Zwężające zapalenie osierdzia jest potencjalnie uleczalnym stanem spowodowanym przez różne sytuacje, w wyniku których dochodzi do zapalenia, zbliznowacenia, pogrubienia lub zwapnienia osierdzia. Kiedy nieprawidłowe osierdzie ogranicza napełnianie rozkurczowe, dochodzi do szeregu hemodynamicznych konsekwencji, które manifestują się jako zmęczenie, duszność, wzdęcia brzucha, obrzęki obwodowe lub niewydolność prawego serca. Te objawy kliniczne zaciskającego zapalenia osierdzia są podobne do objawów kardiomiopatii. Ponieważ ich cechy hemodynamiczne i kliniczne są podobne, odróżnienie zaciskającego zapalenia osierdzia od choroby mięśnia sercowego jest często trudne. Nawet tradycyjne inwazyjne kryteria hemodynamiczne „wyrównania ciśnień końcoworozkurczowych” nie są specyficzne dla zaciskającego zapalenia osierdzia. Mimo wielu podobieństw między chorobami mięśnia sercowego i osierdzia, istnieje kilka unikalnych cech zwężenia, które pozwalają na postawienie wiarygodnego rozpoznania. Cechy te to 1. Zmienność oddechowa w napełnianiu komór 2. Zależność międzykomorowa i 3. Zwiększony ruch podłużny serca.1, 2
Oddechowa zmienność napełniania komór wynika z dysocjacji zmian ciśnienia wewnątrzklatkowego i wewnątrzsercowego oraz zwiększonej interakcji międzykomorowej w zaciskającym zapaleniu osierdzia. Wdech zmniejsza ciśnienie wewnątrzklatkowe, które zwykle w pełni przenosi się na ciśnienie wewnątrzsercowe, ale w zwężeniu osierdzia ciśnienie wewnątrzsercowe spada znacznie mniej niż ciśnienie wewnątrzklatkowe z powodu ograniczenia osierdzia. Ta różnica w zmianie ciśnienia przy wdechu powoduje zmniejszenie napełniania lewej strony serca. Zmniejszenie napełniania lewego serca podczas wdechu powoduje zmniejszenie prędkości napływu mitralnego i przesunięcie przegrody międzykomorowej w kierunku lewej komory. Z wydechem, lewe wypełnienie serca wzrasta , które przesuwa przegrodę międzykomorową z powrotem w kierunku prawej komory, prowadząc do zmniejszonego wypełnienia do prawej strony serca i późnorozkurczowego odwrócenia przepływu w żyłach wątrobowych.
Pojawienie się tkankowego Dopplera obrazowania dostarczyło zwiększonej diagnostycznej pewności by oddzielić zwężenie od choroby mięśnia sercowego. Tkankowy Doppler mierzy prędkość tkanki mięśnia sercowego i dostarcza nieinwazyjną ocenę relaksacji mięśnia sercowego. Wczesnorozkurczowa prędkość pierścienia mitralnego (e’), która odzwierciedla stan relaksacji mięśnia sercowego LV, jest zmniejszona w większości postaci niewydolności serca związanej z chorobą mięśnia sercowego, w tym w kardiomiopatii restrykcyjnej. Prawidłowa prędkość e’ od pierścienia przyśrodkowego mitralnego wynosi 9 cm/s lub więcej, a u pacjentów z miopatią jest zwykle mniejsza lub równa 6 cm/s. W przeciwieństwie do tego, e’ jest zwykle zachowana lub nawet zwiększona w zaciskającym zapaleniu osierdzia, ponieważ ruch boczny serca jest ograniczony przez zwężone osierdzie. Co więcej, prędkość e’ pierścienia mitralnego przyśrodkowego jest zwykle większa niż e’ pierścienia mitralnego bocznego. To znowu stoi w sprzeczności z oczekiwaniami w innych postaciach niewydolności serca i może odzwierciedlać skrępowanie pierścienia bocznego przez proces zwężający.
