Frontiers in Oncology

Introduction

Various gynecological and reproductive patient history factors have been associated with increased breast cancer risks and prognoses (1, 2). Złożone czynniki reprodukcyjne pozostają istotnymi determinantami ryzyka zachorowania na raka piersi: ryzyko zachorowania na raka piersi wydaje się być przejściowo wyższe w pierwszych latach po porodzie, ale następnie ulega zmniejszeniu na dłuższy okres czasu (3, 4). Sugerowano, że początkowy wzrost ryzyka może być spowodowany bodźcami hormonalnymi prowadzącymi do aktywacji prozapalnej i zmian w mikrośrodowisku guza (5, 6).

Wcześniejsze wyniki badań sugerowały również, że wpływ ciąży na częstość występowania i rokowanie w raku piersi może różnić się w zależności od podtypu raka piersi (7-9). Pięć wewnętrznych podtypów raka piersi, które zostały sklasyfikowane zgodnie z ich immunohistochemicznymi (IHC) surogatami przy użyciu European Society for Medical Oncology (ESMO) 2015 Early Breast Cancer Clinical Practice Guidelines, różni się zarówno pod względem ich molekularnych konstytucji, jak i rokowania pacjentów (10-12). Chociaż dowody na prognostyczną rolę historii rozrodu pacjentek wciąż się pojawiają, stało się jasne, że czynniki ryzyka związane z rozrodem różnią się pomiędzy podtypami raka piersi (13-15). W szczególności badania rejestrowe i populacyjne sugerują, że wysoka dzietność jest niekorzystnym czynnikiem prognostycznym w podtypach luminalnych i w potrójnie ujemnym raku piersi (TNBC); jednakże definicje podtypów raka piersi różniły się i przeprowadzono niewiele badań prospektywnych (7, 9, 13, 15, 16).

Co więcej, chociaż przeżywalność i śmiertelność z powodu raka piersi zostały dobrze zbadane (17, 18), było niewiele badań prospektywnych, które opisywałyby długoterminowe przeżycie specyficzne dla raka piersi (BCSS) dla każdego molekularnego podtypu raka piersi przy użyciu rzeczywistych danych. Celem obecnego badania była zatem ocena długoterminowych wyników specyficznych dla podtypu oraz znaczenia anamnezy reprodukcyjnej jako potencjalnych czynników prognostycznych u pacjentek, u których rozpoznano wczesnego raka piersi.

Materiały i metody

Prospektywne dane pacjentów zostały zebrane w Szpitalu Uniwersyteckim w Oulu w latach 2003-2013. U wszystkich uczestników (N = 594) zdiagnozowano wczesnego, inwazyjnego raka piersi i otrzymali oni leczenie w Szpitalu Uniwersyteckim w Oulu (Tabela 1). Wykluczono pacjentki z wcześniejszymi rozpoznaniami raka piersi lub przerzutami odległymi w momencie rozpoznania.

Oceny tych czynników prognostycznych zostały określone w czasie wstępnej diagnozy w akredytowanym laboratorium patologicznym Oulu University Hospital w ramach rutynowej diagnostyki. Na tej podstawie guzy zostały podzielone na pięć podtypów zgodnie z wytycznymi ESMO Early Breast Cancer Clinical Practice Guidelines (12). Raki luminalne A-podobne wykazywały ekspresję zarówno receptorów estrogenowych (ER), jak i progesteronowych (PR), ale HER2 nie ulegał nadekspresji, a ekspresja Ki-67 występowała w <15% ich komórek. Raki luminalne B-podobne (HER2 ujemne) były również ER dodatnie i HER2 ujemne, ale albo wykazywały ekspresję Ki-67 w >15% swoich komórek, albo były PR ujemne. Raki luminalne B-podobne (HER2 dodatnie) nadal wykazywały ekspresję ER, ale również nadekspresję HER2. TNBC zostały zdefiniowane jako guzy bez ekspresji ER, PR i HER2. Przypadki HER2 dodatnie (nieluminalne) wykazywały nadekspresję HER2, ale nie wykazywały ekspresji ER ani PR. Tabela 2 wyszczególnia podtypy obecne w naszej kohorcie badawczej.

