliwość nadbrzusza bez odbicia. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono hemoglobinę 12,9 g/dl, liczbę białych krwinek 9,6/μl, lipazę w surowicy 109 U/l, amylazę w surowicy 10 U/l oraz bilirubinę całkowitą 10,6 mg/dl (frakcja bezpośrednia i pośrednia odpowiednio 8 mg/dl i 2,6 mg/dl). Enzymy wątrobowe były podwyższone (aminotransferaza asparaginianowa 110 U/L, aminotransferaza alaninowa 131 U/L, fosfataza alkaliczna 389 U/L). Wyniki badań w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu A, B i C są ujemne, a poziom immunoglobuliny IgG Ab jest podwyższony i wynosi 765 mg/dl. Biorąc pod uwagę wyniki badań laboratoryjnych i obraz kliniczny, zlecono MRCP, które wykazało rozlane, nieprawidłowe powiększenie trzustki z utratą jej prawidłowych, zrazikowych obrysów. Miąższ trzustki jest rozproszony, hipointensywny, z ogniskowym hipointensywnym wzmocnieniem w obrębie głowy trzustki, trzonu dystalnego i ogona (ryc. 1). Wobec klinicznej prezentacji pacjentki z pogarszającą się żółtaczką i wyników MRCP wykonano endoskopowe badanie ultrasonograficzne (EUS), które ujawniło rozproszony, hipoechogeniczny i zaokrąglony miąższ trzustki z dystalnym zwężeniem przewodu żółciowego wspólnego (CBD) i poszerzonym proksymalnym CBD oraz przewodem wątrobowym wspólnym (CHD) (Rycina 2). Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna (ECPW) wykazała ciasne zwężenie CBD od środkowego do dystalnego, które wymagało poszerzenia, sfinkterotomii i założenia stentu, co znacznie poprawiło objawy kliniczne i poziom bilirubiny (ryc. 3). U pacjentki rozpoczęto leczenie zmniejszającą się dawką prednizonu 40 mg/dobę, a po 4 tygodniach od rozpoczęcia leczenia nastąpiła poprawa kliniczna i radiologiczna. Nasza zdolność do rozpoznawania AIP i różnicowania go z gruczolakorakiem trzustki jest wspomagana przez stosowanie międzynarodowych kryteriów konsensusu.

Rycina 1

Strzałka obrazu MRCP pokazująca kiełbaskowatą trzustkę w fazie opóźnionej.

(a)

(b)

(c)

(d)

.
(a)
(b)
(c)
(d)

Rycina 2

Strzałki obrazów ultrasonografii endoskopowej przedstawiające (zgodnie z ruchem wskazówek zegara) (a) zwężenie CBD, (b) poszerzony CHD, (c) reaktywny węzeł chłonny i (d) jednorodne ciało trzustki.

(a) Zwężenie przewodu żółciowego wspólnego

(b) Zwężenie przewodu trzustkowego głównego Zwężenie

(c) Stent w przewodzie żółciowym wspólnym

(d) Stent w głównym przewodzie trzustkowym

.
(a) Zwężenie przewodu żółciowego wspólnego
(b) Zwężenie głównego przewodu trzustkowego
(c) Stent w przewodzie żółciowym wspólnym przewodzie żółciowym wspólnym
(d) Stent w głównym przewodzie trzustkowym

Rycina 3

Strzałki ERCP pokazujące zwężenia CBD i MPD przed założeniem stentu (a) i (b); po założeniu stentu (c) i (d) (zgodnie z ruchem wskazówek zegara).

3. Dyskusja

Autoimmunologiczne zapalenie trzustki jest rzadką chorobą o znacznie niższym wskaźniku zachorowalności niż jej główne rozpoznanie różnicowe, rak trzustki. Ogólna częstość występowania i rozpowszechnienie są nadal niejasne z powodu braku prospektywnych badań historii naturalnej. Badania przeprowadzone w Japonii wykazały, że autoimmunologiczne zapalenie trzustki występuje u 5-6% wszystkich pacjentów z przewlekłym zapaleniem trzustki, z czego 6-8% (0,82 na 100 000) miało wykonaną resekcję trzustki z powodu przypuszczalnego raka trzustki. Ponadto, w ciągu ostatnich dwóch dekad w literaturze medycznej wzrosła liczba doniesień na temat autoimmunologicznego zapalenia trzustki, jednak ogólna liczba chorych jest nadal stosunkowo niewielka. Chociaż ta jednostka kliniczna była początkowo dobrze opisana w Japonii, rosnąca świadomość tego schorzenia doprowadziła do pojawienia się doniesień na całym świecie. Hamano i wsp. donieśli, że poziom IgG4 w surowicy jest szczególnie podwyższony u japońskich pacjentów z AIP; jednakże w dalszych seriach przypadków opisanych przez Hirano i wsp. oraz Pezzilli i Corinaldesi , wzrost poziomu IgG4 w kohorcie AIP został również potwierdzony w krajach zachodnich i wschodnich. Chociaż patogeneza choroby nie jest znana, obecne dowody silnie sugerują, że w grę wchodzi proces autoimmunologiczny. W przeciwieństwie do większości chorób autoimmunologicznych, w AIP przeważają mężczyźni, a stosunek liczby mężczyzn do kobiet wynosi 2 : 1. Szczytowy wiek zachorowania przypada na szóstą i siódmą dekadę życia .

