@eddyjoemd: an intensivist on a learning frenzy

Kiedy otrzymujesz podstawowy panel metaboliczny (BMP) lub kompletny panel metaboliczny (CMP), otrzymujesz zwykłe wartości podane na nim: Na, K, Cl, dwutlenek węgla (CO2), glukoza, BUN, kreatynina, itd. Wartość, która wydaje się powodować najwięcej zamieszania to „dwutlenek węgla”. Dzieje się to szczególnie podczas moich zajęć na rundach, gdzie mój umysł i język przełącza „dwutlenek węgla” na „wodorowęglan surowicy”, „poziom wodorowęglanu” lub po prostu „wodorowęglan”. To zdecydowanie wprawia w zakłopotanie ludzi z mniejszym doświadczeniem, którzy zwykle są zbyt nieśmiali, by zapytać mnie, dlaczego to zrobiłem. Ostatecznie, odchylenia kwasowo-zasadowe są niezwykle ważne u krytycznie chorych. Mamy obsesję na punkcie szczegółów na oddziale intensywnej terapii. Najważniejsze jest, aby zrobić to dobrze i zrozumieć, na co patrzymy.

Czego szukamy w ocenie stężenia dwutlenku węgla/dwuwęglanu w surowicy?

Spojrzenie na stężenie dwutlenku węgla (alias dwutlenku węgla w surowicy) jest niezwykle pomocne w określeniu, co jest nie tak z pacjentem. Ponieważ wiele osób nie zwraca uwagi na tę wartość laboratoryjną, wiele rzeczy zostaje przeoczonych. Jest to prawdopodobnie moja ulubiona część panelu metabolicznego. To właśnie w niej znajdują się najbardziej seksowne rzeczy. Zagłębianie się w długą różnicę nie jest celem tego postu. Chodzi mi o to, że obniżający się poziom wodorowęglanu/dwutlenku węgla w surowicy to coś, czego nie należy ignorować.
Nie masz IDEA jak wiele razy Intensywni Terapeuci tacy jak ja otrzymują konsultacje dla tachypnea z obszerną pracą włączając CT klatki piersiowej by wykluczyć PE albo poszukać innych zabawnych rzeczy, rentgenów, V/Q skanowania, itp. Wszystko, co klinicysta musiał zrobić, to zidentyfikować, że rozwijają kwasicę metaboliczną (spadek CO2) i iść w dół tą drogą. Zaoszczędzisz mnóstwo pieniędzy i zachorowalności dla swojego pacjenta. Wiele razy jest to hiperchloremiczna kwasica metaboliczna wtórna do soli fizjologicznej. Nie martw się, nie zamierzam iść tą drogą.

Dlaczego wodorowęglan jest nazywany dwutlenkiem węgla w wynikach laboratoryjnych?

Analizatory w laboratorium mierzą całkowitą zawartość dwutlenku węgla (TCO2). Używają metod enzymatycznych. Metod, które przewyższają moją wiedzę laboratoryjną. Ponieważ mierzą TCO2, te autoanalizatory nie mierzą bezpośrednio wodorowęglanu (HCO3-). Stąd nie jest to „dwutlenek węgla”, a nie „wodorowęglan”. Oszczędzę ci procesu chemii organicznej polegającego na alkalizowaniu próbki w celu przekształcenia CO2 i kwasu węglowego w HCO3-.

Dlaczego ja osobiście nazywam to surowicą dwuwęglanową zamiast surowicą dwutlenku węgla?

Powodem, dla którego używamy terminu dwuwęglan (HCO3-) zamiast dwutlenku węgla (CO2) jest to, że TCO2 składa się w około 95% z dwuwęglanu (HCO3-). Wystarczająco blisko, prawda? Pozostała część całkowitego dwutlenku węgla (TCO2) zawiera rozpuszczony CO2, jony węglanowe i związki karbaminowe. Rys. Te składniki stanowią około 5% pozostałych rzeczy. W mojej książce, to wystarczająco blisko. Moja opinia.
Cytowany papier przez Bihari, et al. opublikowany w Journal of Critical Care bierze głębsze nurkowanie w tej koncepcji.

Dlaczego laboratoria nie zgodzą się z klinicystami, nie zmienią nazwy i nie skończą z tym?

Pamiętaj, że mamy do czynienia z czymś, co ma historyczny precedens. Technicznie jest to bardziej dokładne, że nazywa się to dwutlenkiem węgla, a nie wodorowęglanem. Na początku chciałem naciskać na zmianę nazwy, ale po lepszym wyedukowaniu się jestem w porządku z obecną strukturą.

Jaki jest normalny poziom wodorowęglanów?

Zasada kciuka: 24mEq/L. Zakresy zależą od laboratorium. Mój sklep, na przykład, używa 22-32.

Dlaczego klinicyści sprawdzają gazometrię krwi, gdy stężenie wodorowęglanu w surowicy jest niskie?

Zwykle jest to bezpośrednia ocena stanu kwasowo-zasadowego. Innymi słowy, upewnić się, że płuca starają się skompensować zaburzenia metaboliczne. Na przykład, jeśli pacjent ma kwasicę metaboliczną, normalną reakcją powinien być tachypnea. Należy wydmuchać CO2. Jeśli pacjent ma alkalozę metaboliczną, powinien starać się zatrzymać trochę CO2. Ponownie, moje wyjaśnienie jest dość rudymentarne. Jestem tego świadomy.

Poziomy wodorowęglanów w gazie krwi tętniczej lub żylnej: czy są to rzeczywiste poziomy?

