Early Pregnancy Loss (Embryonic Demise) Imaging

Jeśli w badaniu przezbrzusznym zidentyfikowano zarodek i nie uwidoczniono czynności serca, rokowanie jest zwykle złe. Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że czasami może być obecny bardzo mały zarodek, u którego nie można potwierdzić czynności serca.

Zgodnie z doświadczeniem jednej z grup badaczy, którzy stosowali metodę przezbrzuszną, w 21% przypadków w prawidłowym IUP brakowało widocznych ruchów serca zarodka, gdy długość grzbietu zarodka (CRL) wynosiła 9 mm lub mniej. Na podstawie swoich doświadczeń badacze zalecili, aby w przypadku stosowania podejścia przezbrzusznego, długość 9 mm była uznawana za dyskryminującą długość zarodka dla wykrycia ruchu serca. Używany w ten sposób poziom dyskryminacji oznacza wartość liczbową, przy której pewne znalezisko powinno być zawsze obecne.

Zważywszy na wyższą rozdzielczość, nie jest zaskakujące, że ultrasonograficzne skany dopochwowe mogą wykryć aktywność serca przy mniejszej zarodkowej CRL.

Jeden z raportów zalecił, aby przy stosowaniu podejścia przezpochwowego 4 mm uznać za dyskryminacyjną długość zarodkową dla wykrycia ruchu serca. Według badaczy, którzy dokonali przeglądu stosowania podejścia przezpochwowego w ultrasonograficznym obrazowaniu zarodka, w 18% przypadków w prawidłowym IUP brakowało widocznego ruchu serca zarodka, gdy CRL zarodka wynosiła 4 mm lub mniej. Inni badacze sugerowali 5 mm jako dyskryminujący rozmiar zarodka dla wykrycia ruchu serca.

(Zobacz zdjęcia poniżej.)

Zanik embrionalny. Skanowanie pochwy określiło długość grzbietu korony zarodka na 5,4 mm, co odpowiada wiekowi ciążowemu 6,4 tygodnia. Aktywność serca była obecna na poziomie 121 uderzeń na minutę.

To była 8 tygodniowa ciąża według dat, skan wykazał mały zarodek z nieobecnym migotaniem serca i nieregularną błoną owodniową.

To była ciąża ponad 18 tygodni według dat, USG wykazało znacznie mniejszy płód (około 9 tygodni według CRL) z uogólnionym obrzękiem i nieobecną czynnością serca.

Jeśli zarodek przekracza długość dyskryminacyjną, a czynność serca jest nieobecna, należy rozpoznać ciążę nieżywotną. Ponieważ obserwacja ta ma tak ważne konsekwencje kliniczne, powinna być dokonana przez 2 niezależnych obserwatorów, a w każdym wątpliwym przypadku należy zachować ostrożność interpretacyjną. Dokumentacja powinna być dostępna dzięki obrazowaniu w trybie M i/lub uzyskaniu taśmy wideo lub klipu wideo.

Jeżeli długość zarodka jest mniejsza niż wartość dyskryminacyjna, pacjentka powinna być prowadzona z nadzieją, a powtórne badanie ultrasonograficzne powinno być wykonane, gdy oczekiwana CRL zarodka przekroczy wartość dyskryminacyjną. Alternatywnie, lub dodatkowo, poziom ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (hCG) w surowicy może być przydatny do określenia, czy obecny jest prawidłowy IUP.

Wizualizacja żywego zarodka

Chociaż pozornie jest to paradoks, wiadomo, że wykrycie czynności serca przy użyciu głowicy dopochwowej nie gwarantuje tak korzystnego wyniku, jak wykrycie czynności serca przy użyciu głowicy brzusznej. Przy zastosowaniu metody przezpochwowej u kobiet z zagrożeniem aborcją, u których udokumentowano aktywność serca zarodka w 6 tygodniu GA, odnotowano śmiertelność na poziomie 20-30%.

Kilka czynników odpowiada za te mniej korzystne statystyki. Po pierwsze, metoda pochwowa wykrywa aktywność serca wcześniej, gdy częstość utraty ciąży jest stosunkowo wyższa. Ponadto, poczyniono szereg innych ważnych obserwacji, które, gdy są obserwowane z żywym embrionem, przepowiadają zły wynik.

