Evaluation and Management of Full Thickness Rotator Cuff Tears

The Problem

Mięsień rotatorów składa się ze ścięgien mięśni nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, piersiowego mniejszego i podłopatkowego („SITS”) i odgrywa ważną rolę w dynamicznej stabilności stawu ramiennego. Ścięgna te mogą ulec uszkodzeniu w wyniku ostrego urazu i/lub w wyniku przewlekłego procesu zwyrodnieniowego, w którym opisano wiele wewnętrznych i zewnętrznych czynników ryzyka. Całkowita utrata ciągłości jednego lub wielu ścięgien jest rozerwaniem pełnej grubości.

Rozerwanie mankietu pełnej grubości (RTC) może być sklasyfikowane według rozmiaru (małe, średnie, duże i masywne tj. >5cm), głębokości (częściowa lub pełna grubość), stopnia naciekania tłuszczem (klasyfikacja Goutalliera) oraz wzoru rozdarcia (np. w kształcie litery U, półksiężyca, itp.).

Prezentacja kliniczna

Pacjenci klasycznie zgłaszają się z bólem i/lub osłabieniem. Szczegółowy wywiad powinien w pełni wyjaśnić charakter bólu – lokalizację, wszelkie promieniowanie lub towarzyszące parestezje, jakość i ilość, czas trwania, czynniki łagodzące i nasilające. Należy również uzyskać informacje dotyczące tego, jak ból zmienia się w ciągu dnia, a także poprzednich metod leczenia (tj. leki, fizykoterapia, iniekcje). Wreszcie, należy również określić ocenę ograniczeń funkcjonalnych w odniesieniu do wpływu na czynności życia codziennego, a także rekreacyjne i zawodowe.

Pacjenci z pełnościennym rozerwaniem RTC zazwyczaj skarżą się na ból typu „achy”, który promieniuje bocznie w dół po stronie barku, zwykle pozostając powyżej łokcia, często nasilający się w nocy. Pacjenci mogą, ale nie muszą, być poddawani wcześniejszym operacjom lub zabiegom na barku. Często pacjenci mogą również wspominać o trudnościach z sięganiem po przedmioty znajdujące się na wysokich półkach lub o bólu przy innych czynnościach wykonywanych nad głową, takich jak czesanie włosów czy sięganie po przedmioty znajdujące się w tylnej kieszeni. Zwraca się uwagę, że obecność bólu i osłabienia przez ponad rok w przypadku wywiadu zgodnego z pełnościennym rozerwaniem RTC również wiąże się z gorszym rokowaniem.

Poprzedni istotny wywiad chirurgiczny, obecność współistniejących schorzeń, palenie tytoniu i ogólny przegląd systemów oceny kandydatury do przyszłego leczenia chirurgicznego również powinny być uwzględnione.

Praca diagnostyczna

Praca diagnostyczna rozpoczyna się od wywiadu i badania fizykalnego. W przypadku przewlekłego rozerwania, badanie może ujawnić zanik mięśni w obrębie dołu nadgrzebieniowego i podgrzebieniowego. Z tego powodu oba barki powinny być zbadane w celu porównania i symetrii. W przypadku współistniejących procesów zwyrodnieniowych można stwierdzić powiększenie stawu ramienno-obojczykowego (AC). Niekiedy można stwierdzić obrzęk spowodowany powiększeniem kaletki maziowej. Tak jak w przypadku każdego badania ogólnego, należy również zwrócić uwagę na poprzednie blizny chirurgiczne i obecność jakichkolwiek zmian skórnych.

Po dokonaniu oględzin należy przeprowadzić badanie palpacyjne elementów kostnych, w tym stawu AC, guzka większego, akromionu i rowka stawu łopatkowego w celu określenia tkliwości i potencjalnych miejsc współistniejącej patologii. Następnie przeprowadza się systematyczną ocenę zakresu ruchu (ROM) barku. Rejestruje się czynne i bierne zgięcie do przodu, rotację wewnętrzną i zewnętrzną każdego ramienia.

