Article Title: Thinking outside the square: considering gender in Klinefelter syndrome and 47, XXY
Authors: A.S. Herlihy, L. Gillam
Data publikacji: March 2011
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21453406
International Journal of Andrology ｪ 2011 European Academy of Andrology, 1-2
Często występująca u mężczyzn choroba genetyczna, zespół Klinefeltera (KS), jest często określana mianem „zapomnianego zespołu”.Chociaż częstość występowania KS szacuje się nawet na 1 na 450 (Herlihy i in., in press.), od 50 do 70% mężczyzn nigdy nie zostaje zdiagnozowanych (Bojesen et al.,2003). Klinefelter i wsp., 1942 po raz pierwszy opisali KS jako zespół występujący u mężczyzn, charakteryzujący się wysokim wzrostem z eunuchoidalnymi proporcjami ciała, ginekomastią, małymi jądrami, hipogonadyzmem, azoospermią i podwyższonym poziomem FSH (Klinefelter i wsp., 1942). Przyczyna tego zespołu została zidentyfikowana 17 lat później jako dodatkowy chromosom X u mężczyzn, co skutkowało kariotypem 47, XXY (Jacobs & Strong,1959). Od tego czasu poczyniono wiele postępów w badaniach dotyczących biomedycznych aspektów KS, oprócz cech poznawczych i neuropsychologicznych, zapewniając większe zrozumienie różnorodności zachowań, uczenia się i trudności psychologicznych, które mogą być obecne (Bojesen & Gravholt, 2007).
Niedawno zakończyliśmy badanie badające psychospołeczny wpływ KS (Herlihy i wsp., Nasze kryterium włączenia stanowiły wszystkie osoby z kariotypem składającym się z więcej niż jednego chromosomu X i pojedynczego chromosomu Y (np. XXY, XXXY), w tym warianty mozaikowe (np. XY⁄ XXY) oraz osoby z zaburzeniami rozwoju płciowego jąder XX, ale z wyłączeniem osób z żeńską linią komórkową (np. XX⁄ XXY). Wydawało się to wtedy jasno zdefiniowaną subpopulacją; jednak wkrótce okazało się, że sprawy nie były tak proste.
Podczas naszego okresu rekrutacji, od listopada 2008 do grudnia 2009, pojawiło się wiele zapytań, niektóre od klinicystów, ale głównie od grupy wsparcia Organizacja Intersex International Australia Ltd.. Czy szukaliśmy tylko uczestników płci męskiej XXY? Czy też interesowali nas również uczestnicy XXY, którzy byli kobietami, osobami interseksualnymi lub przynajmniej nie identyfikowali się jako mężczyźni? Początkowo wywołało to pewne obawy wśród zespołu badawczego – z pewnością nie zamierzaliśmy wykluczyć nikogo z chromosomami XXY, niezależnie od jego tożsamości płciowej, i nie zdawaliśmy sobie sprawy z możliwości zaistnienia takiej sytuacji, zakładając, że wszystkie osoby z chromosomami XXY są mężczyznami.
Jednakże żaden z pracowników służby zdrowia zaangażowanych w planowanie tego badania nie zetknął się z tym wcześniej, więc nie zostało to podniesione jako możliwość. Ponadto w literaturze istniały i nadal istnieją bardzo ograniczone dane dotyczące częstości występowania osobników niemęskich wśród osób z kariotypem XXY. Dostępne informacje dotyczą zazwyczaj kariotypu XXY występującego w połączeniu z dodatkową zmianą genetyczną, taką jak mutacja w genie receptora androgenowego (Girardinet al., 2009). Badania kontynuacyjne osób z kariotypem XXY zdiagnozowanych w ramach badań przesiewowych noworodków sugerowałyby, że prawie wszystkie te dzieci będą fenotypowo męskie i będą identyfikować się jako mężczyźni. Jednakże, choć prawdopodobnie jest to tylko niewielka mniejszość, osoby z XXY, które nie identyfikują się jako mężczyźni, rzeczywiście istnieją, a wiele organizacji interseksualnych donosi o więcej niż garstce osób identyfikujących się jako kobiety lub osoby nie identyfikujące się jako mężczyźni, które mają kariotyp XXY. Spowodowało to, że musieliśmy dokładnie rozważyć definicję KS i XXY, nie tylko w ramach naszych własnych badań, ale także w kontekście opieki zdrowotnej dla tych osób.
