Dwa artykuły i artykuł redakcyjny w wydanym w tym tygodniu Archives of Internal Medicine powinny dać nam wszystkim powody do zastanowienia się nad potencjalnym ryzykiem zwiększonej liczby przypadków raka i zgonów spowodowanych nadużywaniem i niewłaściwym stosowaniem tomografii komputerowej.
Według tych badań, możliwe jest, że 1-2% zgonów z powodu raka każdego roku w przyszłości może być spowodowane rakiem spowodowanym przez tomografię komputerową wykonaną lata wcześniej. Ponadto badacze stwierdzili, że ilość promieniowania na jedną tomografię komputerową różniła się znacznie w przypadku tego samego rodzaju skanów wykonywanych na różnych maszynach w tej samej lub innej instytucji.
Dla mnie to nie jest jakaś abstrakcyjna dyskusja. Dwa lata temu musiałem się zdecydować między wykonaniem kilku tomografii komputerowych zalecanych przez radiologa a uniknięciem ich i skorzystaniem z szansy, że mam poważną chorobę, która może się rozwijać bez wykrycia. Zdecydowałem się przeciw skanom z tych samych powodów, na które zwrócili uwagę badacze.
Patrząc wstecz, to była wyraźnie właściwa decyzja.
W pierwszym badaniu, jak zgłoszono w Archives, autorzy określili liczbę tomografii komputerowej wykonywanej obecnie w Stanach Zjednoczonych. Następnie oszacowali liczbę nowotworów, które ostatecznie mogą wynikać z tych skanów.
Oszacowali, że w 2007 roku wykonano w tym kraju 72 miliony skanów. Najwyższe ryzyko zachorowania na raka dotyczyło angiografii CT klatki piersiowej lub brzucha (badanie polegające na oglądaniu naczyń krwionośnych w sercu lub aorcie, która jest dużym naczyniem krwionośnym w klatce piersiowej i brzuchu) oraz skanowania CT całego ciała.
Badacze zauważyli również, że ryzyko zachorowania na raka spowodowane tomografią komputerową zmniejszało się wraz z wiekiem pacjentów.
Badacze doszli do wniosku, że około 29 000 przyszłych nowotworów może być związanych z tomografią komputerową wykonaną w 2007 roku. Większość z tego ryzyka pochodziłaby z najczęściej wykonywanych badań, czyli tomografii komputerowej klatki piersiowej, jamy brzusznej, miednicy i głowy, a także angiografii komputerowej klatki piersiowej, w której poszukuje się choroby wieńcowej.
1/3 tych przewidywanych nowotworów pochodziłaby ze skanów wykonanych u osób w wieku od 35 do 54 lat, a dodatkowe 15% ze skanów wykonanych przed 18 rokiem życia. Najczęstszymi nowotworami były rak płuc, a następnie rak okrężnicy i białaczka.
Drugi papier w Archives przyjrzał się z bliska rzeczywistej ilości promieniowania otrzymywanego przez pacjentów, którzy mieli tomografię komputerową w czterech szpitalach w rejonie San Francisco.
Co było niepokojące w tym badaniu, to fakt, że autorzy nie znaleźli w zasadzie żadnej standaryzacji sposobu wykonywania tomografii komputerowej, co skutkowało bardzo różnymi dawkami promieniowania dla różnych rodzajów wykonywanych skanów i w zależności od miejsca ich wykonywania.
Na przykład, dawka promieniowania dla angiogramu CT serca była prawie 3 razy większa niż dla rutynowej tomografii komputerowej klatki piersiowej. Dawka promieniowania była 7 razy większa dla pacjenta, który miał tomografię komputerową głowy w celu poszukiwania udaru, w przeciwieństwie do rutynowej tomografii komputerowej głowy z innych przyczyn.
Badacze znaleźli również średnio 13-krotną różnicę między najwyższym i najniższym narażeniem na promieniowanie dla każdego rodzaju badania TK, które zbadali. Różnica ta występowała nie tylko pomiędzy różnymi szpitalami, ale także w obrębie tego samego szpitala.
Następnie pojawia się pytanie, ile tomografii komputerowych potrzeba, aby spowodować rozwój jednego dodatkowego nowotworu w przyszłości.
Dla 40-letnich kobiet, które miały angiogramy CT, ta liczba wynosi 270. Dla tych samych 40-letnich kobiet, które miały tomografię komputerową głowy, byłby jeden dodatkowy rak spowodowany w pewnym momencie w przyszłości na każde 8105 kobiet, które zostały zeskanowane. Autorzy szacują również, że w przypadku 20-letniej kobiety, która potrzebowała tomografii komputerowej w celu wykrycia ewentualnego zatoru płucnego (skrzepu krwi w płucach), angiogramu wieńcowego CT lub tomografii komputerowej jamy brzusznej i miednicy, ryzyko rozwoju raka w przyszłości w wyniku tomografii komputerowej może wynosić 1 na 80.