Pacjenci z bólem i/lub osłabieniem wtórnym do dysfunkcji mięśnia/ścięgna nadgrzebieniowego mogą wykazywać „bolesny łuk” podczas przywodzenia ramienia, jak również objaw „opadającego ramienia”, w którym ramię zapada się na bok z pozycji przywodzenia. Obecność towarzyszącej sztywności barku, zaznaczonej przez zmniejszenie aktywnego i pasywnego ROM, powinna być zidentyfikowana i leczona przed operacją RTC w celu zminimalizowania szans na wystąpienie pooperacyjnych trudności w zakresie ruchu.

Opisano kilka testów prowokacyjnych i manewrów badania fizykalnego służących do oceny mankietu rotatorów. Objaw Jobe’a wykonuje się poprzez uniesienie ramienia pacjenta o 90 stopni w płaszczyźnie łopatkowej z pełną rotacją wewnętrzną (kciuki w dół). Egzaminator następnie zmusza obie ręce pacjenta do opuszczenia się w dół; niezdolność do przeciwstawienia się naciskom egzaminatora jest znakiem pozytywnym.

Test unoszenia i test wyciskania brzucha są wykorzystywane do oceny mięśnia podłopatkowego. Test nacisku na brzuch, który jest podobno bardziej specyficzny dla górnych włókien mięśnia podłopatkowego, jest pozytywny, jeśli pacjent nie jest w stanie utrzymać łokcia przednio w stosunku do płaszczyzny ciała podczas nacisku na brzuch. Test lift-off, który jest bardziej specyficzny dla dolnej części mięśnia podłopatkowego, jest wykonywany z ręką za plecami. Pozytywny wynik testu oznacza niezdolność do uniesienia ręki z pleców i odepchnięcia ręki badającego.

Teres minor jest oceniany za pomocą objawu hornblowera. Ramię pacjenta jest ustawiane w 90-stopniowej rotacji zewnętrznej i przywodzeniu. Niemożność utrzymania tej pozycji stanowi objaw pozytywny i poddaje w wątpliwość integralność mięśnia trójgłowego mniejszego (teres minor).

Na koniec, w celu zbadania mięśnia podłopatkowego, łokieć zgina się do 90 stopni, a ramię przywiedzione. Badający wykonuje pełną rotację zewnętrzną ramienia, podczas gdy łokieć pozostaje w pozycji zgiętej i jeśli ramię pacjenta pozostaje w tyle w stosunku do ściany klatki piersiowej, należy podejrzewać zerwanie ścięgna mięśnia podłopatkowego.

Występowanie znacznego osłabienia oznaczonego siłą < 4/5 w ręcznych testach mięśniowych dla któregokolwiek z czterech mięśni RTC generalnie wiąże się z gorszym rokowaniem co do skutecznej naprawy.

Występowanie zewnętrznego lub ujściowego impingementu jest identyfikowane przez dodatnie objawy impingementu opisane przez Neera i/lub Hawkinsa. Towarzysząca patologia ścięgna bliższego bicepsa powinna być również oceniona na podstawie objawów napięcia bicepsa przy użyciu testu Speedsa i Yergasona. Należy również ocenić staw nadobojczykowo-obojczykowy jako potencjalne źródło bólu poprzez bezpośrednie badanie palpacyjne lub wykonanie manewrów prowokacyjnych (tj. poprzeczna addukcja klatki piersiowej lub test aktywnego ucisku).

Na koniec należy wykonać i w pełni udokumentować badanie nerwowo-naczyniowe wszystkich nerwów obwodowych i tętna oraz badanie stawu łokciowego i kręgosłupa szyjnego.