W naszym doświadczeniu, zarówno w badaniach, jak i w praktyce klinicznej, dwa terminy – KS i XXY – są prawie zawsze używane zamiennie. Jednak zapytania dotyczące badań, które otrzymaliśmy, zwróciły uwagę na interesującą kwestię: Czy powinno istnieć rozróżnienie między XXY i KS? Mężczyźni, u których zdiagnozowano KS, mają kariotyp XXY lub jego odmianę. Jednakże, być może nie każdy z kariotypem XXY powinien być diagnozowany z KS. KS definiuje cechy, które są niezwykłe tylko wtedy, gdy występują u mężczyzny. Powszechne objawy, takie jak niski poziom testosteronu i rozwój piersi, nie są cechami (lub objawami) niespodziewanymi, jeśli występują u kobiet. Dlatego też dla osoby z kariotypem XXY, która nie identyfikuje się jako mężczyzna, KS może nie być odpowiednią diagnozą.
Ta linia myślenia może być nawet rozszerzona na osoby, które identyfikują się jako mężczyźni, ale których koncepcja męskości może nie zgadzać się z tą, którą reprezentują ich pracownicy służby zdrowia lub normy społeczne. Na przykład, weźmy dwie osoby z kariotypem XXY, jedną, która wyraźnie identyfikuje się jako mężczyzna, drugą, która nie identyfikuje się jako kobieta, ale postrzega rozwój swoich piersi jako część tego, kim jest, a nie jako objaw. W tych przykładach KS jest odpowiednim rozpoznaniem dla pierwszej osoby, ale może nie być dla drugiej.
Aby zapewnić pacjentom najbardziej odpowiednią opiekę i leczenie, ważne jest zrozumienie tych potencjalnych różnic wśród osób z kariotypem XXY.Rola testosteronowej terapii zastępczej w międzynarodowym KS ma liczne korzyści, zarówno medyczne, jak i psychospołeczne (Simpson i in., 2003). Dla niektórych mężczyzn, zwłaszcza tych, którzy nie ulegli pełnej wirylizacji w okresie dojrzewania, może to być leczenie zmieniające życie. W rzeczywistości jednak nie dla wszystkich, a zwłaszcza dla tych jednostek, które nie uważają się za kobiety, ale też nie chcą być bardziej „męskie”. Chociaż można argumentować, że rezygnacja z leczenia testosteronem może mieć wiele negatywnych długoterminowych konsekwencji medycznych (Bojesen& Gravholt, 2007; Maggi et al., 2007), może to nie być najważniejsze dla tych, którzy czują, że są leczeni w celu zmiany ich w osobę, którą nie czują się być.
Ta sytuacja jest mało prawdopodobna, aby przedstawić poważne problemy dla specjalistów od płodności, którzy zazwyczaj widzą mężczyzn w związkach heteroseksualnych poszukujących porady reprodukcyjnej. Jest jednak możliwe, że nie wszystkie osoby, zwłaszcza te, które są diagnozowane poza tym kontekstem, będą identyfikować się z typowymi wyobrażeniami o płci, tożsamości seksualnej, a zatem i męskości (Noble, 2003). Wraz ze wzrostem świadomości na temat KS i innych wariantów chromosomów płciowych może stać się ważniejsze, aby te rozróżnienia były jasne, a spektrum możliwych ludzkich wariantów odzwierciedlone w informacjach medycznych dostępnych dla rodzin i ogółu społeczeństwa. Są ku temu dwa powody: pierwszy to taki, że osoby z XXY, które nie identyfikują się jako mężczyźni, nie są uważane za „dziwaków” i dlatego zachęca się do podejmowania świadomych decyzji dotyczących najbardziej odpowiedniego dla nich schematu leczenia. Drugim powodem jest to, że mężczyźni z KS nie muszą ciągle walczyć z przekonaniami, że są interseksualni lub w połowie kobiecy, co jest częstym przesłaniem w doniesieniach medialnych i może być źródłem niepewności, stresu i wstydu dla tych mężczyzn (Herlihy i wsp., dane niepublikowane).