Histopatologię oceniano zgodnie z aktualnymi klasyfikacjami WHO, a stopień zaawansowania guza zgodnie z klasyfikacjami TNM (19). Ekspresję ER, PR i Ki-67 oceniano za pomocą metod IHC opisanych wcześniej (20). Ekspresja HER2 była następnie oceniana przy użyciu IHC i chromogennej hybrydyzacji in situ (CISH) w celu potwierdzenia wszelkich pozytywnych wyników. Każda próbka z pozytywnym wynikiem sześciu lub więcej kopii genu według CISH była uważana za HER2 pozytywną (21).

Analizy statystyczne

Analizy statystyczne przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SPSS Statistics wersja 25.0 dla Mac (IBM Corporation, Armonk, NY, USA). Przeżywalność analizowano za pomocą krzywych Kaplana-Meiera i testu log-rank. BCSS obliczano od daty chirurgicznego usunięcia guza do czasu zgonu z powodu raka piersi. Czynniki prognostyczne przekształcono na potrzeby analiz jako zmienne dwuklasowe. Wpływ parzystości na przeżycie oceniano, przyjmując pięć porodów jako punkt odcięcia. Analizy wielowariantowe przeprowadzono za pomocą analizy regresji wielorakiej Coxa (współzmiennymi były wielkość guza i stan węzłowy); wielkość guza oceniano jako T1 lub T2-4, a stan węzłowy jako N0 lub N1-3. Do porównania grup użyto tabel krzyżowych, a do określenia istotności zastosowano dwustronny test Chi-kwadrat Pearsona lub dokładny test Fishera. Zmienne ciągłe oceniano za pomocą testu U Manna Whitneya lub testu korelacji Pearsona. Wartości P < 0,05 uznano za istotne.

Wyniki

Charakterystyka kliniczna

Mediana czasu obserwacji wynosiła 102 miesiące (zakres 2-186). W trakcie obserwacji u 34 chorych (5,7%) rozpoznano wznowę miejscową, a u 60 chorych (10,1%) – przerzuty odległe. Najczęstszym pojedynczym miejscem przerzutów były kości (17 chorych, 2,9%), ale najczęstsze były przerzuty wielomiejscowe (24 chorych, 4,0%). 88 (14,8%) chorych miało fenotyp ER- i PR- w swoich guzach, 58 (9,8%) miało odpowiednio fenotyp ER+ i PR-, 4 (0,7%) ER- i PR + oraz 444 (74,7%) fenotyp. Łącznie 347 (58,4%) chorych otrzymało chemioterapię adiuwantową (tab. 3). Częstość stosowania chemioterapii adiuwantowej była najniższa w grupie chorych z podtypem luminalnym A (97 chorych, 35,8%). 130 (67,7%) chorych z podtypem luminalnym B-podobnym (HER2 ujemnym) otrzymało chemioterapię adiuwantową, a częstość ta była jeszcze większa w grupie chorych z podtypem z nadekspresją HER2 (27 chorych, 100%), podtypem luminalnym B-podobnym (HER2 dodatnim) (30 chorych, 90,9%) i podtypem potrójnie ujemnym (57 chorych, 90,5%). Rozkład podtypów (tab. 2) był zróżnicowany w poszczególnych grupach wiekowych. U chorych ≤ 40 lat najczęstszym podtypem był TNBC, natomiast w obu starszych grupach wiekowych (41-74 i ≥ 75 lat) najczęstszym podtypem był podtyp luminalny A-podobny (tab. 4). Parzystość była rejestrowana w początkowym momencie rozpoznania wczesnego raka piersi. Chociaż mediana wynosiła 2 (zakres 0-12), 41 chorych miało ≥ 5 porodów. Największy odsetek kobiet nieródek (18,5%) zaobserwowano wśród chorych na HER2 dodatniego (nieluminalnego) raka piersi. Wyniki te zostały szczegółowo przedstawione w tabeli 1.