Bradykardia

W 5-6 tygodniu GA, średnia częstość akcji serca zarodka wynosi 101 uderzeń na minutę (bpm). Częstość ta wzrasta do 143 uderzeń na minutę w 8-9 tygodniu GA, a następnie zatrzymuje się na poziomie około 140 uderzeń na minutę. Dlatego nie jest niczym niezwykłym, że początkowo wykryta częstość akcji serca zarodka jest nieco wolniejsza niż częstość akcji serca płodu zarejestrowana w późniejszym okresie ciąży. Niezwykle wolne tętno jest powodem do niepokoju. W jednym z badań, wszystkie embriony od 5+ do 8+ tygodnia GA, u których częstość akcji serca była mniejsza niż 85 uderzeń na minutę, spowodowały spontaniczne poronienie.

(Zobacz zdjęcie poniżej.)

W wieku ciążowym 5,5 tygodnia, tętno zarodka wynosiło 92 uderzenia na minutę. Badanie kontrolne wykazało obumarcie zarodka.

Krwotok podkosmówkowy

Aż u 18% kobiet z krwawieniem z pochwy w pierwszej połowie ciąży ultrasonograficznie stwierdza się krwotok podkosmówkowy (przedstawiony na poniższym zdjęciu) jako przyczynę krwawienia. Kliniczne znaczenie tego typu krwotoku jest kontrowersyjne, niektórzy badacze donoszą o zwiększonej częstości spontanicznych poronień, a inni stwierdzają, że ten stan nie wpływa negatywnie na wynik ciąży. Kilka autorytetów zasugerowało, że rozmiar skrzepu krwi może być użyty do przewidywania wyniku; nie zostało to powszechnie zaakceptowane.

Duży krwotok podkosmówkowy jest obecny nad workiem ciążowym (biała strzałka). Badanie kontrolne wykazało obumarcie zarodka.

Nieprawidłowy worek żółtkowy/amnion

Worek żółtkowy tworzy się zwykle do 28 dnia miesiączki i jest pierwszą strukturą widoczną w worku ciążowym. Zazwyczaj powinien być widoczny w badaniu przezbrzusznym, kiedy średnia średnica woreczka (MSD) wynosi 20 mm lub więcej. Odpowiada to 7 tygodniowemu GA. Przetworniki przezpochwowe mogą równomiernie wykryć worek żółtkowy, gdy MSD jest 8 mm lub większe. Odpowiada to GA wynoszącemu 5,5 tygodnia. Niewykrycie woreczka żółtkowego kiedy GA osiągnęło te wartości dyskryminacyjne sygnalizuje, że ciąża nie rozwija się normalnie. Prawidłowo wyglądający worek żółtkowy w 5,5 tygodniu GA jest pokazany na poniższym obrazku.

Embrional demise. Prawidłowo wyglądający woreczek żółtkowy (strzałka) jest widoczny na tym skanowaniu przezpochwowym, wykonanym w 5,5 tygodniu wieku ciążowego. Średnica wynosi 3 mm.

Nieprawidłowo wyglądający woreczek żółtkowy również może zapowiadać późniejszy upadek zarodka. Nieprawidłowe cechy obejmują duży rozmiar (średnica większa niż 6 mm, jak widać na poniższym obrazie), zwapnienie lub materiał echogeniczny w obrębie woreczka żółtkowego oraz podwójny wygląd woreczka żółtkowego.

Bardzo duże, jak również bardzo małe echogeniczne woreczki żółtkowe sugerują niekorzystny wynik, u tego pacjenta doszło do obumarcia zarodka bez pulsacji serca widocznej w skali szarości lub Dopplerze. Worek żółtkowy jest gęsty, zapadnięty i bardzo echogeniczny.

Zanik embrionalny. Nienormalnie duży woreczek żółtkowy jest obecny (strzałka) w tym worku ciążowym. Średnica wynosiła 10 mm. Kontrolne badania obrazowe potwierdziły nieudaną ciążę.