Podczas oceny pacjentów z podejrzeniem patologii mankietu rotatorów należy wykonać komplet zdjęć radiologicznych, w tym zdjęcia przednio-tylne, wylotowe, pomocnicze oraz zdjęcia stawu obojczykowo-barkowego. Objawy związane z chorobą mankietu rotatorów obejmują zmniejszenie odległości akromiohumoralnej (tj. <7 mm) lub migrację proksymalnej głowy kości ramiennej, tworzenie się ostrogi podokostnowej, zapalenie stawu akromio-obojczykowego z wystającymi ku dołowi osteofitami, os acromiale oraz tworzenie się torbieli i stwardnienie w okolicy guzka większego.

Chociaż badanie ultrasonograficzne okazało się doskonałym narzędziem przesiewowym w diagnostyce pacjentów z pełnościennymi rozerwaniami mankietu rotatorów, jego dokładność jest zależna od operatora, dlatego też MRI pozostaje metodą obrazowania z wyboru. Zazwyczaj badane są wszystkie sekwencje, ze szczególnym uwzględnieniem sekwencji T2, w celu identyfikacji obecności rozerwania RTC. Odnotowuje się przybliżony rozmiar, grubość rozdarcia, zaangażowane ścięgna i wielkość retrakcji (Rycina 1).

Rycina 1.

MRI pozwala również na ocenę ilości nacieku tłuszczowego w odpowiednich brzuścach mięśniowych. System klasyfikacji został zaproponowany przez Goutalliera: 1- some fat, 2-muscle > fat; 3-fat = muscle, 4-fat>muscle. MRI powinien być również oceniony pod kątem innych patologii obejmujących labrum, biceps i powierzchnie stawowe w celu uzupełnienia oceny obrazowej stawu ramiennego.

Postępowanie nieoperacyjne

Połączenie fizjoterapii, wstrzyknięć kortykosteroidów i/lub NLPZ są często sugerowane jako zabiegi pierwszego rzutu u pacjentów z objawowym rozerwaniem RTC, chociaż może nie być wielu badań poziomu 1 na poparcie stosowania tych zabiegów. Zazwyczaj fizjoterapia jest zalecana w celu przywrócenia i zachowania zakresu ruchu barku, wraz z ćwiczeniami wzmacniającymi łopatkę i RTC. Istnieją kontrowersje co do stosowania zastrzyków z kortykosteroidów w przypadku pełnotłustego rozerwania RTC. Zastrzyki te mogą jednak przynieść krótkotrwałe uśmierzenie bólu. Należy unikać wielokrotnych wstrzyknięć, ponieważ integralność ścięgna może być zagrożona, jeśli rozważa się operację.

Czas trwania postępowania nieoperacyjnego jest różny. Podjęcie decyzji o czasie trwania leczenia nieoperacyjnego jest uzależnione od przewlekłości uszkodzenia, wielkości uszkodzenia, wyników badania fizykalnego stwierdzających wyraźne osłabienie oraz wyników radiograficznych stwierdzających towarzyszące zmiany zwyrodnieniowe lub nacieki tłuszczowe w brzuścu mięśnia. Zazwyczaj stosuje się fizjoterapię, NLPZ i zastrzyki przez co najmniej 6-12 tygodni przed rozważeniem interwencji chirurgicznej. Charakterystyka pacjenta jest również brana pod uwagę, ponieważ osoby młode fizjologicznie z ostrym rozerwaniem, u których występuje wyraźne osłabienie, mogą odnieść korzyści z wcześniejszej interwencji chirurgicznej.

Wskazania do operacji

Ból oporny na leczenie nieoperacyjne w przypadku rozerwania RTC pełnej grubości w badaniu MRI jest podstawowym wskazaniem do interwencji chirurgicznej.