Przeżycie i parzystość

Otrzymywanie ≥5 porodów było optymalnym punktem odcięcia jako predyktor BCSS. Ogólnie rzecz biorąc, posiadanie ≥5 porodów wiązało się z gorszym BCSS (P = 0,0020) w analizach jednoczynnikowych; wynik ten nie został jednak potwierdzony w analizach wieloczynnikowych (ryc. 1). Przy oddzielnej ocenie podtypów wysoka parzystość była istotnie skorelowana z niskim BCSS tylko w rakach luminalnych B-podobnych (HER2 ujemnych) (log-rank P = 0,00074). Stwierdzono to na podstawie analizy wieloczynnikowej (HR = 2,63; 95% CI = 1,04-6,62; P = 0,040), w której uwzględniono wielkość guza (T1 vs. T2-4; HR = 2,98; 95% CI = 1,27-6,99; P = 0,012) i status węzłowy (N0 vs. N1-3; HR = 5,21; 95% CI = 1,70-16,0; P = 0,0039) (tab. 5). Gdy do modelu regresji Coxa włączono wiek w momencie zachorowania na raka piersi (zmienna ciągła) wraz z parytetem, posiadanie ≥5 porodów nadal było niezależnym czynnikiem prognostycznym z HR wynoszącym 3,45 (95% CI 1,62-7,38; P = 0,001), podczas gdy wiek nie był istotny z HR wynoszącym 0,98 (95% CI 0,96-1,01; P = 0,22). Nie było różnicy w BCSS, gdy porównywano kobiety parous i nulliparous (P = 0,991).

Associations Between Deliveries and Clinicopathological Characteristics

Wysoka parzystość (≥5 porodów) przed pierwotnym rozpoznaniem raka piersi była związana z obecnością przerzutów do węzłów chłonnych w analizie całej kohorty (P = 0,0020), ale nie wtedy, gdy podtypy były oceniane oddzielnie. W sumie u 24,4% pacjentek z ≥ 5 porodami wystąpił odległy nawrót w okresie obserwacji, w porównaniu z 9,91% w grupie z ≤ 4 porodami (P = 0,0090). Liczba porodów nie wiązała się z klasą T, stopniem zaawansowania, ekspresją Ki-67, podtypem, ekspresją HER2, ER lub PR ani z obecnością obustronnego lub wieloogniskowego raka piersi. Bezwzględna liczba porodów korelowała z wiekiem zachorowania na raka piersi (P = 0,000078; współczynnik korelacji 0,170).

Przeżycie i podtypy

Ogółem, szacowany 5- i 10-letni BCSS wynosił odpowiednio 95,8 i 91,4% (Tabela 6). Najdłuższe szacowane 5- i 10-letnie BCSS obserwowano w rakach luminalnych A-podobnych (odpowiednio 99,6 i 97,9%), natomiast najgorsze 5-letnie BCSS obserwowano w podgrupie TNBC (85,6%), a najgorsze 10-letnie BCSS w podgrupie luminalnych B-podobnych (HER2 dodatnich) (80,6%). Gdy porównano BCSS podtypów, podtyp luminalny A-podobny miał bardziej korzystne wyniki niż jakakolwiek inna podgrupa (P < 0,005 dla wszystkich). Nie zaobserwowaliśmy żadnych innych statystycznie istotnych różnic w BCSS między podgrupami.

Dyskusja

Zebraliśmy i przeanalizowaliśmy prospektywne dane 594 pacjentek z inwazyjnym wczesnym rakiem piersi. Używając surogatów IHC, guzy zostały podzielone na pięć grup podtypów molekularnych zgodnie z wytycznymi ESMO Early Breast Cancer Clinical Practice Guidelines. Zaobserwowaliśmy, że wysoki parytet (≥5 porodów) przewidywał niski BCSS, ale tylko w guzach podtypu luminalnego B (HER2 ujemny).