Błonka rozwija się nieco wcześniej niż woreczek żółtkowy, ale ponieważ ta błona jest tak cienka, jest trudniejsza do uwidocznienia niż woreczek żółtkowy. Zazwyczaj owodnia jest widoczna na skanach przezbrzusznych w późnym okresie embrionalnym. Jeśli owodnia jest łatwo widoczna, jest prawdopodobnie zbyt gruba i najprawdopodobniej jest nieprawidłowa.

Inne cechy zgodne z niepowodzeniem ciąży obejmują widoczną owodnię bez jednocześnie widocznego woreczka żółtkowego, zarodka lub czynności serca. Powiększony worek owodniowy jest innym znakiem sonograficznym, który przewiduje nieudaną ciążę lub śmierć zarodka.

Wyniki badania dopplerowskiego

Do chwili obecnej istnieją sprzeczne doniesienia dotyczące przydatności badania dopplerowskiego w pierwszym trymestrze w przewidywaniu wyniku ciąży. Niektóre raporty sugerują, że jeśli wskaźnik oporu jest mierzony na poziomie subchorionic i przekracza 0,55, istnieje wysokie prawdopodobieństwo spontanicznej aborcji. Inni twierdzą jednak, że analiza dopplerowska tych naczyń nie ma wpływu na wynik.

Wizualizacja „pustego” worka ciążowego

„Pusty” worek ciążowy jest produktem prawidłowego wczesnego IUP lub nieprawidłowego IUP; inną alternatywą jest to, że struktura ta jest w rzeczywistości workiem pseudogestacyjnym u pacjentki z ciążą pozamaciczną. Na podstawie dokładnej analizy ultrasonograficznej woreczka może być możliwe rozróżnienie, która z tych alternatyw jest prawidłowa. Nierzadko jednak ustalenie tego jest trudne lub niemożliwe, w takim przypadku należy rozważyć wykonanie kontrolnego badania ultrasonograficznego, jeśli jest to klinicznie wykonalne.

Normalny worek pojawia się najpierw jako mała kolekcja płynu otoczona echami o wysokiej amplitudzie, osadzona w zdedualizowanym endometrium. Wygląd ten określany jest jako „objaw worka wewnątrzprzewodowego” (IDSS) (widoczny na poniższym zdjęciu).

Zanik embrionalny. Ten bardzo mały woreczek (strzałka) znajduje się w przedniej części endometrium. Zwróć uwagę na linijne echo jamy centralnej umiejscowione tuż przy worku. Ta relacja charakteryzuje prawidłowo wyglądający objaw woreczka wewnątrzmacicznego.

Nieprawidłowy rozmiar worka

Od 5,5 do 9 tygodnia GA średni rozmiar worka ciążowego (MSS) jest zwykle o co najmniej 5 mm większy niż CRL. Gdy ta różnica jest mniejsza niż 5 mm, odsetek późniejszych spontanicznych poronień przekracza 90%. Etiologia oligohydramnios w pierwszym trymestrze (widocznej na poniższym zdjęciu) jest niejasna, ale obserwacja ta sugeruje, że przy nieoptymalnym wzroście worka ciążowego w pierwszym trymestrze istnieje duże prawdopodobieństwo utraty ciąży.

Ten zarodek był w 8 tygodniu ciąży. Brak płynu otaczającego zarodek spowodował powstanie nieproporcjonalnie małego woreczka. Badanie kontrolne 1 tydzień później wykazało obumarcie.

Wczesny prawidłowy wewnątrzmaciczny worek ciążowy często może być zidentyfikowany transabdominacyjnie do 31 dnia GA i może być konsekwentnie zidentyfikowany do 35 dnia GA. Aby pewnie zdiagnozować IUP, większość sonografistów opiera się na stwierdzeniu podwójnego pęcherzyka ciążowego (DDS), który nie jest powszechnie obecny do czasu, gdy MSD osiągnie 10 mm (40 dzień GA).

W celu odróżnienia prawidłowych od nieprawidłowych wewnątrzmacicznych worków ciążowych można zastosować specyficzne kryteria wielkości. Stosując podejście przezbrzuszne, kryteria wielkości, które jednoznacznie sugerują nieprawidłowy worek obejmują niewykrycie DDS, gdy MSD wynosi 10 mm lub więcej, niewykrycie woreczka żółtkowego, gdy MSD wynosi 20 mm lub więcej, lub niewykrycie zarodka, gdy MSD wynosi 25 mm lub więcej.