Nasza grupa badała charakterystykę wyników testu w odniesieniu do tych wyników echokardiograficznych w grupie 130 pacjentów z chirurgicznie potwierdzonym zaciskającym zapaleniem osierdzia w porównaniu z 36 pacjentami z kardiomiopatią restrykcyjną lub ciężką niedomykalnością trójdzielną.3 Trzy zmienne były niezależnie związane ze zwężającym zapaleniem osierdzia: 1) obecność przesunięcia przegrody międzykomorowej, 2) przyśrodkowa prędkość mitralna e’ i 3) stosunek rozkurczu wydechowego żyły wątrobowej. Każde z tych kryteriów było również istotnie związane ze zwężającym zapaleniem osierdzia w podgrupie pacjentów z migotaniem lub trzepotaniem przedsionków. Obecność przesunięcia przegrody międzykomorowej w połączeniu ze środkowym e’ ≥ 9 cm/s lub stosunkiem rozkurczu żyły wątrobowej do rozkurczu ≥ 0,79 (Hepatic vein diastolic reversal velocity / diastolic forward flow velocity) była w 87% czuła i w 91% swoista dla rozpoznania zaciskającego zapalenia osierdzia.
Dwóch innych wyników echokardiograficznych można się spodziewać w zaciskającym zapaleniu osierdzia, podobnie jak w kardiomiopatii restrykcyjnej. Pierwszym z nich jest opłucna żyła główna dolna, która może wydawać się poszerzona lub zapadać się niedostatecznie podczas wdechu. Jest to echokardiograficzny marker zwiększonego ciśnienia żylnego. Drugim jest stosunkowo „płaski” profil dopplerowski składowej skurczowej żyły głównej górnej. W przeciwieństwie do pacjentów zdrowych i z obturacyjną fizjologią płuc, pacjenci ze zwężającym zapaleniem osierdzia mają ograniczone napełnianie serca i wykazują małą zmienność prędkości napływu do żyły głównej górnej podczas cyklu oddechowego. Stwierdzenie to jest przydatne klinicznie, ponieważ ciężka obturacyjna choroba płuc lub inne stany związane z nadmiernym wysiłkiem oddechowym mogą czasami powodować wyniki echokardiograficzne naśladujące objawy zaciskającego zapalenia osierdzia.4
Rycina 1
Podsumowując, zaciskające zapalenie osierdzia należy brać pod uwagę u pacjentów z objawami niewydolności serca i zachowaną frakcją wyrzutową. Ponieważ echokardiografia jest zwykle wstępnym badaniem diagnostycznym u takich pacjentów, w rozpoznaniu zaciskającego zapalenia osierdzia mogą pomóc następujące cechy: 1. Nieprawidłowy ruch w przegrodzie międzykomorowej (z powodu współzależności komór) 2. Prędkość e’ pierścienia mitralnego środkowego ≥ 9 cm/s 3. Stosunek rozkurczu wydechowego żył wątrobowych ≥ 0,79 (rycina), ponadto restrykcyjna prędkość napływu mitralnego (stosunek E/A > 0,8) i plethoryczna żyła główna dolna.5
- Oh JK, Hatle LK, Seward JB, Danielson GK, Schaff HV, Reeder GS, et al. Diagnostic role of Doppler echocardiography in constrictive pericarditis. J Am Coll Cardiol. 1994;23(1):154-62.
- Hatle LK, Appleton CP, Popp RL. Differentiation of constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy by Doppler echocardiography. Circulation. 1989;79(2):357-70.
- Welch TD, Ling LH, Espinosa RE, Anavekar NS, Wiste HJ, Lahr BD, Schaff HV, Oh JK. Echocardiographic diagnosis of constrictive pericarditis: mayo clinic criteria. Circ Cardiovasc Imaging. 2014 May; 7(3):526-34.
- Boonyaratavej S, Oh JK, Tajik AJ, Appleton CP, Seward JB. Comparison of mitral inflow and superior vena cava Doppler velocities in chronic obstructive pulmonary disease and constrictive pericarditis. J Am Coll Cardiol. 1998 Dec; 32(7):2043-8.
- Syed FF, Schaff HV, Oh JK . Constrictive pericarditis-a curable diastolic HF Nat Rev Cardiol. 2014 Sep; 11(9):530-44.
Clinical Topics: Arrhythmias and Clinical EP, Heart Failure and Cardiomyopathies, Noninvasive Imaging, Pericardial Disease, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, Acute Heart Failure, Echocardiography/Ultrasound
Keywords: Atrial Fibrillation, Blood Pressure, Cardiomyopathy, Restrictive, Constriction, Diagnostic Tests, Routine, Diastole, Dyspnea, Echocardiography, Edema, Heart, Heart Failure, Heart Ventricles, Hepatic Veins, Choroby płuc, Obstrukcyjne, Zapalenie osierdzia, Zwężenie, Osierdzie, Skurcz, Żyła główna, Dolna, Żyła główna, Górna, Ciśnienie żylne, Niewydolność zastawki trójdzielnej
< Wróć do listy