Poprzednie badania sugerowały, że parytet jest skorelowany z korzystnym lub niekorzystnym rokowaniem w raku piersi (2, 15, 16). W szczególności, wysoki parytet był związany z gorszymi wynikami w przypadku TNBC i guzów o podtypie luminalnym (7, 9, 13). Rozbieżności między badaniami mogą wynikać z heterogennego materiału chorych, różnych definicji podtypów lub zależności od retrospektywnych badań opartych na rejestrach. Brakuje prospektywnych badań nad parytetem jako niezależnym czynnikiem prognostycznym przy zastosowaniu nowoczesnych definicji podtypów samoistnych. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, obecne badanie jest pierwszym jednoinstytutowym badaniem wykorzystującym rzeczywiste prospektywne dane pacjentów w celu oceny parytetu jako czynnika prognostycznego BCSS.

Wykorzystaliśmy szeroko uznane wytyczne ESMO 2015 do podtypowania naszych przypadków raka piersi. Tak więc pięć podtypów, w oparciu o ich ER, PR, Ki-67 i ekspresję HER2, zostało wykorzystanych: luminalny A-podobny, luminalny B-podobny (HER2 negatywny), luminalny B-podobny (HER2 pozytywny), TNBC i HER2 pozytywny (nieluminalny).

Wcześniej donoszono, że parytet jest różnie związany z podtypami raka piersi – w szczególności, że kobiety parous częściej mają TNBC niż luminalne raki piersi A (22). Stwierdziliśmy jednak, że wysoka parzystość była czynnikiem prognostycznym złych wyników, gdy wielkość guza i stan węzłowy były kontrolowane, ale tylko w rakach o podtypie luminalnym B (HER2 negatywny). Sugeruje to, że parytet może mieć efekty biologiczne, które rozciągają się na późniejsze rozpoznanie raka piersi i jego przerzutów, szczególnie w estrogenozależnych, szybko proliferujących rakach piersi. Z drugiej strony wydaje się, że odbycie czterech lub mniej porodów nie jest wystarczające do wywołania takich zmian. Chociaż ocena przyczynowości w warunkach kohortowych jest zawsze trudna, to obserwowany związek między wyższym parytetem a gorszym BCSS spełnia większość klasycznych kryteriów przyczynowości Bradforda Hilla (23).

Podtypy luminalne B-podobne raka piersi wiążą się z większą agresywnością guza i znacznie gorszym rokowaniem niż podtypy luminalne A-podobne (24-26). Pomimo dodatniej ekspresji ER, guzy luminalne B-podobne mogą wykorzystywać alternatywne szlaki wzrostu, ponieważ nie wykazują równoważnej ekspresji genów regulowanych przez estrogeny (24). Sugeruje się, że ekspresja ER odgrywa istotną rolę w zmianach związanych z ciążą, ponieważ środowisko hormonalne ciąży zmienia mikrośrodowisko gruczołu sutkowego, potencjalnie stymulując w ten sposób wzrost (27). Spekuluje się również, że ciąża może znacząco wpływać na progresję nowotworów ER dodatnich (28). Jest prawdopodobne, że znane alternatywne szlaki wzrostu, takie jak receptor naskórkowego czynnika wzrostu i szlaki PI3K/AKT/mTOR, są odpowiedzialne za związek między złym rokowaniem a wysokim parytetem w rakach piersi podtypu luminalnego B-like (HER2 ujemny) (26).