Używając dopochwowej ultrasonografii, prawidłowy wewnątrzmaciczny worek ciążowy można wykryć niezawodnie w 4-5 tygodniu GA, w którym to czasie MSD zbliża się do 5 mm. Przy użyciu przezpochwowych przetworników, kryteria sugerujące nieprawidłowy worek obejmują niewykrycie worka żółtkowego, gdy MSD wynosi 8 mm lub więcej oraz niewykrycie czynności serca, gdy MSD przekracza 16 mm.

Nieprawidłowy wskaźnik wzrostu woreczka

Termin „zepsuta komórka jajowa” (lub ciąża anembrionalna) jest używany do opisania nieprawidłowego IUP z zatrzymaniem rozwoju występującym przed uformowaniem się zarodka lub na etapie, na którym nie jest on wykrywalny przy użyciu aktualnie dostępnej aparatury. W prawidłowej ciąży średni wzrost woreczka wynosi 1,13 mm/dzień; dla porównania, średni wzrost woreczka w nieprawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej wynosi 0,70 mm/dzień. W oparciu o te obserwacje, nieprawidłowy wzrost woreczka można zdiagnozować z całą pewnością, jeśli worek ciążowy nie wzrasta o co najmniej 0,6 mm/dobę.

(Patrz obrazek poniżej.)

Zejście embrionalne. Stosując podejście pochwowe, średnia średnica tego woreczka przekraczała 20 mm. Nie uwidoczniono ani woreczka żółtkowego, ani zarodka. Wyniki te są zgodne z „zepsutą komórką jajową”.

Choriodecidual appearance of sac

Choriodecidual appearance of sac odnosi się do ultrasonograficznego wyglądu ech, które otaczają wczesny wewnątrzmaciczny worek ciążowy. Nieprawidłowy wygląd obejmuje zniekształcony kształt worka; cienki (< 2 mm), słabo echogeniczny lub nieregularny odczyn kosmówkowy; oraz brak objawu podwójnego worka pęcherzykowego, gdy MSD przekracza 10 mm. (Cechy wyglądu worka kosmówkowego są widoczne na obrazie poniżej.)

Zanik embrionalny. Zwróć uwagę na nieregularny kształt tego woreczka. Dodatkowo, odczyn kosmówkowy jest nieco cienki. Ta ciąża nie powiodła się.

Wizualizacja kompleksu jamy centralnej

Jeśli macica wydaje się normalna w badaniu ultrasonograficznym lub jeśli echa centralne są wyraźne, wynik najczęściej będzie niekorzystny. Dzieje się tak dlatego, że większość pacjentek z rozpoznaną utratą ciąży jest w około 11 tygodniu ciąży (GA), kiedy badanie ultrasonograficzne normalnie ujawnia wewnątrzmaciczne produkty poczęcia.

Gdy kompleks jamy środkowej jest nieprawidłowo pogrubiony (i często nieregularnie echogeniczny), diagnoza różnicowa obejmuje krew wewnątrzmaciczną; zatrzymane produkty w następstwie niekompletnej spontanicznej aborcji; zmiany przewodowe wtórne do wczesnej, ale jeszcze niewidocznej ciąży wewnątrzmacicznej; lub reakcję przewodową z ciąży pozamacicznej. Jeśli macica ma taki wygląd, a pacjentka nie chce być w ciąży, należy wykonać ewakuację macicy w celu wykrycia obecności lub braku kosmków. Jeśli kosmówki są nieobecne, pacjentka pozostaje w grupie ryzyka ciąży pozamacicznej.

Jeśli pacjentka chce kontynuować ciążę, stan kliniczny powinien określić, czy należy wykonać seryjne badania (ciążowe i/lub ultrasonograficzne) lub czy wymagana jest laparoskopia lub laparotomia.

(Zobacz poniższe obrazy.