Technika chirurgiczna

Opcje chirurgiczne obejmują:

• Otwarta naprawa RTC – otwarta versus mini-otwarta

• Artroskopowa naprawa RTC

• Latissimus dorsi i pectoralis major transfers for massive, nieodwracalne rozdarcia RTC – proszę zapoznać się z rozdziałem dotyczącym masywnych rozdarć RTC

• Odwrócona całkowita artroplastyka stawu ramiennego w przypadku współistniejącej artropatii (tj.tj. artropatia mankietu rotatorów)

Naprawa mankietu rotatorów jest zwykle wykonywana jako procedura ambulatoryjna. Zarówno w przypadku artroskopowej, jak i otwartej naprawy mankietu rotatorów pacjentom można podać regionalną blokadę międzypalcową i/lub znieczulenie ogólne. Zaletą blokad śródskalenowych jest kilkugodzinna kontrola bólu pooperacyjnego, co minimalizuje pobyt na sali pooperacyjnej i konieczność stosowania w tym czasie pozajelitowych i doustnych leków narkotycznych. Następnie w znieczuleniu przeprowadzane jest systematyczne badanie przedmiotowe barku. Zakres ruchu oceniany jest we wszystkich płaszczyznach i porównywany z ramieniem przeciwległym. W razie potrzeby wykonuje się staranną manipulację w celu uwolnienia przykurczu torebkowego.

Zabieg może być wykonywany w pozycji leżącej lub leżącej na boku, w zależności od preferencji chirurga. Na początku wykonuje się staranną, systematyczną artroskopię diagnostyczną stawu łokciowego i przestrzeni podokostnowej. W tym czasie zwraca się uwagę na współistniejące patologie (np. uszkodzenia ścięgna mięśnia dwugłowego ramienia, rozerwania warg sromowych, ostrogi podokostnowe, objawowe zapalenie stawu pachowo-obojczykowego).

Podstawowe zasady naprawy mankietu rotatorów są takie same niezależnie od techniki i podejścia. Obejmują one identyfikację rozerwania, klasyfikację (tj. morfologię, rozmiar, stopień retrakcji, jakość tkanki), mobilizację, przygotowanie odcisku stopy oraz bezpieczne mocowanie do kości. Rozerwanie mankietu rotatorów jest identyfikowane w czasie artroskopii stawu ramienno-łopatkowego wykonywanej przez standardowy tylny portal wziernikowy. Rozdarcie pełnej grubości pozwala na bezpośrednie wprowadzenie artroskopu do przestrzeni podklinicznej. Rozdarcia po stronie stawowej powinny być oczyszczone i oznakowane za pomocą znacznika szwu umieszczonego przezskórnie wzdłuż bocznej granicy akromionu przy użyciu igły rdzeniowej 18-gauge, w celu późniejszej identyfikacji w przestrzeni podpachowej. Artroskop zostaje ponownie skierowany do przestrzeni podkrzepkowej. Tworzy się portal boczny w odległości około trzech palców od bocznej granicy panewki. Preferujemy umieszczenie tego portalu za pomocą igły rdzeniowej w taki sposób, aby znajdował się on centralnie nad środkową częścią rozdarcia. W razie potrzeby wykonywana jest bursektomia. Na tym etapie zwykle wykonuje się akromioplastykę i/lub resekcję dystalnego obojczyka, jeśli zostanie to uznane za stosowne na podstawie badania przedoperacyjnego i badań obrazowych.

Rozerwanie mankietu rotatorów należy ocenić zarówno z tylnego, jak i bocznego portalu, aby w pełni ocenić jego rozmiar, kształt i stopień wciągnięcia oraz opracować plan konfiguracji naprawy (ryc. 2).

Rysunek 2.

Chwytak jest używany do oceny ruchomości rozdarcia i potrzeby uwolnienia. Podnośniki artroskopowe oraz urządzenia o częstotliwości radiowej lub elektrokautery są używane do ostrożnego uwolnienia wszelkich zrostów torebkowych. Podnośnik można skierować w stronę wyrostka rylcowatego, jednocześnie wywierając delikatną trakcję na mankiet rotatorów za pomocą chwytaka, co powoduje uwolnienie więzadła korowo-pachwinowego. W razie potrzeby można wykonać uwalnianie nadkłykciowe, jednak narzędzia nie powinny być skierowane zbyt daleko przyśrodkowo (>1,5 cm), aby uniknąć uszkodzenia nerwu nadłopatkowego. W razie potrzeby można wykonać przednie i/lub tylne prowadnice interwałowe, ale wykracza to poza zakres tego rozdziału. Gdy ścięgno zostało odpowiednio zmobilizowane i może być ponownie przybliżone do pokrycia śladu stopy bez nadmiernego napięcia z ramieniem w przywiedzeniu, żadne dodatkowe uwolnienia nie są konieczne.

