Abstract
Zaćma jest główną przyczyną uleczalnej ślepoty na świecie. Chociaż istnieją znaczne różnice w dostępie do opieki chirurgicznej w krajach rozwijających się i uprzemysłowionych, zaćma jest istotnym czynnikiem upośledzającym wzrok w obu tych krajach. Diagnozę zaćmy stawia się na podstawie oceny ostrości wzroku, upośledzenia widzenia oraz biomikroskopii w lampie szczelinowej. Powszechne wskazania do operacji to trudności z widzeniem przy olśnieniu, prowadzenie samochodu w nocy, pogorszenie najlepszego skorygowanego widzenia upośledzające widzenie do dali i/lub bliży oraz pogorszenie widzenia siatkówki, które uniemożliwia przeprowadzenie koniecznego leczenia. W USA standardem w usuwaniu zaćmy stała się fakoemulsyfikacja. W artykule przedstawiono i omówiono technikę ekstrakcji zaćmy metodą fakoemulsyfikacji z wszczepieniem soczewki wewnątrzgałkowej z zastosowaniem techniki „dziel i zwyciężaj”.
Przegląd przypadków
Zogniskowana historia
Pacjenci z zaćmą istotną wzrokowo zgłaszają pewien rodzaj pogorszenia widzenia lub pogorszenia czynnościowego z powodu utraty ostrości wzroku. Może to być tak proste, jak spadek najlepiej skorygowanej ostrości wzroku w dali i/lub w bliży, lub może to być bardziej subtelna utrata funkcji, taka jak wymaganie większej ilości światła do czytania, trudności z prowadzeniem samochodu w nocy, rosnące odblaski od nadjeżdżających reflektorów lub odblaski słoneczne podczas prowadzenia samochodu, gdy słońce jest nisko na horyzoncie. Kluczową informacją jest tutaj udokumentowanie zmniejszenia lub utraty codziennego funkcjonowania. Jest to wskazanie do interwencji chirurgicznej.
Badanie
Ostrość wzroku
- Sprawdzenie ostrości wzroku pacjenta z aktualną korekcją.
- Pinhole może dać szybkie odniesienie do tego, czy refrakcja może być korzystna, czy nie.
- Wykazać refrakcję w celu osiągnięcia najlepiej skorygowanej ostrości wzroku.
Badanie olśnienia
- Test ostrości wzroku z jasnością (BAT) służy do wykazania olśnienia.
- Test ten jest przydatny do udokumentowania upośledzenia widzenia z powodu olśnienia u pacjentów, którzy mają dobrą najlepszą skorygowaną ostrość wzroku.
Miernik potencjalnej ostrości wzroku (PAM)
- Test ten jest przydatny u pacjentów z towarzyszącą chorobą oczu, aby pomóc w doradzaniu pacjentom w zakresie potencjalnego wyniku widzenia po operacji.
Zdjęcia w lampie
- Powieki i przydatki powinny być zbadane pod kątem jakichkolwiek oznak zapalenia brzegów powiek, które powinny być leczone przedoperacyjnie. Da to również wskazówki dotyczące wszelkich problemów anatomicznych, które mogą mieć wpływ na ekspozycję chirurgiczną.
- Należy ocenić spojówkę. Może to mieć wpływ na pozycję nacięcia rogówki, ponieważ mogą występować zmiany pooperacyjne związane z operacją jaskry lub rogówki, które mogą ograniczać dostęp do granicy rogówki.
- Badanie rogówki powinno koncentrować się na dowodach wcześniejszych operacji rogówki (chirurgia refrakcyjna lub procedury transplantacyjne). Należy poszukać blizn lub przebarwień powstałych w wyniku operacji, urazów lub infekcji, które mogą utrudniać widok chirurgiczny. Poszukaj również wszelkich oznak dystrofii, które mogą wpłynąć na wynik refrakcji, jak również predysponować do dekompensacji śródbłonka po operacji.