W artykule znajduje się komentarz, który moim zdaniem jest warty podkreślenia:
„Powszechnie uważa się, że tomografia komputerowa ma bardzo korzystny profil ryzyka do korzyści wśród pacjentów z objawami. Jednak próg stosowania tomografii komputerowej obniżył się tak, że nie jest ona już stosowana tylko u bardzo chorych pacjentów, ale także u tych z łagodnymi, samoograniczającymi się chorobami, którzy poza tym są zdrowi. U tych pacjentów wartość tomografii komputerowej należy zestawić z niewielkim, ale realnym ryzykiem karcynogenezy wynikającym z jej stosowania. Ani lekarze, ani pacjenci nie są na ogół świadomi promieniowania związanego z tomografią komputerową, ryzyka kancerogenezy ani znaczenia ograniczenia ekspozycji u młodszych pacjentów. (podkreślenie moje)
Badacze ci wzywają również przedstawicieli zawodu do przyjęcia i wprowadzenia standardów podobnych do tych opracowanych przez Food and Drug Administration w celu monitorowania wydajności maszyn mammograficznych, aby zapewnić pacjentów i lekarzy, że stosowane dawki są w rzeczywistości właściwą i najniższą dawką potrzebną do wykonania tomografii komputerowej. Obecnie FDA nie reguluje tomografii komputerowej „w terenie”.
W artykule redakcyjnym, który towarzyszy tym pracom, autor zwraca uwagę, że każdego dnia w Stanach Zjednoczonych wykonuje się 19 500 tomografii komputerowych, które poddają pacjentów dawce promieniowania równej od 30 do 442 prześwietleniom klatki piersiowej. Ponadto, 70% dorosłych w tym kraju (w tym ja) miało tomografię komputerową w latach 2005-2007. 2% z tych pacjentów otrzymało wysokie lub bardzo wysokie dawki promieniowania z ich tomografii komputerowej.
Edytor pisze dalej:
„Popularny obecny paradygmat opieki zdrowotnej zakłada, że więcej informacji, więcej testów i więcej technologii nieuchronnie prowadzi do lepszej opieki. (Te badania) zalecają ponowne przeanalizowanie tego paradygmatu w odniesieniu do obrazowania jądrowego. Ponadto pewne jest, że znaczna liczba tomografii komputerowej nie jest właściwa. Niedawny raport Government Accountability Office na temat obrazowania medycznego, na przykład, znalazł 8-krotne zróżnicowanie między stanami na wydatki na obrazowanie medyczne w gabinecie; biorąc pod uwagę brak danych wskazujących, że pacjenci radzą sobie lepiej w stanach z większą ilością obrazowania i biorąc pod uwagę wysoce dochodowy charakter obrazowania diagnostycznego, szerokie zróżnicowanie sugeruje, że może być znaczące nadużywanie w części kraju.”
Mogę sobie przypomnieć dzień, kiedy tomografia komputerowa była rzeczywiście trudna do zdobycia. Teraz, każdy ma jeden-w tym wielu lekarzy i praktyk w ich własnych prywatnych gabinetach.
TKanaże stały się nowym prześwietleniem klatki piersiowej. Zastąpiły one historię i fizykę. Stały się „defensywną medycyną awaryjną”, ponieważ lekarze często mówią mi, że muszą uzyskać skanowanie, aby chronić się na bardzo zewnętrznej możliwości, że – na przykład – pacjent z bólem głowy może mieć guza mózgu, lub zapalenie płuc może być spowodowane przez raka.
I wtedy było moje własne doświadczenie z korzyściami/ryzykami „równania” dostawania tomografii komputerowej.
Dwa lata temu – za namową mojej żony (która jest lekarzem) i mojego lekarza – miałem tomografię komputerową klatki piersiowej, żeby spojrzeć na ilość wapnia w moich tętnicach wieńcowych. Biorąc pod uwagę moje podstawowe problemy medyczne, które obejmują nadciśnienie i podwyższony cholesterol, jak również dość stresującą pracę (którą kocham, przy okazji – to podróż, która czasami staje się trochę za dużo), myśleli, że chociaż nie miałem żadnych objawów choroby serca i byłem dość sprawny fizycznie, powinienem mieć moje tętnice sprawdzone. (Skanowanie było tanie, przy okazji – kosztowało około 150 dolarów. Szpital niedawno obniżył cenę z oryginalnej oferty 200 dolarów, co było znacznie mniej niż 1400 dolarów, które następnie obciążyli mnie za rutynową kontynuację tomografii komputerowej klatki piersiowej.)