Przygotowanie śladu stopy może być wykonane przy użyciu zmotoryzowanego shavera lub wiertła. Tworzy się podłoże krwawiące, uważając, aby usunąć tylko powierzchowną warstwę korową kości, tak aby nie naruszyć mocowania kotwicy szwu.

Chirurg może następnie przystąpić do mini-otwartej lub całkowicie artroskopowej naprawy w zależności od preferencji i/lub doświadczenia. Mini-otwarta naprawa RTC jest wykonywana przez małe nacięcie skóry, które jest zwykle wykonywane w linii Langera poprzez rozszerzenie portalu bocznego o kilka centymetrów. Nacięcie jest wykonywane, a płaty podskórne są podnoszone we wszystkich kierunkach. Można założyć samozaciskający retraktor i wykonać nacięcie dzielące deltoid od akromionu w kierunku bocznym na odległość nie większą niż 4-5 cm, aby uniknąć uszkodzenia nerwu pachowego. W celu dalszej ochrony nerwu można założyć szew w dystalnej części rozcięcia mięśnia deltoidalnego. W tym momencie można ponownie założyć retraktor poniżej mięśnia deltoidalnego, odsłaniając znajdujący się pod nim mankiet rotatorów. Następnie używa się nożyczek Mayo do usunięcia resztek zalegającej bursy, którą można zidentyfikować za pomocą IR/ER głowy kości ramiennej. Następnie uwidacznia się mankiet oraz identyfikuje i naprawia rozerwanie.

Opisano wiele technik i konfiguracji naprawy, których wspólną zasadą jest bezpieczne mocowanie szew-ścięgno i ścięgno-kość. Ogólnie rzecz biorąc, preferujemy użycie ciężkiego, niewchłanialnego, plecionego materiału szewnego o pełnym rdzeniu numer 2, umieszczonego w sposób blokujący (tj. zmodyfikowany Mason-Allen) w poprzek krawędzi ścięgna, aby zminimalizować możliwość przecięcia szwów. Mocowanie do kości może być wykonane albo poprzez tunele przezkostne albo kotwice szwów. Tunele przezkostne są umieszczane w bocznym zakresie śladu stopy i wychodzą bocznie od guzowatości większej. Są one tworzone poprzez wykonanie zbiegających się tuneli za pomocą wiertła, zakrzywionego szydła lub w przypadku „miękkiej” kości po prostu za pomocą mocnej, zakrzywionej, stożkowej igły. Jeśli wybierane są kotwice do szycia, zazwyczaj preferujemy kotwice typu „screw in”, które umieszcza się bocznie od bulwiastości, pod kątem 45 stopni w stosunku do linii naciągu mankietu rotatorów (kąt „deadmana”). Wykazano, że takie umiejscowienie minimalizuje szanse na wyrwanie kotwicy. Można stosować pojedyncze, podwójne lub nawet potrójnie obciążone kotwice, co daje wiele możliwości konfiguracji naprawy.