- Głębokość komory przedniej może dać Ci poczucie tego, ile miejsca będziesz miał do pracy. Krótkie oczy z płytkimi komorami będą miały fakoemulsyfikację wykonaną nieco bardziej do tyłu w celu ograniczenia uszkodzenia śródbłonka.
- Irys powinien być oceniony pod kątem rozszerzenia źrenicy, defektów transiluminacji i materiału pseudoeksfoliacyjnego. Są one ważne dla oceny ekspozycji chirurgicznej, jak również potencjalnej utraty stabilności kompleksu soczewki kapsularnej. Odnotowanie wszelkich oznak urazu, kompromisu zonularnego i/lub słabego poszerzenia pomoże w planowaniu chirurgicznym. Chirurg może zdecydować się na posiadanie specjalistycznych urządzeń ułatwiających operację, w tym haczyków tęczówkowych, pierścieni malyuginowych, haczyków kapsulowych, pierścieni napinających kapsulę i segmentów.
- Soczewka powinna być oceniona pod kątem zmętnienia soczewki. Kapsułka i wsparcie zonularne powinny być również ocenione. Zwróć uwagę na centrację soczewki krystalicznej. Ocenić stabilność soczewki. Należy skupić się na wszelkich oznakach naruszenia torebki lub kompromisu. Mogą to być objawy wrodzone, urazowe lub jatrogenne. Dotyczy to również utraty ząbków. Obecność któregokolwiek z tych czynników może mieć wpływ na podejście chirurgiczne. U pacjentów z istotnymi zaburzeniami najbezpieczniejszym podejściem może być lensektomia pars plana.
- Należy wykonać badanie rozszerzone. Ułatwi to ocenę soczewki. Ważna jest również ocena siatkówki i nerwu wzrokowego. Pomoże to określić, czy istnieją inne choroby wpływające na widzenie i czy operacja zaćmy byłaby korzystna, czy też może być konieczne inne leczenie.
Badania obrazowe
- Topografia rogówki – jest przydatna do oceny przedoperacyjnego astygmatyzmu rogówki. Planowanie chirurgiczne zarządzania astygmatyzmem jest oparte na tych obrazach.
- Biometria (IOL master)- Keratometria, głębokość komory przedniej, white-to-white i długość osiowa są mierzone, a moce soczewek wewnątrzgałkowych obliczane.
- B-skan- W przypadkach dojrzałej zaćmy, która upośledza widok na siatkówkę. Pozwala to na dokładną ocenę anatomii siatkówki. Czy obecne jest odwarstwienie siatkówki lub masa?
- Mikroskopia spekularna – może być wykonywana w przypadkach dysfunkcji śródbłonka w celu oceny śródbłonka przed operacją.
W tym przypadku astygmatyzm skośny rogówki w obu oczach jest mniejszy niż 1 dioptria. To dobrze zgadza się z keratometrią z biometrii. W tym przypadku, nacięcia rozluźniające rogówkę mogą być użyte do zarządzania astygmatyzmem. Pacjentka zdecydowała się zrezygnować z leczenia astygmatyzmu.
Historia naturalna
- Nieleczona zaćma prowadzi do postępującej utraty wzroku i ślepoty.
Opcje leczenia
- Jeśli zaćma jest istotna wizualnie, istnieją ograniczone możliwości leczenia. Konieczna jest interwencja chirurgiczna w celu przywrócenia widzenia.
Zasadność leczenia w tym przypadku
- Fakoemulsyfikacja z zastosowaniem techniki divide and conquer ma tę zaletę, że jest techniką uniwersalną, która może być stosowana w przypadku wszystkich stopni i typów zaćmy.
- Szczególną uwagę należy zwrócić w przypadkach gęstego, dojrzałego stwardnienia jądrowego, zonulopatii, podwichnięcia soczewki krystalicznej lub w przypadkach z ograniczonym widokiem na przedni odcinek oka.