Dobrą wiadomością było to, że w tętnicach nie było wapnia. Ale była bardzo mała zmiana w mojej klatce piersiowej, która nie miała żadnego wapnia, a która mogła być bardzo wczesnym rakiem płuc.
Nieważne, że literatura medyczna sugeruje, że tego typu zmiany są bardzo powszechne u ludzi takich jak ja, zwłaszcza tych, którzy żyją na południu. Nieważne, że widziane na rutynowym TK klatki piersiowej u osoby niepalącej rzadko, jeśli w ogóle, są nowotworem.
Nic z tego nie miało znaczenia. Radiolog zalecił seryjną tomografię komputerową z kontrastem dożylnym co 6 miesięcy przez dwa lata. Dostałem pierwszy skan kontrolny po sześciu miesiącach – bez kontrastu – i wszystko było stabilne.
W końcu wziąłem moje własne zdrowie w moje własne ręce i powiedziałem „Nigdy więcej!”. Znałem dane z badań, znałem zalecenia ekspertów, prowadziłem dyskusje z innymi radiologami, którzy byli obeznani z literaturą. Doszedłem do wniosku, że moje ryzyko zachorowania na raka w wyniku skanów było większe niż ryzyko posiadania raka płuc w tym guzku.
Dwa lata później i nadal nie ma problemu.
Chyba przesłaniem mojego własnego doświadczenia było to, że wziąłem odpowiedzialność za własne zdrowie. Ale spójrzmy na trochę rzeczywistości tutaj: Jestem lekarzem, któremu zdarza się pracować z ekspertami, którzy znają się na tych sprawach. Trudno było pobić dostęp do „najlepszych na świecie”, kiedy przyszło do podjęcia tej decyzji.
Mój problem polega na tym, że zbyt często lekarze nie znają swoich pacjentów, nie mają czasu na rozmowę o korzyściach, wskazaniach i ryzyku konkretnego badania tomograficznego i czują, że zostaną pozwani, nawet jeśli coś przeoczą – nawet jeśli szansa na to „coś” jest minimalna w najlepszym wypadku. Nie mają czasu ani ochoty na rozmowę, która mogłaby nakreślić alternatywną ścieżkę zgodną z rozsądnym osądem medycznym (na przykład: „oto rzeczy, które musi pan wiedzieć i które musi pan zrobić, jeśli to lub tamto zdarzy się po opuszczeniu mojego gabinetu”). O wiele prościej jest po prostu iść naprzód i zamówić tomografię komputerową. (A jeśli zdarzy się, że są właścicielami maszyny i mogą być opłaceni przez firmę ubezpieczeniową, decyzja staje się jeszcze łatwiejsza.)
Zbyt wiele badań tomografii komputerowej nie jest koniecznych z medycznego punktu widzenia i nie wpłynie na przebieg leczenia pacjenta. Zbyt wiele badań tomografii komputerowej zastępuje wywiad, badanie fizykalne i rozmowę z pacjentem. Zbyt wiele tomografii komputerowych jest wykonywanych, ponieważ lekarze obawiają się, że mogą zostać pozwani, jeśli nie zrobią tego, a coś rzadkiego pojawi się później. Zbyt wiele tomografii komputerowych jest wykonywanych, ponieważ pacjenci nie chcą wziąć odpowiedzialności za swoje zdrowie i uczestniczyć w procesie decyzyjnym.
Wszystko to „unikanie”, niestety, zostało teraz pokazane poprzez te badania i inne podobne raporty, aby mieć bardzo realne koszty, które nie są tylko finansowe. To może być przyczyną przyszłego raka lub nawet śmierci.
Lekarze muszą przewodzić w zmniejszaniu ryzyka tych problemów związanych z tomografią komputerową.
Muszą być pewni, że skanowanie jest naprawdę potrzebne. Muszą być pewni, że maszyny do skanowania CT są dokładnie monitorowane pod kątem ilości promieniowania, które wytwarzają. Muszą przestrzegać standardów, aby mieć pewność, że stosowana dawka promieniowania jest najmniejsza z wymaganych do uzyskania odpowiedniego badania.
Moi przyjaciele, to jest poważny problem. Świadomość lekarzy i pacjentów na temat tego problemu jest już dawno spóźniona.
Nasza technologia może być wspaniała i może ratować życie, ale tylko wtedy, gdy jest używana właściwie i ostrożnie. Musimy być pewni, że tomografia komputerowa, którą zalecamy i której się poddajemy, jest wykonywana tylko w odpowiednich warunkach i okolicznościach, w których korzyści wyraźnie przewyższają ryzyko.
.