W dążeniu do naśladowania biomechanicznej wytrzymałości naprawy przezkostnej opracowano techniki dwurzędowe, w których wykorzystuje się dwa rzędy kotwic. Przyśrodkowy rząd kotwic jest umieszczany tuż przy brzegu stawowym głowy kości ramiennej, podczas gdy drugi rząd kotwic jest wprowadzany tuż po bocznej stronie bulwiastości większej. Szwy w rzędzie przyśrodkowym są zakładane w sposób poziomy materacowy, podczas gdy szwy w rzędzie bocznym są zakładane w sposób prosty lub blokujący, aby zabezpieczyć brzeg rozdarcia. Alternatywnie, można wybrać konfigurację naprawy „transosseous-equivalent”, w której końce szwów w rzędzie przyśrodkowym są „mostkowane” nad krawędzią ścięgna i mocowane bocznie do guzka większego za pomocą bezwęzłowych kotwic. Szwy przyśrodkowego rzędu są zazwyczaj krzyżowane nad ścięgnem w celu zwiększenia kontaktu z podłożem i ponownego zbliżenia. Następnie ocenia się naprawę i zamyka ranę warstwowo, zaczynając od rozcięgna mięśnia deltoidalnego, a następnie tkanki podskórnej i skóry (Rycina 3).

Rycina 3.

Wszystkoartroskopowa technika naprawy wykorzystuje wszystkie te same zasady, co procedury mini-otwarte i otwarte. Technika ta wymaga jednak zaawansowanych umiejętności artroskopowych i zwykle wiąże się z dość stromą krzywą uczenia się, aby ją opanować.

Pomocniczy portal jest umieszczany tuż przy bocznym brzegu akromionu. Ten portal, który jest najpierw lokalizowany za pomocą igły rdzeniowej, jest używany do wprowadzania kotwic. Opracowano kilka instrumentów wspomagających zakładanie szwów. Można je sklasyfikować jako urządzenia do bezpośredniego podawania szwów lub urządzenia do przemieszczania szwów. W razie potrzeby tworzone są dodatkowe portale przednie i tylno-boczne, aby ułatwić prowadzenie szwów i lepszy dostęp do rozdarcia. Chirurdzy wykonujący tę technikę muszą być biegli w artroskopowym wiązaniu węzłów. Opracowano jednak nowszą generację kotwic bezwęzłowych, które czynią tę technikę nieco prostszą i bardziej dostępną dla chirurgów, którzy nie wykonują wielu napraw.

Wybierając technikę warto pamiętać, że dobrze wykonana naprawa otwarta daje zwykle lepsze wyniki niż źle wykonana naprawa artroskopowa. Dlatego wybrana technika powinna odzwierciedlać poziom doświadczenia i wyszkolenia chirurga.

Pearls and Pitfalls of Technique

Mini-otwarta naprawa RTC

Pearls:

• Upewnienie się, że leżący u podłoża mankiet jest chroniony przed wycięciem obojczyka dystalnego

• Oprawa powięzi deltotrapezialnej ma kluczowe znaczenie dla wyników

• Możliwość śródoperacyjnej konwersji do przeniesienia latissimus dorsi, jeśli rozerwanie zostało ocenione i jest zbyt duże do naprawy

Pitfalls:

• Większe nacięcie kosmetycznie niż zabieg artroskopowy

• Większe oderwanie mięśnia deltoidalnego i większy uraz leżących nad nim tkanek miękkich

• Nie można zająć się współistniejącą patologią wewnątrzstawową w pojedynczym podejściu

Artroskopowa naprawa RTC

Perełki:

• Przedoperacyjne MRI umożliwia ocenę stopnia naciekania tłuszczem brzuśców mięśni mankietu rotatorów

• Lateral decubitus may be preferable if suspected concomitant labral tear repair required

• Arthroscopic technique allows for assessment of other glenohumeral pathology

Pitfalls:

• Zmniejszona perfuzja mózgowa i ryzyko związane z pozycją na fotelu plażowym

• Nie można śródoperacyjnie przekształcić pacjenta w pozycji na fotelu plażowym w transfer ścięgien w celu uzyskania masywnego urazu.śródoperacyjnie na transfer ścięgien w przypadku masywnego, nieodwracalnego rozerwania mankietu

Potencjalne powikłania

Powikłania związane z jakimkolwiek zabiegiem chirurgicznym w pozycji na wózku plażowym, w tym zmniejszona perfuzja mózgowa i odleżyny na twarzy, są obecne, podobnie jak powikłania związane ze znieczuleniem i resuscytacją okołooperacyjną.