Wykresy topografii rogówki
(Kliknij, aby powiększyć)
Potencjalne powikłania pooperacyjne
Potencjalne powikłania pooperacyjne obejmują następujące stany:
- Obrzęk rogówki
- Odwarstwienie błony Descemeta
- Wywołany astygmatyzm
- Oparzenie rany rogówki
- Nieszczelność rany
- Wzrost nabłonka downgrowth
- Toxic anterior segment syndrome (TASS)
- Intraoperative floppy iris syndrome (IFIS)
- Iridodialysis
- Cyclodialysis
- Urrets-Zespół Zavalii
- Podwyższone ciśnienie wewnątrzgałkowe
- Jaskra złośliwa
- Zachowany materiał soczewki
- Pęknięcie torebki
- Wypadnięcie ciała szklistego
- Powikłania IOL (decentracja i zwichnięcie, wychwyt źreniczny, zespół bloku kapsularnego, zespół uveitis-glaucoma-hyphema, pseudophakic bullous keratopathy,
- Włóknienie przedniej torebki i fimoza
- Poprzednia torebka
- Poprzednia torebka
- Krwotok (krwotok śródoczodołowy – komplikacje dla znieczulenia śródoczodołowego, wysięk śródoczodołowy, krwotok śródoczodołowy z ekspulsją, krwotok nadpajęczynówkowy, przeczulica)
- Przewlekłe pooperacyjne zapalenie błony naczyniowej
- Endophthalmitis
- Cystoidalny obrzęk plamki
- Toksyczność światła siatkówki
- Zawał plamki
- Odwarstwienie siatkówki Odwarstwienie siatkówki
Dyskusja
Chirurgia zaćmy przeszła znaczny postęp w ciągu ostatnich kilku dekad, który poprawił bezpieczeństwo i skuteczność procedury. Było to napędzane przez postępujący ruch w kierunku zmniejszenia urazu chirurgicznego oka. Współczesna chirurgia zaćmy rozwinęła się od technik dużego nacięcia, takich jak wewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy, przez zewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy, aż do obecnie małoinwazyjnej fakoemulsyfikacji.1 Operacja zaćmy stała się wyjątkowo bezpieczną i udaną procedurą chirurgiczną. W wielu dużych badaniach wykazano najlepiej skorygowaną pooperacyjną ostrość wzroku 20/40 lub lepszą u 85,5-89% wszystkich pacjentów i 94,7-96% pacjentów bez przedoperacyjnych schorzeń oczu. 95% pacjentów było zadowolonych z wyniku operacji.2-4 Jednakże nadal istnieją wyzwania dotyczące powtarzalności kapsulotomii, stosowania ultradźwięków i ich wpływu na śródbłonek rogówki, jak również powikłań kapsulotomii. W miarę zmniejszania się ryzyka istotnych powikłań śródoperacyjnych, rosną oczekiwania co do wyników wizualnych. Chirurgia zaćmy i chirurgia refrakcyjna są w coraz większym stopniu powiązane, ponieważ wyniki są napędzane przez oczekiwanie emmetropii.
Chirurgia zaćmy nadal ewoluuje od chirurgii manualnej do technik opartych na technologii. Głównym skokiem naprzód było pojawienie się fakoemulsyfikacji przez Charlesa Kelmana, MD w latach 60-tych. Do lat 90-tych fakoemulsyfikacja stała się standardem w chirurgii zaćmy w krajach rozwiniętych. Udoskonalenia fakoemulsyfikacji stale poprawiają wyniki i zmniejszają liczbę powikłań. Chirurgia zaćmy wspomagana laserem femtosekundowym jest najnowszą technologią, która została wprowadzona do użytku w chirurgii zaćmy. Potencjalne korzyści z chirurgii zaćmy wspomaganej laserem femtosekundowym obejmują powtarzalną kapsulotomię, redukcję czasu ultradźwięków i powtarzalne nacięcia rogówki. Wykazano znaczące skrócenie czasu ultradźwięków. Wykazano również, że lasery femtosekundowe poprawiają dokładność i odtwarzalność kapsulotomii i nacięć rogówki. Powtarzalność nacięć rogówki jest szczególnie cenna w kontekście kontroli astygmatyzmu.5-8 Zamierzone korzyści wynikające z tych cech to poprawa czasu powrotu pacjenta do zdrowia, redukcja powikłań i pomoc w osiągnięciu lepszych wyników refrakcyjnych.
