Do Redaktora:
11-letnia dziewczynka zgłosiła się do kliniki dermatologii z bezobjawową wysypką na obustronnych przedramionach, grzbietach dłoni i uszach, utrzymującą się od 1 miesiąca. W wywiadzie odnotowano utrzymującą się niską gorączkę, zawroty głowy, bóle głowy, bóle stawów i obrzęk wielu stawów, a także trudności w poruszaniu się z powodu bólu stawów. Dokładny przegląd układów nie ujawnił nadwrażliwości na światło, owrzodzeń jamy ustnej, utraty masy ciała, objawów płucnych, objawu Raynauda ani dysfagii.
W wywiadzie medycznym zwracało uwagę przypuszczalne wirusowe zapalenie trzustki i zapalenie transaminacyjne wymagające hospitalizacji 1 rok przed prezentacją. W tym czasie pacjent przeszedł szczegółowe badania, które wykazały dodatni poziom przeciwciał przeciwjądrowych 1:2560, podwyższony wskaźnik sedymentacji erytrocytów 75 mm/h (zakres referencyjny 0-22 mm/h), niedokrwistość hemolityczną z hemoglobiną 10,9 g/dl (14,0-17,5 g/dl) oraz leukopenię z liczbą białych krwinek 3700/µl (4500-11 000/µl). Wykonano dodatkowe badania laboratoryjne, których wyniki mieściły się w zakresie referencyjnym, w tym badanie kinazy kreatynowej, aldolazy, kompletny panel metaboliczny, ekstrahowalny antygen jądrowy, poziom dopełniacza, poziom białka C-reaktywnego, przeciwciała antyfosfolipidowe, czas częściowej tromboplastyny, czas protrombinowy, testy na obecność dwuniciowego DNA, czynnik reumatoidalny, β2-glikoproteinę i przeciwciała przeciw cytoplazmie neutrofilów. Skórna próba tuberkulinowa i zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej również były bez zmian. Pacjent został również oceniony i uznany za negatywnego w kierunku choroby Wilsona, hemochromatozy, choroby α1-antytrypsyny i autoimmunologicznego zapalenia wątroby.
Badanie fizykalne ujawniło blaszki rumieniowe ze skorupiastymi hiperpigmentowanymi nadżerkami i centralną hipopigmentacją na obustronnych miseczkach stożkowych i antylach, ustalenia charakterystyczne dla tocznia rumieniowatego dyskoidalnego (rysunek 1A). Na obustronnych łokciach, stawach śródręczno-paliczkowych (MCP) i stawach międzypaliczkowych bliższych (PIP) znajdowały się twarde, rumieniowate do fioletowych, rogowaciejące grudki, które klinicznie sugerowały grudki podobne do grudek Gottrona (rysunki 1B i 1C). Nie stwierdzono natomiast zmian na skórze między stawami MCP, PIP i międzypaliczkowymi dalszymi. W stawach MCP występował obrzęk i były one tkliwe przy palpacji. Badanie paznokci wykazało rozszerzone teleangiektazje w proksymalnych fałdach paznokciowych i poszarpane, hiperkeratotyczne skórki na wszystkich 10 palcach (ryc. 1D). Na powierzchniach zgięciowych przedramion po obu stronach widoczne były rumieniowo-wysiękowe grudki i zmiany grudkowo-pęcherzykowe z centralnie położonym krwotocznym strupem. U pacjenta nie stwierdzono objawu szala, wysypki heliotropowej, kalcynozy, wysypki malarycznej, zmian w jamie ustnej ani utraty włosów.
Rycina 1. Rumieniowe blaszki ze skorupiastymi hiperpigmentowanymi nadżerkami i centralną hipopigmentacją widoczne na małżowinie usznej i przeciwzwrotniku lewego ucha zewnętrznego (A), a także rumieniowe grudki rogowe na lewym łokciu (strzałka) (B) oraz stawach śródręczno-paliczkowych i międzypaliczkowych bliższych (C). Dystroficzne i poszarpane skórki oraz hiperkeratoza proksymalnych fałdów paznokciowych (D).
Dodatkowe badania przedmiotowe przeprowadzone przez oddziały neurologiczny i reumatologiczny nie wykazały upośledzenia siły mięśniowej, bolesności mięśni i zaników mięśniowych. W badaniu stawów zwracało uwagę ograniczenie zakresu ruchu rąk, bioder i kostek z powodu obrzęku i bólu stawów. Radiogramy i USG stóp wykazały nagromadzenie płynu i pogrubienie błony maziowej w stawach śródstopno-paliczkowych i jednym ze stawów PIP prawej ręki bez nadżerki.
Pacjent nie został poddany badaniu rezonansem magnetycznym mięśni z powodu braku objawów mięśniowych i prawidłowych markerów laboratoryjnych zapalenia mięśni. Nie wykonano również testów na obecność przeciwciał swoistych dla zapalenia skórno-mięśniowego, takich jak anty-Jo-1 i anty-Mi-2.
