TREATMENT GOALS FOR LIPOPROTEIN THERAPY
Brak zakończonych badań klinicznych, które badałyby wpływ wprowadzenia różnych celów leczenia lipidów, w tym pytanie, jaki cel dla cholesterolu LDL powinien być stosowany i czy stosowanie terapii wielolekowej jest bardziej skuteczne niż monoterapia u pacjentów ze złożonymi nieprawidłowościami lipidowymi. Obecne badania analizują te kwestie.
Z powodu częstych zmian w kontroli glikemii u pacjentów z cukrzycą i ich wpływu na stężenia cholesterolu LDL, HDL, cholesterolu całkowitego i triglicerydów, u dorosłych pacjentów należy co roku mierzyć stężenia tych składników. Jeśli wartości są na poziomie niskiego ryzyka (LDL <100 mg/dl, triglicerydy <150 mg/dl i HDL >50 mg/dl), ocenę można powtarzać co 2 lata.
Ryzyko zdarzeń CVD związane z lipidami jest stopniowane i ciągłe. Docelowe stężenie cholesterolu LDL u dorosłych chorych na cukrzycę wynosi <100 mg/dl (2,60 mmol/l); stężenie cholesterolu HDL wynosi >40 mg/dl (1,02 mmol/l); a stężenie triglicerydów <150 mg/dl (1,7 mmol/l). U kobiet, które zwykle mają wyższe stężenie cholesterolu HDL niż mężczyźni, cel HDL wyższy o 10 mg/dl może być odpowiedni.
Zalecenia dotyczące leczenia podwyższonego stężenia cholesterolu LDL są generalnie zgodne z wytycznymi zarówno NCEP (8), jak i konferencji ADA (9), z następującymi zastrzeżeniami. Terapia farmakologiczna powinna być rozpoczęta po wdrożeniu interwencji dotyczącej stylu życia. Jednak u pacjentów z kliniczną chorobą układu sercowo-naczyniowego i stężeniem cholesterolu LDL >100 mg/dl leczenie farmakologiczne należy rozpocząć jednocześnie z rozpoczęciem interwencji dotyczącej stylu życia.
W przypadku pacjentów z cukrzycą bez istniejącej wcześniej CVD aktualne zalecenia ADA dotyczące rozpoczęcia terapii farmakologicznej to 1) stężenie cholesterolu LDL wynoszące ≥130 mg/dl (3,35 mmol/l) oraz 2) cel <100 mg/dl (2,60 mmol/l) dla cholesterolu LDL. Zalecenia te opierają się nie tylko na dużej częstości występowania CVD u pacjentów z cukrzycą (10), ale także na wyższym wskaźniku śmiertelności tych pacjentów po wystąpieniu CVD. Ponieważ duża część chorych na cukrzycę umiera, zanim trafi do szpitala, strategia prewencyjna oparta wyłącznie na prewencji wtórnej nie byłaby w stanie „uratować” dużej liczby tych chorych. U pacjentów, u których stężenie LDL wynosi od 100 mg/dl (2,60 mmol/l) do 129 mg/dl (3,30 mmol/l), dostępne są różne strategie leczenia, w tym bardziej agresywna MNT i leczenie farmakologiczne z zastosowaniem statyny.
Ostatnie wyniki badania Heart Protection Study (3), u osób z cukrzycą w wieku powyżej 40 lat ze stężeniem cholesterolu całkowitego ≥135 mg/dl, sugerują, że właściwe może być leczenie statyną w celu osiągnięcia zmniejszenia stężenia LDL o ∼30% niezależnie od wyjściowego stężenia LDL.
W tabeli 1 przedstawiono kolejność priorytetów w leczeniu dyslipidemii. Leczenie stężenia cholesterolu LDL jest uważane za priorytetowe w farmakologicznej terapii dyslipidemii z wielu powodów (1).