Inne komplikacje specyficzne dla tej procedury obejmują uszkodzenie nerwu pośrodkowego, rozejście się rany i powtórne rozdarcia mogą wystąpić, chociaż przytaczane są różne częstotliwości, jak również możliwość ciągłego osłabienia i bólu resztkowego pomimo naprawy.

Rehabilitacja pooperacyjna

Pooperacyjnie, w zależności od wielkości rozdarcia, protokoły rehabilitacyjne mogą się różnić. Ogólnie rzecz biorąc, małe naprawy mogą być mobilizowane w ciągu 2 tygodni. Jednak w przypadku większego rozdarcia, fizykoterapia może być opóźniona do 6 tygodni po operacji. W obu przypadkach, przez pierwsze 6 tygodni utrzymywany jest temblak na ramieniu, podczas którego pacjenci są instruowani, aby wykonywać aktywne ćwiczenia zakresu ruchu dla łokcia, nadgarstka i ręki. Aktywne ćwiczenia zakresu ruchu rozpoczyna się zwykle dopiero po 6 tygodniach od operacji, a wzmacnianie mankietu rotatorów rozpoczyna się dopiero po 12 tygodniach. We wczesnym okresie pooperacyjnym konieczny jest stały nadzór w celu uniknięcia sztywności barku. Pacjentów należy zachęcać do aktywnego udziału w rehabilitacji poprzez uczestnictwo w zajęciach fizykoterapeutycznych i codzienne ćwiczenia w domu. Pełny lub zbliżony do pełnego zakres ruchu jest na ogół pożądany po 3-4 miesiącach, natomiast odzyskanie siły może trwać znacznie dłużej, przy czym przywrócenie siły może trwać do roku lub dłużej po zabiegu.

Wyniki/Dowody w literaturze

Pedowitz, RA, Yamaguchi, K, Ahmad, CS, Burks, RT, Flatow, EL, Green, A, Ianotti, JP, Miller, BS, Tashjian, RZ, Watters, WC, Weber, K, Turkelson, CM, Wies, JL, Anderson, S, St Andre, J, Boyer, K, Raymond, L, Sluka, P, McGowan, R. „Optimizing the management of rotator cuff problems”. JAAOS. vol. 19. 2011. pp. 368-379. (Przegląd piśmiennictwa: Cztery zalecenia dotyczące praktyki z umiarkowanymi dowodami na poparcie – obejmują ćwiczenia, stosowanie NLPZ w przypadku objawów mankietu rotatorów; że rutynowa akromioplastyka nie jest wskazana; i wreszcie, że łaty na bazie świń nie powinny być stosowane w naprawach RTC.)

Bak, K, Sørensen, AK, Jørgensen, U, Nygaard, M, Krarup, AL, Thune, C, Sloth, C, Pedersen, ST. „The value of clinical tests in acute full-thickness tears of the supraspinatus tendon: does a subacromial lidocaine injection help in the clinical diagnosis? A prospective study”. Arthroscopy. vol. 26. 2010. pp. 734-42. (Badanie 1 stopnia: podkromowe wstrzyknięcie lidokainy zwiększa swoistość, ale zmniejsza czułość dodatniego objawu opóźnienia w przewidywaniu pełnej grubości rozerwania nadgrzebieniowego.)

Castoldi, F, Blonna, D, Hertel, R. „External rotation lag sign revisited: accuracy for diagnosis of full thickness supraspinatus tear”. JSES. vol. 18. 2009. pp. 529-34. (Badanie na poziomie 2: External rotation lag sign is highly sensitive and specific for the diagnosis of a full-thickness supraspinatous rotator cuff tear.)