Bardzo wczesna ciąża, nawet trwająca, może być czasami trudna do pewnego zdiagnozowania, u tej pacjentki ostatnio nie wystąpiły miesiączki, ultrasonograficzne cechy torbielowatego obszaru w kształcie łzy z centralną echogenicznością były mylące dla worka rzekomego, ale pacjentka nalegała na kontynuowanie ciąży (następny obraz).

Ta sama pacjentka w trakcie obserwacji po 9 dniach wykazuje wyraźny worek żółtkowy, dobrą reakcję tkanki gruczołowej i odpowiedniej wielkości biegun zarodkowy

Stopień pewności

W przypadku wykonywania przez doświadczonego badacza przy użyciu najnowocześniejszego sprzętu, ultrasonografia dopochwowa może wykryć wczesną ciążę wewnątrzmaciczną z wysokim stopniem pewności. Jest to szczególnie prawdziwe po zidentyfikowaniu woreczka żółtkowego. Używając przedstawionych powyżej kryteriów przewidywania złego wyniku, zwykle można określić, które ciąże zakończą się niepowodzeniem.

Jednakże ważne jest, aby pamiętać, że te kryteria dyskryminacyjne są wytycznymi. Jeśli pewne wyniki nie są obserwowane w odpowiednim czasie, jeśli wyniki ultrasonograficzne są niejednoznaczne, jeśli badanie jest trudne technicznie lub jeśli sonografista jest niedoświadczony, uzasadniona jest ostrożność. Zarodek zawsze należy traktować z przymrużeniem oka, a w celu uniknięcia ryzyka przerwania prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej należy wykonać kontrolne badanie ultrasonograficzne.

Według badania przeprowadzonego przez Dooley i wsp. obecność worka owodniowego bez żywego zarodka podczas pierwszej wizyty miała swoistość 100% (95% CI, 98,53-100,00%) i pozytywną wartość predykcyjną 100% (95% CI, 97,2-100,0%) dla rozpoznania wczesnego niepowodzenia ciąży. Worek owodniowy przy braku żywego zarodka stwierdzono u 174/1135 (15,3%) kobiet z ciążą o niepewnej żywotności w pierwotnym badaniu ultrasonograficznym.

Fałszywe wyniki dodatnie/ujemne

Przed uwidocznieniem worka żółtkowego, często nie można być pewnym, czy obecność małej, podobnej do worka struktury wewnątrzmacicznej jest wynikiem wczesnej ciąży wewnątrzmacicznej (prawidłowej lub nieprawidłowej), czy też struktura ta jest pseudosakiem związanym z ciążą pozamaciczną. Wynika to z faktu, że jednoznaczna identyfikacja IDSS może być niemożliwa. W tych okolicznościach należy wykonać badanie kontrolne, jeśli jest to klinicznie wykonalne.

Okresowo krwotok podkosmówkowy może przypominać drugi worek wewnątrzmaciczny. Ponieważ jednak większość z tych kobiet krwawi, prawidłowe rozpoznanie można zwykle postawić po dokładnym skanowaniu. W razie wątpliwości należy wykonać badanie kontrolne w krótkim odstępie 5-7 dni.

Później w pierwszym trymestrze kilka struktur anatomicznych ulega zmianom rozwojowym, które mogą być błędnie zinterpretowane jako nieprawidłowe. Jedną z potencjalnych pułapek jest błędna interpretacja rozwijającego się rombencephalonu jako nieprawidłowej wewnątrzczaszkowej struktury torbielowatej, takiej jak wodogłowie lub torbiel Dandy-Walkera. Należy pamiętać, że ponieważ te anomalie wymagają obrazowania w drugim trymestrze, nie należy ich rozpoznawać w pierwszym trymestrze.

Innym potencjalnym źródłem nieporozumień jest błędna interpretacja fizjologicznego przepuklenia jelita w obrębie pępowiny jako wady ściany jamy brzusznej, takiej jak omphalocele. U prawidłowych pacjentów średnica podstawy sznura (zawierającego przepuklinę) powinna być mniejsza niż 7 mm; ponadto nie powinno być widocznego wyraźnego przepuklenia, gdy CRL jest większa niż 45 mm. W przypadkach wątpliwych należy wykonać staranne kontrolne badania ultrasonograficzne.