Wyniki histopatologiczne u pacjentów z AIP obejmują gęsty naciek limfocytów T, IgG4-dodatnie komórki plazmatyczne, zwłóknienie tkanki tłuszczowej i obliteracyjne zapalenie żył w trzustce; ta forma jest określana jako limfoplazmacytowe stwardniające zapalenie trzustki (LPSP) . Ostatnie badania dostarczyły dowodów na istnienie innego podtypu AIP o odmiennych cechach histologicznych, nazwanego idiopatycznym przewodowo-centrycznym zapaleniem trzustki (IDCP), który jest bardziej rozpowszechniony w Europie i Stanach Zjednoczonych. Ostatnie badania wykazały zgodność co do tego, że LPSP i IDCP są uważane za dwa odrębne podtypy AIP i zaproponowano, aby LPSP nazywać „typem 1 AIP”, a IDCP „typem 2 AIP” .

W 2011 r. międzynarodowy panel ekspertów spotkał się podczas 14. kongresu Międzynarodowego Stowarzyszenia Pankreatologii, który odbył się w Fukuoka w Japonii, i zaproponowano międzynarodowe konsensusowe kryterium diagnostyczne dla AIP . Zgodnie z nimi, AIP dzieli się na typ 1 i 2. Stosuje się pięć podstawowych cech AIP: obrazowanie miąższu i przewodów trzustkowych, badania serologiczne, zajęcie innych narządów, badanie histologiczne trzustki oraz opcjonalne kryterium odpowiedzi na steroidoterapię. Każda cecha jest sklasyfikowana jako wynik poziomu 1 lub 2, w zależności od wiarygodności diagnostycznej (jak pokazano w tabeli 1).

AIP powinien być zawsze uwzględniony w diagnostyce różnicowej, szczególnie u osób starszych z żółtaczką obturacyjną i masą trzustki. Przed rozpoczęciem leczenia niezwykle ważne jest odróżnienie AIP od raka trzustki. Różne strategie pozwalają na różnicowanie obrazu klinicznego, immunologicznego i radiologicznego pomiędzy AIP a rakiem trzustki. Żółtaczka obturacyjna wywołana zwężeniem dróg żółciowych wtórnym do raka trzustki zazwyczaj postępuje w sposób stały, podczas gdy żółtaczka w AIP w chorobie stwardniającej związanej z IgG4 czasami waha się lub, w rzadkich przypadkach, poprawia się samoistnie. Podwyższony poziom IgG4 w surowicy (>135 mg/dl) obserwuje się u ponad 90% pacjentów z AIP. Jest to najbardziej czuły i specyficzny test diagnostyczny dla AIP typu I, z 95% czułością, 97% specyficznością i 97% dokładnością dla odróżnienia od raka trzustki. Ghazale i wsp. w swojej serii badań pacjentów z rakiem trzustki 13/135 (10%) zauważyli, że samo podwyższenie poziomu IgG4 w surowicy nie może wykluczyć raka trzustki, ponieważ tylko 1% powyższych pacjentów miało podwyższony poziom IgG4 >280 mg/dL, w porównaniu z 53% pacjentów z AIP. Obecność zmian w innych narządach, takich jak obustronny obrzęk ślinianek, zwłóknienie przestrzeni zaotrzewnowej oraz stwardniające zapalenie dróg żółciowych we wnękach lub wewnątrzwątrobowe, sugeruje raczej AIP niż raka trzustki.

Badania radiologiczne pomagają w różnicowaniu na podstawie charakterystycznych cech w tomografii komputerowej (CT) i rezonansie magnetycznym (MRI), które obejmują rozproszone lub ogniskowe powiększenie trzustki, obwódkę przypominającą torebkę okołotrzustkową, wzmocnienie w późnej fazie obrazów wzmocnionych kontrastem i nieprawidłową intensywność sygnału w MRI. Rozlane powiększenie trzustki i zatarcie zrazików trzustki, tzw. wygląd „kiełbaskowaty”, są typowymi objawami AIP i rzadko występują w raku trzustki. W fazie opóźnionej dynamicznej tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego charakterystyczne dla AIP jest wzmocnienie powiększonej trzustki. Ponieważ zmiany włóknisto-zapalne dotyczą tkanki tłuszczowej okołotrzustkowej, u niektórych chorych na AIP stwierdza się specyficzny, kapsułkowaty obręcz otaczającą trzustkę. Rola ultrasonografii przezbrzusznej w diagnostyce autoimmunologicznego zapalenia trzustki nie jest dobrze poznana. Ultrasonograficzne obrazy trzustki, uzyskane przezbrzusznie, rzadko są diagnostyczne dla autoimmunologicznego zapalenia trzustki. Co więcej, wyniki badań ultrasonograficznych mogą być podobne w autoimmunologicznym zapaleniu trzustki i w innych postaciach ostrego i przewlekłego zapalenia trzustki.

