| Dyskusja |   |
|---|
Częstość występowania samoistnych przepuklin brzusznych w ciągu całego życia wynosi około 5% w populacji światowej . Około 80% przepuklin ściany jamy brzusznej stanowią przepukliny pachwinowe, a 5% przepukliny udowe. Pozostałe 15% to przepukliny pachwinowe, pępkowe, nadbrzuszne i wiele innych rodzajów przepuklin. W przypadku przepuklin pachwinowych obserwuje się przewagę mężczyzn w stosunku około 7:1, natomiast w przypadku przepuklin udowych obserwuje się przewagę kobiet w stosunku około 1,8:1 . Przepukliny udowe częściej występują po stronie prawej (2:1). Wyniki tego badania są zgodne z wynikami wcześniejszych doniesień. W naszym przeglądzie przepuklin pachwinowych stosunek częstości występowania przepuklin udowych do przepuklin pachwinowych wynosił około 1:17. Przepukliny pachwinowe miały przewagę mężczyzn ok. 7:1, natomiast przepukliny udowe miały przewagę kobiet ok. 1,2:1 w naszym przeglądzie. W przypadku przepuklin udowych w naszym przeglądzie zaobserwowano przewagę prawostronną wynoszącą około 1,8:1.
Przepuklina pachwinowa często zmniejsza się, gdy pacjent leży, jak wspomnieli Richards i wsp. W naszym przeglądzie przepuklin pachwinowych ponad połowa przepuklin pachwinowych uległa zmniejszeniu po wykonaniu TK. W przypadku przepuklin pachwinowych poważne powikłania, takie jak uwięźnięcie, niedrożność lub uduszenie, występują rzadko. W jednym z wcześniejszych doniesień wykazano, że ryzyko uduszenia się przepukliny pachwinowej w ciągu całego życia wynosi 0,272 i 0,034 odpowiednio dla 18-letniego i 75-letniego mężczyzny. Jeśli chodzi o właściwe postępowanie u bezobjawowych lub mało objawowych chorych z przepukliną pachwinową, chirurdzy mają dwie opinie: naprawa chirurgiczna i czujne oczekiwanie. W randomizowanym badaniu klinicznym Fitzgibbons i wsp. stwierdzili, że u mężczyzn z bezobjawowymi lub minimalnie objawowymi przepuklinami pachwinowymi akceptowalna jest metoda „watchful waiting”. Z drugiej strony, w około 40% przypadków przepuklin udowych dochodzi do uwięźnięcia lub uduszenia. Duża częstość występowania uwięźnięcia lub uduszenia jest wystarczającym powodem do zalecania operacji, która powinna być wykonana wkrótce po rozpoznaniu. Dlatego przedoperacyjne różnicowanie przepukliny udowej z przepukliną pachwinową jest ważne z klinicznego punktu widzenia, zwłaszcza w przypadkach nieuwięźniętych.
Przedoperacyjne rozpoznanie przepukliny udowej nie jest łatwe u bezobjawowego pacjenta, ponieważ palpacyjne badanie worka jest trudne. Nawet u chorego z wybrzuszeniem w pachwinie przepuklina udowa może przypominać przepuklinę pachwinową. Poza przepukliną pachwinową, diagnostyka różnicowa przepukliny udowej oparta na wynikach badań klinicznych obejmuje powiększenie węzłów chłonnych pachwinowych, tłuszczaka, tętniaka tętnicy udowej, ropniaka kości krzyżowej, wodniaka i zmiany skórne. TK jest przydatna do odróżnienia tych warunków od przepukliny pachwinowej. Chirurdzy odróżniają przepuklinę udową od przepukliny pachwinowej, stwierdzając stosunek szyi worka do przyśrodkowego końca więzadła pachwinowego i spojenia łonowego. W przepuklinie udowej szyja worka przepuklinowego znajduje się poniżej i bocznie w stosunku do przyśrodkowego końca więzadła pachwinowego, natomiast w przepuklinie pachwinowej znajduje się powyżej i przyśrodkowo w stosunku do więzadła. Dlatego Wechsler i wsp. sugerowali, że przepuklinę udową można odróżnić od przepukliny pachwinowej na podstawie relacji między workiem przepuklinowym a kością łonową na obrazach TK. Przedstawione dane dotyczące uwięźniętych przepuklin pachwinowych są zgodne z tą sugestią. We wszystkich uwięźniętych przepuklinach pachwinowych worek rozciągał się przyśrodkowo w stosunku do spojenia łonowego, natomiast we wszystkich uwięźniętych przepuklinach udowych worek zlokalizowany był bocznie w stosunku do spojenia łonowego. Natomiast 37,9% (33/87) nieuwięzionych przepuklin pachwinowych w naszym badaniu miało zlokalizowane worki. Odróżnienie przepuklin udowych od pachwinowych jedynie na podstawie relacji między workiem przepuklinowym a spojeniem łonowym jest trudne, zwłaszcza w przypadkach nieuwięzionych.