Hipoteza poporodowej inwolucji gruczołu sutkowego sugeruje, że zmiany w macierzy pozakomórkowej zachodzą w wyniku aktywacji przebudowy kolagenu i rozpadu kolagenu fibrylarnego (5, 29). Mikrośrodowisko gruczołu sutkowego po ciąży może zatem sprzyjać powstawaniu nowotworów poprzez indukcję przerzutów za pośrednictwem kolagenu, COX2 i szlaków gojenia ran (5, 6). Ponadto, te promujące przerzuty zmiany w piersi mogą być obecne tylko przez pewien czas, ponieważ wykazano, że tylko rozpoznania raka piersi w ciągu 10 lat od ostatniego porodu są niezależnym czynnikiem prognostycznym dla przerzutów odległych (30). Co więcej, specyficzne dla podtypu zmiany w macierzy zewnątrzkomórkowej mogą być związane z zależnością pomiędzy wysoką parzystością a rokowaniem guzów luminalnych B-podobnych (HER2 ujemnych). Na przykład Bergamaschi i wsp. (31) badali profile genów macierzy zewnątrzkomórkowej w raku piersi i byli w stanie podzielić pacjentki na różne grupy prognostyczne na podstawie ekspresji genów w ich guzach. Ponadto, histologicznie zdefiniowane podtypy raka piersi nie były jednakowo obecne wśród grup ekspresji genów, potencjalnie sugerując, że macierz zewnątrzkomórkowa różniła się między podtypami. Jednak podtypy histologiczne stosowane przez Bergamaschi i wsp. różniły się od tych stosowanych w obecnym badaniu, a zatem nie są bezpośrednio porównywalne.

Ogółem, zaobserwowaliśmy doskonałe długoterminowe wyniki w naszej prospektywnej kohorcie, z 10-letnim BCSS wynoszącym 91,4%. Najlepszy BCSS był wśród pacjentek z guzami o podtypie luminalnym A, wśród których tylko 2,1% zmarło z powodu raka piersi w naszym 10-letnim oszacowaniu Kaplana-Meiera. Jest to zgodne z wynikami badania populacyjnego wykorzystującego podział na podtypy molekularne, w którym stwierdzono, że podtypy luminalne A-podobne były związane z najniższą 10-letnią śmiertelnością z wszystkich przyczyn spośród wszystkich podtypów nowotworów, podczas gdy podtyp wzbogacony o HER2 miał najwyższą (18). Podobnie Hennigs i wsp. (17) przedstawili niedawno wyniki dużego prospektywnego, jednoośrodkowego badania oceniającego 5-letnie wyniki chorych na raka piersi bez przerzutów; stwierdzili oni, że chorzy z guzami o podtypie luminalnym A-podobnym (surogat IHC) mieli najlepsze rokowania pod względem przeżycia całkowitego (OS), przeżycia wolnego od choroby, przeżycia wolnego od choroby odległej i względnego OS. Ponadto, chociaż oceniali oni pacjentów podczas znacznie krótszego okresu obserwacji niż my, podali, że 5-letnie względne OS (BCSS nie zgłoszone) w całej kohorcie wynosiło 94,7%; jest to podobne do naszych obecnych ustaleń, że 5-letnie BCSS wynosiło 95,8%. Podobnie, w innym retrospektywnym badaniu Deniz i wsp. (32) stwierdzili, że raki o podtypie luminalnym A mają najbardziej korzystne wyniki; zaobserwowali oni, że 5-letni BCSS wynosił 96,5%, w porównaniu z naszym obecnym wynikiem 99,6%. Ponadto, zarówno Hennigs i wsp. jak i Deniz i wsp. stwierdzili, że podtyp TNBC miał najmniej korzystne 5-letnie rokowanie (odpowiednio OS 78,5% i BCSS 87,6%) (17, 32). Jest to zgodne z naszymi ustaleniami, że podtypy TNBC miały najgorsze 5-letnie rokowanie, z BCSS wynoszącym 85,6%. Co ciekawe, okazało się jednak, że guzy podtypu luminalnego B-like (HER2 dodatni) miały najgorsze 10-letnie BCSS, wynoszące 80,6%, podczas gdy guzy podtypu TNBC miały 10-letnie BCSS wynoszące 83,9%. Jednak we wszystkich tych badaniach, jak również w obecnym badaniu, najczęściej rozpoznawano guzy o podtypie luminalnym A-podobnym (17, 18, 32).