Wraz z udoskonaleniem technik leczenia zaćmy, wzrosły również oczekiwania dotyczące szybkiego powrotu do zdrowia po zabiegu, jak również natychmiastowych wyników refrakcyjnych. Udoskonalona biometria zwiększyła przewidywalność wyników po operacji zaćmy. Aberrometria śródoperacyjna była ogromnym atutem w pomocy w dokładności wyboru IOL, szczególnie w oczach z wcześniejszą operacją keratorefrakcyjną.9 Ta przewidywalność jest krytyczna przy rozważaniu oczekiwań refrakcyjnych zarówno pacjentów po operacji refrakcyjnej zaćmy, jak i pacjentów po kombinowanej operacji refrakcyjno-kataraktycznej, którzy oczekują natychmiastowych wyników.
Oko emmetropijne z adaptacją do prezbiopii stało się celem wielu pacjentów. Chociaż wciąż jest miejsce na dojrzewanie tej technologii, obecna technologia jest w stanie osiągnąć ten cel dla wielu pacjentów. Astygmatyzm może być kontrolowany w czasie operacji za pomocą operacji on axis, nacięć rozluźniających rogówkę lub torycznych soczewek wewnątrzgałkowych.10-13 Prezbiopia może być kontrolowana za pomocą jednoogniskowych, wieloogniskowych lub akomodacyjnych IOL.14-15 Te zaawansowane soczewki wewnątrzgałkowe dały pacjentom możliwość funkcjonowania z większą swobodą od stosowania korekcji okularowej w większości codziennych zadań. Postęp w technologii IOL będzie nadal napędzał dążenie do niezależności od okularów pooperacyjnych.
Sprzęt
- Topograf rogówkowy- Zeiss Atlas 9000
- Biometria- Zeiss IOL Master
- Phacoemulsyfikator- Alcon Infiniti Vision System
- Sculpt: Irygacja: 95 cm, Skrętność: 100 (liniowa), Podciśnienie: 90 mmHg (liniowa), Aspiracja: 22 cc/min (stała)
- Quadrant: Irygacja: 100 cm, Skręcanie: 100 (liniowe), Podciśnienie: 350 mmHg (stałe), Aspiracja: 40 cc/min (liniowo)
- Epinucleus: Irygacja: 95 cm, Skręt: 95 (liniowo), Podciśnienie: 300 mmHg (liniowo), Aspiracja 30 cc/min (liniowo)
- Cortex: Irygacja: 100 cm, Próżnia 500 mmHg (liniowa), Aspiracja: 35 cc/min (Linear)
- Polish: Irygacja: 95 cm, Próżnia 10 mmHg (liniowa), Aspiracja: 6 cc/min (Linear)
- Viscoelastic: Irygacja: 95 cm, Podciśnienie 600 mmHg (Linear), Aspiracja: 40 cc/min (Fixed)
Ustawienia
- Mikroskop chirurgiczny- Leica
- Soczewka wewnątrzgałkowa- AMO Tecnis ZCB00 Intraocular lens
Disclosures
Autor nie ma żadnych powiązań finansowych z żadnym z produktów lub urządzeń wymienionych w tym artykule.
Oświadczenie o zgodzie
Pacjent, o którym mowa w tym artykule wideo, wyraził świadomą zgodę na filmowanie i jest świadomy, że informacje i obrazy zostaną opublikowane on-line.
Cytaty
- Stein JD. Poważne zdarzenia niepożądane po operacji zaćmy. Curr Opin Ophthalmol. 2012;23(3):219-225. doi:10.1097/ICU.0b013e3283524068.