Furcentese, SF, von Roll, AL, Pifrmann, CW, Gerber, C, Jost, B. „Evolution of nonoperative treated symptomatic isolated full-thickness supraspinatous tears”. JBJS Am. vol. 94. 2012. pp. 801-8. (Naturalna historia nieoperacyjnego leczenia małych, pełnych grubości rozerwań mankietu w okresie średnio 3,5 roku wykazała zmienność w zakresie rozerwania, które pozostało i tych, które się powiększyły. Pomimo leczenia zachowawczego małych rozerwanych mankietów, pacjenci mieli średni wynik Constant score 75 punktów w tym okresie czasu.)

Kuhn, JE, Dunn, WR, Sanders, R, An, Q, Baumgarten, KM, Bishop, JY. „Effectiveness of physical therapy in treating atraumatic full-thickness rotator cuff tears: a multicenter prospective cohort study”. JSES. 2013. (Badanie poziomu 1: Evidence that physical therapy is an effective treatment for atraumatic full-thickness RTC tears in 2 year follow-up.)

Koh, KH, Kang, KC, Lim, TK, Shon, MS, Yoo, JC. „Prospective randomized clinical trial of single- versus double-row suture anchor repair in 2- to 4-cm rotator cuff tears: clinical and magnetic resonance imaging results Arthroscopy”. vol. 27. 2011. pp. 453-62. (Badanie poziomu 1: Brak różnicy w częstości ponownych przedarć pełnych grubości łez RTC pomiędzy artroskopową naprawą jednorzędową i dwurzędową.)

Zhang, Z, Gu, B, Zhu, W, Zhu, L, Li, Q. „Arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair: a prospective, randomized study with 24-month follow-up”. European Journal of orthopaedic Surgery and traumatology. 2013. (Badanie poziomu 1: Arthroscopic repair of full thickness RTC tears has better post-operative strength but higher retear rate compared to mini-open repair.)

Van der Zwaal, P, Thomassen, BJ, Nieuwenhuijse, MJ, Lindenburg, R, Swen, JW, van Arkel, ER. „Clinical outcome in all-arthroscopic versus mini-open rotator cuff repair in small to medium-sized tears: a randomized controlled trial in 100 patients with 1-year follow-up”. vol. 29. 2013. pp. 266-73. (Badanie RCT poziomu 2: Nie stwierdzono różnicy w wynikach funkcjonalnych, bólu, zakresie ruchu i powikłaniach w 1 roku po operacji między pacjentami leczonymi techniką allartroskopową a pacjentami leczonymi techniką mini-otwartą, chociaż grupa leczona artroskopowo osiągnęła korzyści z operacji we wcześniejszych punktach czasowych obserwacji.)

Slabaugh, MA, Friel, NA, Karas, V, Romeo, AA, Verma, NN, Cole, BJ. „Interobserver and intraobserver reliability of the Goutallier classification using magnetic resonance imaging: proposal of a simplified classification system to increase reliability”. Arthroscopy. vol. 40. 2012. pp. 1728-34. (Dobra wiarygodność między- i wewnątrz-obserwacyjna dla spojrzenia na RTC w MRI i oceny stopnia nacieku tłuszczowego.)

Cuff, DJ, Pupello, DR. „Prospective randomized study of arthroscopic rotator cuff repair using an early versus delayed postoperative physical therapy protocol”. JSES. vol. 21. 2012. pp. 1450-5. (Level 1 study: No difference in early (post-operative day 2) versus late (post-operative week 6) mobilization protocols after full-thickness rotator cuff repair.)

Summary

Full-thickness rotator cuff tears are diagnosed with the help of a thorough history and physical examination, as well as the use of imaging studies, most commonly, MRI. Objawowe zerwanie mankietu rotatorów pełnej grubości może być leczone chirurgicznie. Naprawa chirurgiczna może być często przeprowadzona artroskopowo. Po operacji rozpoczyna się stopniowany protokół fizjoterapii, który może być dostosowywany w zależności od wyników badań śródoperacyjnych.