Prezentowane badanie ma pewne ograniczenia. Po pierwsze, zdefiniowaliśmy podtypy molekularne używając surogatów podtypu molekularnego IHC zamiast profilowania ekspresji genów, co potencjalnie może prowadzić do pewnych nieścisłości w danych, ponieważ IHC opiera się na bardziej subiektywnej ocenie niż profilowanie ekspresji genów. Jednak wszystkie nasze procedury IHC zostały zwalidowane, zmniejszając w ten sposób tę obawę. Po drugie, kolejnym ograniczeniem jest fakt, że nie byliśmy w stanie zebrać informacji na temat niektórych potencjalnie konfundujących czynników reprodukcyjnych, takich jak wiek przy pierwszym porodzie, historia karmienia piersią, czas pomiędzy ostatnim porodem a wystąpieniem raka piersi oraz stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych i hormonalnej terapii zastępczej (15, 33-35). Po trzecie, liczba chorych, a zwłaszcza liczba zgonów z powodu raka piersi w grupie chorych na raka luminalnego B-podobnego (HER2 ujemnego) była raczej niska, 25. Wyniki te powinny być zatem oceniane ostrożnie i wymagają potwierdzenia w większym materiale. Niemniej jednak nasze badanie ma wiele mocnych stron, w tym nowoczesną definicję podtypów raka piersi zgodnie z wytycznymi ESMO Early Breast Cancer Clinical Practice Guidelines, ocenę BCSS specyficznych dla podtypu, medianę czasu obserwacji wynoszącą 8,5 roku oraz zastosowanie współczesnych metod leczenia i nowoczesnej diagnostyki w szpitalu uniwersyteckim. Ponadto wszystkie dane pacjentek były rzetelnie zbierane i przechowywane.

Wniosek: ≥5 porodów przed rozpoznaniem raka piersi zapowiadało zły BCSS, ale co ciekawe tylko w guzach podtypu luminalnego B (HER2 ujemny). Mimo że obserwowaliśmy doskonałe ogólne długoterminowe wyniki specyficzne dla raka piersi, istniała bezwzględna różnica 17,3% między 10-letnim BCSS podtypu o najlepszym rokowaniu (luminal A-like) i podtypu o najgorszym rokowaniu (luminal B-like HER2 positive). Te specyficzne dla podtypu 10-letnie wyniki BCSS dostarczają istotnych dodatkowych danych o długoterminowych wynikach przy zastosowaniu nowoczesnych metod leczenia. Konieczne są jednak dalsze badania w celu ustalenia powiązań prognostycznych między parytetem a poszczególnymi podtypami molekularnymi raka piersi.

Oświadczenie o dostępności danych

Zestawy danych wygenerowane na potrzeby tego badania są dostępne na życzenie odpowiedniego autora.

Oświadczenie o etyce

Badanie zostało zatwierdzone przez Lokalną Komisję Etyczną Rejonu Szpitalnego Ostrobothnia (114/2011) oraz Krajowy Urząd Nadzoru nad Opieką Społeczną i Zdrowiem (D9580/05.01.00.06/2010). Wszystkie badania przeprowadzono zgodnie z zasadami Deklaracji Helsińskiej i wytycznymi dobrej praktyki klinicznej. Chorzy wyrazili pisemną, świadomą zgodę na udział w badaniu. Dane potwierdzające wyniki tego badania są dostępne u autora na uzasadnioną prośbę.

Wkład Autorów

AJ, NR, i PK zebrali i przeanalizowali materiał do badania. Wszyscy autorzy uczestniczyli w pisaniu artykułu i wnieśli istotny wkład w pracę, przeczytali manuskrypt, poświadczyli ważność i zasadność danych oraz ich interpretację, a także wyrazili zgodę na złożenie go w czasopiśmie Frontier in Oncology.

Finansowanie

Badanie to było wspierane przez Cancer Foundation of Finland, Cancer Society of Northern Finland, Pink Ribbon Association, University of Oulu Scholarship Foundation oraz Finnish Medical Foundation.

Konflikt interesów

Autorzy deklarują, że badanie zostało przeprowadzone przy braku jakichkolwiek komercyjnych lub finansowych relacji, które mogłyby być interpretowane jako potencjalny konflikt interesów.

Podziękowania

Niektóre części obecnego badania zostały przedstawione na kongresie ESMO 2019 jako abstrakt.

.