Wyjątkowym wynikiem endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej (ECPW) u pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem trzustki jest rozlane lub odcinkowe zwężenie głównego przewodu trzustkowego (MPD), w przeciwieństwie do odcinkowych zwężeń często spotykanych w gruczolakoraku trzustki. Innymi częstymi objawami są zwężenia wewnątrztrzustkowej części przewodu żółciowego wspólnego, nieregularne zwężenia zewnątrzwątrobowych dróg żółciowych oraz, rzadziej, poszerzone wewnątrzwątrobowe drogi żółciowe. Niezwykle ważne jest wiarygodne odróżnienie AIP od PSC, ponieważ postawienie wiarygodnej diagnozy jest kluczowe ze względu na często dramatyczną odpowiedź zwężeń dróg żółciowych związanych z AIP na steroidoterapię, w przeciwieństwie do niejednoznacznej odpowiedzi obserwowanej w pierwotnym stwardniającym zapaleniu dróg żółciowych (PSC) i raku dróg żółciowych. Obecność długiego, monomorficznego zwężenia wewnątrztrzustkowego przewodu żółciowego sugeruje AIP, podczas gdy pasmowate zwężenia, beading lub wygląd drzewa śliwkowego są najczęściej spotykane w PSC. Cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego (MRCP) zyskała popularność jako metoda nieinwazyjna i staje się preferowana w stosunku do diagnostycznej ERCP. Jednak najwęższe MPD widoczne w ERCP nie może być uwidocznione w MRCP z powodu gorszej rozdzielczości MRCP w porównaniu z ERCP, więc rozróżnienie między zwężeniem MPD w AIP a zwężeniem MPD w raku trzustki nie jest możliwe .

Endoskopowa ultrasonografia (EUS) stała się szczególnie ważnym narzędziem obrazowania trzustki ze względu na jej zdolność do zapewnienia obrazowania o wysokiej rozdzielczości wraz z krótkimi odległościami roboczymi dla transluminalnych interwencji trzustkowych. Choć niespecyficzne, najczęstszym wynikiem badania EUS jest rozlane lub ogniskowe powiększenie trzustki, niejednorodny obraz echa, pasma i zwapnienia. Aspiracja cienkoigłowa lub biopsja rdzeniowa trzustki pod kontrolą EUS może pomóc w rozpoznaniu cytologicznym lub histologicznym; jednak takie podejście do pozyskiwania tkanek okazało się nieodpowiednie do postawienia ostatecznej diagnozy AIP z powodu małej liczebności próby i braku zachowanej architektury tkanek i nie było oceniane w większych badaniach.

4. Wnioski

Podsumowując, opisujemy kolejny przypadek AIP, który ponownie podkreśla znaczenie i różne strategie odróżniania go od gruczolakoraka trzustki w celu uniknięcia niepotrzebnej interwencji chirurgicznej. Można odwołać się do koncepcji „wielkiego naśladowcy” i podkreślić wzmożoną czujność wobec AIP w diagnostyce różnicowej. Ponieważ czasami trudno jest uzyskać odpowiedni materiał biopsyjny z trzustki, AIP jest obecnie rozpoznawany na podstawie dokładnego rozważenia kombinacji charakterystycznych cech klinicznych, serologicznych, morfologicznych i histopatologicznych. Bardziej powszechne stosowanie biopsji trzustki ułatwi rozpoznanie autoimmunologicznego zapalenia trzustki i zapewni pewną podstawę do leczenia kortykosteroidami. W połączeniu z brakiem prospektywnie zwalidowanych kryteriów klinicznych, które pozwoliłyby na wiarygodne ustalenie rozpoznania, oczekuje się, że endoskopista będzie nadal odgrywał główną rolę w diagnostyce i leczeniu AIP w przyszłości.

Skróty

Konflikt interesów

Autorzy deklarują, że nie ma konfliktu interesów dotyczącego publikacji tej pracy.

Wkład autorów

Satya Allaparthi, Mohammed Sageer, and Mark J. Sterling przejrzeli, zaprojektowali, zredagowali i zorganizowali raport; Mark J. Sterling był lekarzem prowadzącym pacjenta i wykonał ECPW; Satya Allaparthi dokonała przeglądu literatury i napisała artykuł.

.