Hypertriglicerydemia może być czynnikiem ryzyka CVD u osób z cukrzycą. Początkową terapią hipertriglicerydemii jest interwencja dotycząca stylu życia z redukcją masy ciała, zwiększeniem aktywności fizycznej, ograniczeniem spożycia tłuszczów nasyconych, włączeniem tłuszczów jednonienasyconych, zmniejszeniem spożycia węglowodanów i ograniczeniem spożycia alkoholu. W przypadku ciężkiej hipertriglicerydemii (≥1 000 mg/dl) konieczne jest znaczne ograniczenie tłuszczów w diecie (<10% kalorii) w uzupełnieniu leczenia farmakologicznego w celu zmniejszenia ryzyka zapalenia trzustki.
Poprawa kontroli glikemii może być bardzo skuteczna w zmniejszaniu stężenia triglicerydów i powinna być agresywnie prowadzona. Insulinoterapia (sama lub z lekami uwrażliwiającymi na insulinę) może być również szczególnie skuteczna w obniżaniu stężenia triglicerydów. Po osiągnięciu optymalnej kontroli glikemii (lub przynajmniej po osiągnięciu tak dużej poprawy, jaka jest prawdopodobnie możliwa) lekarz powinien rozważyć dodanie kwasu fibrynowego i/lub niacyny.
Decyzja o rozpoczęciu leczenia farmakologicznego zależy od oceny klinicysty pomiędzy stężeniem triglicerydów wynoszącym 200 mg/dl (2,30 mmol/l) a 400 mg/dl (4,50 mmol/l). Powyżej 400 mg/dl (4,50 mmol/l) należy zdecydowanie rozważyć farmakologiczne leczenie triglicerydemii, aby zminimalizować ryzyko zapalenia trzustki. W niektórych badaniach, statyny w większych dawkach są umiarkowanie skuteczne w zmniejszaniu stężenia triglicerydów u osób ze znaczną hipertriglicerydemią (triglicerydy ≥300 mg/dl). Gemfibrozil nie powinien być stosowany samodzielnie u pacjentów z cukrzycą, u których występują niepożądane stężenia zarówno triglicerydów, jak i cholesterolu LDL. Fenofibrat ma większe działanie obniżające stężenie LDL, jest prawdopodobnie bezpieczniejszy w połączeniu z leczeniem statyną i może być przydatny u tych pacjentów z cukrzycą, u których występuje hiperlipidemia skojarzona.
Chociaż cholesterol HDL jest silnym czynnikiem predykcyjnym CVD u pacjentów z cukrzycą, trudno jest zwiększyć stężenie cholesterolu HDL bez interwencji farmakologicznej. Kwas nikotynowy, który powinien być stosowany ostrożnie u chorych na cukrzycę, oraz fibraty mogą skutecznie zwiększać stężenie cholesterolu HDL. Małe dawki kwasu nikotynowego (≤2 g kwasu nikotynowego/dobę) mogą nie mieć dużego szkodliwego wpływu na kontrolę glikemii, a ewentualne pogorszenie może być łatwo naprawione przez dostosowanie leków hipoglikemizujących. Interwencje behawioralne (zmniejszenie masy ciała, zaprzestanie palenia tytoniu, zwiększenie aktywności fizycznej) mogą zwiększyć stężenie cholesterolu HDL.
W niektórych przypadkach można rozpocząć skojarzoną terapię lipidową. Kilka opcji przedstawiono w tabeli 1. Połączenie statyn z kwasem nikotynowym, fenofibratem, a zwłaszcza z gemfibrozylem wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zapalenia mięśni, chociaż ryzyko klinicznego zapalenia mięśni (w przeciwieństwie do podwyższonego poziomu fosfokinazy kreatynowej) wydaje się być niskie. Jednakże, ryzyko zapalenia mięśni może być zwiększone podczas stosowania gemfibrozilu w skojarzeniu ze statyną lub u pacjentów z chorobą nerek. Połączenia statyn z kwasem nikotynowym i fibratami są niezwykle skuteczne w modyfikacji dyslipidemii cukrzycowej.
.