Po zapoznaniu się z wynikami biopsji, wynikami badań laboratoryjnych i obrazem klinicznym u pacjentki rozpoznano toczeń rumieniowaty układowy (SLE), ponieważ spełniała kryteria Amerykańskiego Kolegium Reumatologicznego1 z następującymi objawami: wysypka dyskoidalna, niedokrwistość hemolityczna, dodatnie przeciwciała przeciwjądrowe i nieserowate zapalenie stawów. Ze względu na nieprawidłową konstelację wartości laboratoryjnych i objawów, pacjentka została oceniona przez 2 reumatologów dziecięcych w 2 różnych ośrodkach medycznych, którzy zgodzili się z pierwotnym rozpoznaniem SLE, a nie zapalenia skórno-mięśniowego sine myositis. Niedokrwistość hemolityczna została przypisana podstawowej chorobie tkanki łącznej, ponieważ poziom hemoglobiny utrzymywał się na niskim poziomie przez 1 rok przed rozpoznaniem tocznia układowego i nie było innej alternatywnej przyczyny zaburzeń hematologicznych.
Biopsja punkcyjna uzyskana z grudki podobnej do Gottrona na grzbietowej stronie lewej ręki ujawniła limfocytarne zapalenie skóry i nieznaczne pogrubienie strefy błony podstawnej (rysunek 2A). Występowało gęste powierzchowne i głębokie okołonaczyniowe i okołonaczyniowe zapalenie limfocytarne, jak również zwiększona ilość mucyny skórnej, co można zaobserwować zarówno w toczniu rumieniowatym, jak i w zapaleniu skórno-mięśniowym (rysunek 2B). Na podstawie wyników badania histologicznego rozważano również perniosis, ale wykluczono je na podstawie wywiadu klinicznego i wyników badania fizykalnego. Druga biopsja lewej miseczki stożkowej wykazała hiperkeratozę, zanik naskórka, zmiany w obrębie interfejsu, zaczopowanie mieszków włosowych i pogrubienie błony podstawnej. Wyniki te można zaobserwować w zapaleniu skórno-mięśniowym, ale w połączeniu z klinicznym wyglądem wykwitu na uszach pacjenta, były one bardziej zgodne z toczniem rumieniowatym dyskoidalnym (ryc. 2C i 2D).
Ryc. 2. Biopsja grudki na grzbietowej powierzchni lewej ręki wykazała limfocytarne zapalenie skóry, pogrubienie strefy błony podstawnej z okresowym barwieniem kwasem Schiffa (wstawka, oryginalne powiększenie ×100) oraz powierzchowne i głębokie zapalenie okołonaczyniowe i okołobrodawkowe (A)(H&E, oryginalne powiększenie ×40). Mucin stain of a papule on the metacarpophalangeal joint on the dorsal aspect of the left hand showed abundance of dermal mucin (B)(Alcian blue, original magnification ×40). Biopsja nadżerki miseczki stożkowej wykazała hiperkeratozę, zanik naskórka i zaczopowanie mieszków włosowych (C)(H&E, oryginalne powiększenie ×40 ). Barwienie periodyczne kwasem Schiffa wykazało pogrubienie strefy błony podstawnej i zmiany interfejsu (D)(oryginalne powiększenie ×100).
Wreszcie, chociaż poszarpane skórki i teleangiektazja proksymalnego fałdu paznokciowego są zwykle obserwowane w zapaleniu skórno-mięśniowym, hiperkeratoza fałdu paznokciowego, poszarpane skórki i teleangiektazja łożyska paznokciowego są również zgłaszane w toczniu rumieniowatym.2,3 Dlatego też zmiany na knykciach i łokciach naszej pacjentki można uznać za grudki podobne do grudek Gottrona w przebiegu SLE.
Zapalenie skórno-mięśniowe ma kilka charakterystycznych objawów dermatologicznych, w tym grudki Gottrona, objaw szala, wysypkę heliotropową na twarzy, teleangiektazję okołopaznokciową i ręce mechanika. Spośród nich, grudki Gottrona są najbardziej patognomoniczne, podczas gdy inne zmiany skórne są mniej specyficzne i mogą być obserwowane w innych jednostkach chorobowych.4,5
Patogeneza grudek Gottrona w zapaleniu skórno-mięśniowym pozostaje w dużej mierze nieznana. Wcześniejsze badania molekularne sugerowały, że rozciągliwy wariant 7 CD44 i nieprawidłowe poziomy osteopontyny mogą przyczyniać się do patogenezy grudek Gottrona poprzez zwiększanie lokalnego stanu zapalnego.6 Badania powiązały również nieprawidłowe poziomy osteopontyny i ekspresję wariantu 7 CD44 z innymi chorobami autoimmunologicznymi, w tym z toczniem rumieniowatym.7 Ponieważ toczeń rumieniowaty może mieć wiele różnych objawów skórnych, grudki podobne do Gottrona mogą być uważane za rzadką dermatologiczną prezentację tocznia rumieniowatego.
Przedstawiamy przypadek grudek podobnych do Gottrona jako niezwykłą dermatologiczną manifestację SLE, podważając koncepcję grudek Gottrona jako patognomonicznego odkrycia zapalenia skórno-mięśniowego.
.