W naszym badaniu, kompresja żyły udowej była widziana we wszystkich 11 przepuklinach udowych (przegląd przepuklin pachwinowych) i w 42 (93.3%) z 45 widocznych przepuklin udowych (przegląd przepuklin udowych), w porównaniu z tylko 10 (10.9%) z 92 widocznych przepuklin pachwinowych (przegląd przepuklin pachwinowych). Ponieważ kanał udowy jest wąski, żyła udowa może być łatwo uciskana przez zawartość przepukliny. Z drugiej strony, otwór przepukliny pachwinowej jest szeroki, a więzadło pachwinowe leży pomiędzy workiem przepuklinowym a żyłą udową. Therefore, venous compression is seldom seen in an inguinal hernia.
Some points should be considered when the venous compression sign is used for evaluation of groin hernias. Objaw ucisku nie był widziany w dwóch z trzech przypadków przepuklin udowych typu Richtera. W tym typie przepukliny nie dochodzi do ucisku żyły udowej, ponieważ objętość zawartości przepukliny jest niewielka. Przepuklina pachwinowa z dużą zawartością może uciskać żyłę udową przez efekt masy. Jednak worek dużej przepukliny pachwinowej wystawał przez kanał pachwinowy i rozciągał się przyśrodkowo do spojenia łonowego, podczas gdy worek przepukliny udowej był zlokalizowany bocznie od spojenia łonowego. Dlatego też połączenie objawu ucisku żylnego i rozległości worka na podstawie relacji między dnem przepukliny a spojeniem łonowym jest przydatne w różnicowaniu przepukliny udowej od przepukliny pachwinowej na obrazach TK. Wyniki te można ocenić z dużą zgodnością nawet na niewzmocnionych obrazach TK o grubości 10 mm.
Interpretując wynik badania TK u pacjenta, u którego podejrzewa się przepuklinę pachwinową, można posłużyć się następującym algorytmem: Gdy worek przepuklinowy sięga przyśrodkowo do spojenia łonowego, można z całą pewnością postawić rozpoznanie przepukliny pachwinowej. Jeżeli worek przepuklinowy jest położony bocznie od spojenia łonowego, obecność ucisku żylnego sugeruje z dużym prawdopodobieństwem rozpoznanie przepukliny udowej. Oczekuje się, że diagnoza CT ma wysoką odtwarzalność i obiektywność, ponieważ uzyskano prawie doskonałą zgodność międzyobserwacyjną dla tych wyników CT.
Jak wspomniano wcześniej, przedoperacyjne różnicowanie przepukliny udowej z przepukliną pachwinową jest ważne klinicznie, zwłaszcza w przypadku nieuwięźniętej przepukliny, ponieważ może wpłynąć na wskazania do operacji. Wszystkie 12 widocznych nieutrwalonych przepuklin udowych miało zlokalizowane worki z uciskiem żylnym (przegląd przepuklin udowych). Z drugiej strony, tylko jedna z 81 widocznych nieuwięźniętych przepuklin pachwinowych miała zlokalizowany worek z uciskiem żylnym (przegląd przepuklin pachwinowych). Dlatego te wyniki CT są przydatne w różnicowaniu przepuklin udowych od przepuklin pachwinowych w przypadkach nonincarcerated.
Nasze badanie ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, wybór pacjentów do porównania przepuklin udowych i pachwinowych może być obarczony pewnym błędem. Spośród 296 kolejnych pacjentów, u których wykonano operację przepukliny pachwinowej, 201 poddano badaniu TK jamy brzusznej i tylko tych 201 wybrano do tego badania. Po drugie, nie próbowano bezpośrednio identyfikować rodzaju przepukliny poprzez identyfikację otworu przepukliny na obrazach TK. Na trudności w identyfikacji otworu przepukliny mają wpływ grubość i odstępy między plasterkami. Obrazy TK z cieńszymi plasterkami w MDCT mogą pozwolić na bezpośrednią identyfikację typu przepukliny na podstawie jej otworu. W przyszłości pomocne w różnicowaniu przepuklin pachwinowych mogą być rekonstrukcje koronalne i strzałkowe. Po trzecie, trudno jest ocenić ucisk żylny u chorych z istniejącymi wcześniej zapadniętymi żyłami udowymi lub żyłami udowymi z lateralizacją średnicy lub deformacją obręczy miednicznej.
Podsumowując, rozległość worka przepuklinowego na podstawie relacji między workiem przepuklinowym a kością łonową oraz ucisk żyły udowej na obrazach TK są kluczem do różnicowania przepuklin udowych od pachwinowych.
W podsumowaniu należy stwierdzić, że rozległość worka przepuklinowego na podstawie relacji między workiem przepuklinowym a kością łonową oraz ucisk żyły udowej na obrazach TK są kluczem do różnicowania przepuklin udowych od pachwinowych.