- Lundström M, Barry P, Leite E, Stenevi U. 1998 European cataract outcome study: report from the European Cataract Outcome Study Group. J Cataract Refract Surg. 2001;27(8):1176-1184. doi:10.1016/S0886-3350(01)00772-6.
- Lum F, Schein O, Schachat AP, Abbott RL, Hoskins HD Jr, Steinberg EP. Initial two years of experience with the AAO National Eyecare Outcomes Network (NEON) cataract surgery database. Ophthalmology. 2000;107(4):691-697. doi:10.1016/S0161-6420(99)00184-0.
- Jaycock P, Johnston RL, Taylor H, et al. The Cataract National Dataset electronic multi-centre audit of 55,567 operations: updating benchmark standards of care in the United Kingdom and internationally. Eye (Lond). 2009;23(1):38-49. doi:10.1038/sj.eye.6703015.
- Reddy KP, Kandulla J, Auffarth GU. Effectiveness and safety of femtosecond laser-assisted lens fragmentation and anterior capsulotomy versus the manual technique in cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39(9):1297-1306. doi:10.1016/j.jcrs.2013.05.035.
- Abell RG, Kerr NM, Vote BJ. Toward zero effective phacoemulsification time using femtosecond laser pretreatment. Ophthalmology. 2013;120(5):942-948. doi:10.1016/j.ophtha.2012.11.045.
- Hatch KM, Talamo JT. Laser-assisted cataract surgery: benefits and barriers. Curr Opin Ophthalmol. 2014;25(1):54-61. doi:10.1097/ICU.00000000000013.
- Roberts TV, Lawless M, Chan CCK, et al. Femtosecond laser surgery cataract: technology and clinical practice. Clin Exp Ophthalmol. 2013;41(2):180-186. doi:10.1111/j.1442-9071.2012.02851.x.
- Ianchulev T, Hoffer KJ, Yoo SH, et al. Intraoperative refractive biometry for predicting intraocular lens power calculation after prior myopic refractive surgery. Ophthalmology. 2014;121(1):56-60. doi:10.1016/j.ophtha.2013.08.041.
- Wang L, Misra M, Koch DD. Peripheral corneal relaxing incisions combined with cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2003;29(4):712-722. doi:10.1016/S0886-3350(02)01838-2.
- Kaufmann C, Peter J, Ooi K, et al. Limbal relaxing incisions versus on-axis incisions to reduce corneal astigmatism at the time of cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2005;31(12):2261-2265. doi:10.1016/j.jcrs.2005.08.046.
- Sheppard AL, Wolffsohn JS, Bhatt U, et al. Clinical outcomes after implantation of a new hydrophobic acrylic toric IOL during routine cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39(1):41-47. doi:10.1016/j.jcrs.2012.08.055.
- Visser N, Bauer NJC, Nuijts RMMA. Toryczne soczewki wewnątrzgałkowe: Historical overview, patient selection, IOL calculation, surgical techniques, clinical outcomes, and complications. J Cataract Refract Surg. 2013;39(4):624-637. doi:10.1016/j.jcrs.2013.02.020.
- Schmickler S, Bautista CP, Goes F, Shah S, Wolffsohn JS. Clinical evaluation of a multifocal aspheric diffractive intraocular lens. Br J Ophthalmol. 2013;97(12):1560-1564. doi:10.1136/bjophthalmol-2013-304010.
- Cumming JS, Colvard DM, Dell SJ, et al. Clinical evaluation of the Crystalens AT-45 accommodating intraocular lens: results of the U.S. Food and Drug Administration clinical trial. J Cataract Refract Surg. 2006;32(5):812-825. doi:10.1016/j.jcrs.2006.02.007.
- Gimbel HV. Divide and conquer nucleofractis phacoemulsification: development and variations. J Cataract Refract Surg. 1991;17(3):281-291. doi:10.1016/S0886-3350(13)80824-3.
.