W końcu zdecydowaliśmy, że celem naszych badań było przyjrzenie się KS jako chorobie genetycznej dotykającej mężczyzn, a nie tylko kariotypowi XXY, który może objawiać się w różny sposób u niewielkiej liczby osób. Ze względu na niewielką ilość danych w literaturze, które mogłyby pomóc klinicystom w określeniu profilu płci osób z XXY, najlepszą praktyką jest podejście do każdego pacjenta z otwartym umysłem (Gillam i wsp.,2010). Jednakże, kwestia ta wymaga dalszych badań: Czy osoby z kariotypem XXY, które nie identyfikują się jako mężczyźni, powinny być uważane za posiadające KS? Ponadto, w jaki sposób osoby z kariotypem XXY, które identyfikują się jako mężczyźni, ale nie chcą stać się bardziej męskie, powinny być informowane o możliwych konsekwencjach trwającego całe życie niedoboru testosteronu, przy jednoczesnym zachowaniu szacunku dla wyboru pacjenta? Jest to obszar endokrynologii, w którym korzystna byłaby dalsza dyskusja i zebranie doświadczeń klinicznych. Badania nad zakresem kariotypów i ich możliwych odpowiadających fenotypów, oprócz obecnych trudności doświadczanych przez tych ludzi, byłyby korzystne.
Źródło finansowania i oświadczenie o ujawnieniu A. S. Herlihy jest wspierany przez finansowanie z National Health and Medical Research Council of Australia. L. Gillamis jest wspierany przez fundusze z Royal Children’s Hospital Foundation. Autorzy nie mają nic do ujawnienia.A. S. Herlihy* i L. Gillam*-***Murdoch Childrens Research Institute, Parkville, Vic.,Australia,Department of Obstetrics & Gynaecology,Monash University, Clayton, Vic., Australia,Andrology Australia, Clayton, Vic., Australia, Prince Henry’s Institute of Medical Research, Clayton, Vic., Australia, -Centre for Health & Society, The University of Melbourne, Parkville,Vic., Australia and **Royal Children’s Hospital, Parkville,Vic., Australia
Bojesen A & Gravholt CH. (2007) Zespół Klinefeltera w praktyce klinicznej. Nat Clin Pract Urol 4, 192-204.
Bojesen A, Juul S & Gravholt CH. (2003) Prenatal and postnatal prevalence of Klinefelter syndrome: a national registry study. J Clin Endocrinol Metab 88, 622-626.
Gillam L, Hewitt J & Warne G. (2010) Ethical principles for the management of infants with disorders of sex development.
Horm Res Paediatr 2010; doi: 10.1159/000316940.Girardin CM, Deal C, Lemyre E, Paquette J, Lumbroso R, Beitel LK,Trifiro MA & Van Vliet G. (2009) Molecular studies of a patient with complete androgen insensitivity and a 47, XXY kariotype.
J Pediatr 155, 439-443.
Herlihy AS, McLachlan R, Cock M & Halliday J. (2010) The prevalence and diagnosis rates of Klinefelter syndrome: an Australian comparison.In press.
Jacobs PA & Strong JA. (1959) A case of human intersexuality havinga possible XXY sex-determining mechanism. Nature 183, 302-303.
Klinefelter H, Reifenstein E & Albright F. (1942) Syndrome characterized by gynecomastia, aspermatogenesis without a-leydigsm and increased secretion of follicle-stimulating hormone. J Clin EndocrinolMetab 2, 8
Maggi M, Schulman C, Quinton R, Langham S & Uhl-Hochgraeber K.(2007) The burden of testosterone deficiency syndrome in adult men: economic and quality-of-life impact. J Sex Med 4, 1056-1069.
Noble M (2003) Representations of Klinefelter Syndrome (revised2010). Accessible from http://oiiaustralia.com/media/articles/representations-klinefelter-syndrome/.
Simpson JL, De La Cruz F, Swerdloff RS, Samango-Sprouse C, SkakkebaekNE, Graham JM Jr et al. (2003) Klinefelter syndrome: expanding the phenotype and identifying new research directions. GenetMed 5, 460-468.
.