Abstract
Prezentujemy przypadek dwuletniego chłopca z ganglionem powstającym w stawie mostkowo-obojczykowym. W populacji dziecięcej gangliony występują rzadko, w wieku poniżej 2 lat jest ich mniej niż 2%. Dodatkowo, zwoje w stawie mostkowo-obojczykowym są również niezwykle rzadkie. Przypadek ten ilustruje znaczenie uwzględnienia zwoju w diagnostyce różnicowej wyczuwalnych palpacyjnie mas podskórnych, nawet u małych dzieci, zwłaszcza gdy widać, że łączą się one ze stawem.
1. Prezentacja przypadku
Dwuletni chłopiec został skierowany na radiologię w celu wykonania badania sonograficznego wyczuwalnej masy nad lewym stawem mostkowo-obojczykowym. Masa została wykryta miesiąc przed prezentacją i powoli zwiększała swoje rozmiary. Według matki pacjentka nie skarżyła się na ból ani świąd, a jedynymi objawami były okresowe stany podgorączkowe, które pojawiły się po stwierdzeniu masy. Brak symptomatologii spowodował opóźnienie w zgłoszeniu się do lekarza. Po miesiącu bez regresji rodzice pacjenta postanowili poszukać pomocy medycznej.
W badaniu fizykalnym zauważono masę w górnej części lewego stawu mostkowo-obojczykowego. Palpacja nie wywołała bólu i wykazała ruchomy, twardy, lekko ściśliwy guzek o wielkości poniżej centymetra. Wykonano badanie RTG klatki piersiowej, które nie wykazało zmian litycznych ani blastycznych mostka, obojczyka ani łopatki.
Nie stwierdzono radiologicznych zagęszczeń tkanek miękkich ani ektopowych zwapnień, a same stawy miały prawidłowy wygląd. W płatach górnych płuc nie uwidoczniono żadnych mas. Morfologia, OB, LDH i CRP nie wykazały odchyleń od normy.
Wykonano badanie ultrasonograficzne, które wykazało nieregularną bezechową, cienkościenną strukturę, bez wewnętrznego sygnału kolorowego Dopplera, ze zwiększoną transmisją przez cystę, która wykazywała wąską szyję sięgającą głęboko do lewego stawu mostkowo-obojczykowego (ryc. 1). Nie było żadnych wewnętrznych przegród, gruzu ani stałych elementów (Rycina 2). Wyniki te były zgodne z rozpoznaniem ganglionu stawu mostkowo-obojczykowego. Po omówieniu wyników badań obrazowych i łagodnego charakteru choroby, matka pacjenta wybrała skierowanie ortopedyczne z powodu obaw kosmetycznych. Chirurg ortopeda odroczył w tym czasie usunięcie ganglionu z uwagi na brak bólu lub zmian w ruchomości barku i wybrał zwykłą obserwację z uwagi na brak zmian w obrazie klinicznym.
2. Dyskusja
Zwoje nerwowe, określane również jako torbiele zwojowe, są wypełnionymi płynem obrzękami tkanek miękkich, które występują najczęściej na grzbietowej powierzchni nadgarstka. Te zwoje mogą wystąpić w każdym momencie życia, chociaż ich częstość występowania jest największa między drugą a czwartą dekadą. Przypadki dziecięcych ganglia są szczególnie rzadkie z jednego badania cytując, że 10% ganglia występują u pacjentów w wieku poniżej 20 lat i mniej niż 2% występuje u dzieci w wieku poniżej 10 lat . W populacji ogólnej 70% zwojów zlokalizowanych jest na grzbietowej powierzchni nadgarstka, a kolejne 20% na dłoniowej stronie ręki. Zwoje sterczowo-obojczykowe należą do pozostałych 10% różnych źródeł anatomicznych. Połączenie dwuletniego pacjenta z niecodzienną lokalizacją anatomiczną, jaką jest staw mostkowo-obojczykowy, czyni ten przypadek niezwykle rzadkim.