Czy wszyscy wiedzieliście, że jest to wartość obliczona w przeciwieństwie do wartości mierzonej bezpośrednio? Nie czuj się źle, ponieważ większość nie wie. Obejmuje to wielu terapeutów oddechowych. Kiedy zamawiamy gazometrię, urządzenie mierzy pCO2 i pH. Zauważ, że nie napisałem HCO3-. Technologia używana do tego celu to metoda potencjometryczna. Ponownie, odsyłam cię do Bihari, et al. papier dla dalszych szczegółów. Kiedy mają już pCO2 i pH, mogą je wpisać do równania Hendersona-Hasselbalcha. Wiem, że te słowa sprawiają, że włosy na karku stają na głowie. Istnieją pewne części edukacji licencjackiej i magisterskiej, których nie chcemy pamiętać. Rishi Kumar, MD pokrył równanie Hendersona-Hasselbalcha w swoim poście TUTAJ.
pH = pKa + log(/)
pH= 6.1 + log(/(0.03x pCO2)
Nasz analizator gazów we krwi ma możliwość wykrycia pH i pCO2. Używając wymyślnej matematyki, jest w stanie obliczyć zawartość dwutlenku węgla. Jeśli pCO2 jest zbyt wysokie, jak widać na drugim obrazku, to nie może obliczyć dwutlenku węgla i pozostaje pusta wartość.

Czy poziomy wodorowęglanów z gazu we krwi są dokładne i mogą być używane zamiennie z wynikami laboratoryjnymi?

Krótka odpowiedź brzmi tak, moim zdaniem. Ostatecznie szukasz wartości, które pomogą Ci w opiece nad pacjentem. Dokładna liczba różniąca się o 1 lub 2 nie zmieni Twojego postępowania. Istnieją jednak pewne scenariusze, w których laboratorium może się pomylić i podać nam niskie wartości, podczas gdy stężenie dwutlenku węgla w surowicy nie jest w rzeczywistości niskie. Według Bihari i wsp. należą do nich hiperlipidemia i paraproteinemia. Nie mogę powiedzieć, że spotkałem się z tym w praktyce. Nie mogę skomentować, jakie wartości hiperlipidemii powinny wzbudzać niepokój. U pacjentów z wysokim poziomem dehydrogenazy mleczanowej (LDH) możemy zaobserwować fałszywie wysokie wartości. Ponieważ stężenie dwutlenku węgla w gazie krwi jest obliczane za pomocą równania, takie niepożądane wyniki nie będą widoczne.

Przypadek 1: Kwasica metaboliczna

Ten pierwszy przypadek był konsultacją dla (hipotetycznego) pacjenta, który ostatnio wyglądał źle i miał wysokie ryzyko wypadku. W tym czasie był on nadal stabilny hemodynamicznie. Parametry życiowe wyglądały dobrze. Klinicznie nie wyglądali zbyt źle, po prostu tachypneic. Ostatecznie, pacjent był tykającą bombą zegarową. Przez cały czas trwania hospitalizacji stężenie sodu w surowicy spadało z 24, 20, 16, 15 do tej liczby tutaj. Gdyby ten trend spadkowy został wcześniej trafnie zidentyfikowany, być może moglibyśmy interweniować.
Jeśli chcesz przeczytać mój ostateczny przewodnik po kwasicy mlekowej, kliknij tutaj.
Pardon mi za bycie krótkim na przeszłej historii medycznej i klinicznych szczegółach. Jest dużo więcej niuansów niż to, co zamierzam poruszyć podczas tego postu.

Przypadek 2

Tutaj, (hipotetyczny) pacjent ma alkalozę metaboliczną. Nie będę się zagłębiał w obszerną diagnostykę różnicową w tym przypadku. Na oddziale intensywnej terapii większość pacjentów, którzy mają podwyższony poziom wodorowęglanów w surowicy, wynika z metabolicznej kompensacji kwasicy oddechowej. Przykładem może być przewlekłe zatrzymanie CO2 w przypadku POChP, obturacyjny bezdech senny (OSA) lub zespół hipowentylacji otyłości (OHS). Widzimy to również u ludzi, którzy agresywnie diurezują za pomocą furosemidu i zauważają to, co nazywamy „alkalozą skurczową”.

Patrząc na dwutlenek węgla/dwuwęglan: Wrapping it up

Nie ignoruj dwutlenku węgla/dwuwęglanu w surowicy. Mieszka tam mnóstwo smakołyków.

Sprawdź ten mini-wykład w moim podcaście!

Cytaty:

Zrzeczenie się odpowiedzialności:

Although great care has been taken to ensure that the information in this post is accurate, eddyjoe, LLC shall not be held responsible or in any way liable for the continued accuracy of the information, or for any errors, omissions or inaccuracies, or for any consequences arising therefrom. To nie są zalecenia medyczne. Please read the cited peer-reviewed publications for more legitimate resources.

How to support my work: my efforts are at no cost to you and I would like to keep it that way. Musisz spojrzeć na reklamy na tej stronie, słuchać ich na moim podcaście i treści YouTube. Dzięki, że mnie znosisz. Ale jeśli chcesz pomóc trochę więcej, również bez żadnych kosztów dla Ciebie, rozważ bezpłatną próbę z Audible, gdzie dostaniesz darmową książkę (i dwie książki, jeśli jesteś członkiem Amazon Prime. Jeśli KLIKNIJ TUTAJ i zapiszesz się do Audible, otrzymam od nich prowizję w zamian za to, że się przyłączysz. Będą Ci przypominać o potencjalnym przerwaniu członkostwa, abyś nie został obciążony. Dzięki za wsparcie!