Zwoje najczęściej charakteryzują się obecnością szypuły komunikacyjnej pomiędzy światłem torbieli a maziówką stawu źródłowego. Uważa się, że płyn w torbieli wykazuje jednokierunkowy przepływ z powodu mechanizmu zastawki jednokierunkowej. Badania wykazały to poprzez wstrzyknięcie barwnika kontrastowego do torbieli bez obserwowanego przepływu wstecznego do chorego stawu.
Odwrotnie, wstrzyknięcie kontrastu do przestrzeni stawowej prowadziło do przepływu wstecznego środka kontrastowego do przestrzeni torbieli. Płyn w obrębie ganglionu różni się od płynu maziowego wysokim stężeniem kwasu hialuronowego, natomiast sama torbiel nie jest objęta błoną maziową. To odróżnia ganglion od torbieli synowialnej, innego powszechnego typu masy tkanki miękkiej.
Gangliony mogą być wstępnie zdiagnozowane za pomocą badania fizykalnego poprzez transiluminację masy. Ganglion będzie transiluminować ze względu na jego płynny skład w porównaniu z masą stałą, która nie będzie. Obrazowanie ultrasonograficzne jest najszybszą i najprostszą metodą diagnostyczną, a w przypadku niejednoznacznego wyniku badania ultrasonograficznego jako metoda potwierdzająca służy rezonans magnetyczny. Typowe wyniki badania ultrasonograficznego wykazują bezechową, torbielowatą architekturę z dobrze zdefiniowanymi brzegami i tylnym wzmocnieniem wynikającym z charakteru torbieli wypełnionej płynem. W badaniu przeprowadzonym przez Teefey i wsp. wykazano, że większość zwojów ma złożony charakter z wewnętrznymi przegrodami, które są powszechne, zwłaszcza w torbielach nadgarstka dłoniowego i grzbietowego. Prosta architektura torbieli była częściej spotykana w torbielach pochewki ścięgna zginacza. Należy zauważyć, że architektura torbieli w tym opisie przypadku jest również prosta, co dodatkowo podkreśla rzadkość stanu pacjenta.
Dodatkowe ustalenia odnotowane przez Teefeya i wsp. obejmują obecność wewnętrznych reflektorów i przepływu naczyniowego zasilającego tkankę torbielowatą. Obecność elementów litych oddala, ale nie wyklucza rozpoznania zwoju, ponieważ mogą występować masy lite, które często naśladują łagodne nowotwory tkanek miękkich.
Użycie MRI jest w dużej mierze zarezerwowane dla przypadków niejednoznacznych wyników sonogramu, którym towarzyszy wysoki stopień klinicznego podejrzenia zwoju. Wyniki potwierdzają te widziane w badaniu ultrasonograficznym z torbielami pojawiającymi się jako jedno- lub wielokomorowe zbiorniki płynu przylegające do chorego stawu. W obrazowaniu T1 torbiele wykazują zwykle niski sygnał, chociaż obecność różnych białkowych wysięków lub krwawienie do torbieli może wzmocnić sygnał. W obrazowaniu T2, torbiele zawierają sygnał o wysokiej intensywności ze względu na dużą zawartość płynu.
W podsumowaniu, zwoje są stosunkowo częstym typem masy tkanek miękkich w populacji dorosłych, najczęściej występującym w okolicy stawów nadgarstka. Chociaż cechy obrazowe zwoju opisanego w tym opisie przypadku są typowe, jest on szczególnie rzadki, biorąc pod uwagę nietypowe zajęcie stawów i młody wiek pacjenta.
Ujawnienie
Poglądy wyrażone w tym manuskrypcie są poglądami autorów i nie odzwierciedlają oficjalnej polityki Departamentu Armii, Departamentu Obrony ani rządu Stanów Zjednoczonych.
Konflikt interesów
Autorzy nie mają żadnych finansowych, osobistych ani innych interesów związanych z informacjami zawartymi w tym dokumencie.