Abstract
Przedstawiamy przypadek 80-letniego pacjenta z nawracającym hiperpigmentowanym i kalafiorowatym guzem skóry na kikucie lewego palca wskazującego. Pomimo sugestywnego wyglądu klinicznego dla chromoblastomikozy, guz został początkowo klinicznie, a także histopatologicznie błędnie zdiagnozowany jako nawrotowy rak kolczystokomórkowy. Z powodu wstrząsu kardiogennego chory zmarł wkrótce po rozpoznaniu chromoblastomikozy, zanim można było wdrożyć odpowiednie leczenie. W rejonach pozatropikalnych chromoblastomikoza jest rzadką, przewlekłą infekcją grzybiczą, w której najczęstszym czynnikiem etiologicznym jest Fonsecaea pedrosoi. Najczęściej dotyczy kończyn dolnych. Nie jest niczym niezwykłym, że klinicznie, przy braku pigmentacji i histopatologicznie, z powodu pseudoepitelioidalnej hiperplazji naskórka, chromoblastomikoza jest mylona z rakiem kolczystokomórkowym, a opóźnienia w rozpoznaniu od roku do 3 lat są częste. Dlatego też, wysoki stopień podejrzenia klinicznego i włączenie chromoblastomikozy do diagnostyki różnicowej guzów barwnikowych skóry są ważne dla rozpoczęcia odpowiedniego leczenia. Nasz przypadek jest wyjątkowy pod wieloma względami. Lokalizacja na kończynie górnej i stopień inwazyjności z zajęciem kości są niezwykłe; ponadto brak historii podróży tropikalnych podkreśla, że infekcja prawie na pewno miała miejsce w Szwajcarii.
1. Wprowadzenie
Chromoblastomikoza jest tropikalną, przewlekłą infekcją grzybiczą głównie tkanek skórnych i podskórnych. Wywołuje ją barwnikowy, tzw. dematiaceous fungus, przy czym Fonsecaea pedrosoi jest czynnikiem etiologicznym w 90% do 96% przypadków. Chromoblastomikoza rzadko występuje w regionach nietropikalnych, dlatego też opublikowano tylko kilka opisów przypadków z Europy. Większość z nich związana jest z historią podróży tropikalnych. Grzyb pochodzi z gleby i jest często związany z kolczastymi roślinami. Po zaszczepieniu przez uraz skóry, rozwija się miejscowe zakażenie z powoli rosnącymi, uniesionymi łuskowatymi blaszkami lub brodawkowatymi, kalafiorowatymi zmianami. Przeważają pacjenci płci męskiej. W 54% do 85% przypadków chromoblastomikoza obejmuje kończyny dolne, co tłumaczy się tym, że mieszkańcy regionów tropikalnych często chodzą bez butów lub sandałów podczas prac polowych, narażając się na kontakt z grzybem. Mimo, że wyniki badań klinicznych i histologicznych są patognomoniczne dla chromoblastomikozy, to jednak zdarza się, że jest ona mylona z rakiem kolczystokomórkowym. Dlatego też włączenie chromoblastomikozy do diagnostyki różnicowej zmian barwnikowych skóry jest ważne dla wprowadzenia odpowiedniego leczenia.
Przedstawiamy nietypowy przypadek chromoblastomikozy u mężczyzny mieszkającego w Szwajcarii bez historii podróży tropikalnych.
2. Prezentacja przypadku
W maju 2010 roku 80-letni mężczyzna został przyjęty do poradni chorób zakaźnych z powodu nawracającego czarnego guza skóry na ogrzanym kikucie po amputacji lewego palca wskazującego. Miesiąc wcześniej, w kwietniu 2010 roku, usunięto chirurgicznie czarny guz skórny w tej samej lokalizacji (wynik śródoperacyjny, ryc. 1(a)). Pacjent nie miał objawów ogólnoustrojowych, takich jak utrata masy ciała czy gorączka, i nie przyjmował żadnych leków immunosupresyjnych. Nie pamiętał żadnych urazowych zmian skórnych, z wyjątkiem drobnych zadrapań powstałych podczas prac w ogrodzie wiele lat temu.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Black pigmented cauliflower- like skin tumor on amputation>
(a) Black pigmented cauliflower-(a) Czarny pigmentowany kalafiorowaty guz skóry na kikucie po amputacji lewego palca wskazującego. (b) Pseudoepitheliomatous hyperplasia and chronic inflammation of the cutaneous, subcutaneous, and osseous tissues (overview) caused by the pigmented fungal elements of chromoblastomycosis (magnification) (hematoxylin and eosin stain).
W jego osobistej historii urazowa amputacja lewego dystalnego palca wskazującego miała miejsce trzydzieści lat temu podczas pracy w warsztacie samochodowym. W 2008 roku z kikuta po amputacji usunięto guz, a analiza histologiczna wykazała raka kolczystokomórkowego, który w tym czasie został uznany za wyleczony przez chirurgiczne wycięcie. Ponadto w wywiadzie stwierdzono zwężenie zastawki aortalnej, przewlekłą niewydolność nerek stopnia 3 oraz podejrzenie przerzutów płucnych z nieznanego guza pierwotnego, który nie był leczony. Pochodził z północnych Włoch, od ponad 40 lat mieszkał w Szwajcarii i poza dorastaniem we Włoszech nie podróżował.
W kwietniu 2010 roku, przy użyciu barwienia hematoksyliną i eozyną, w badaniu histologicznym wyciętej tkanki stwierdzono guz z wyraźną hiperplazją pseudoepitelioidalną i obecnością licznych, okrągłych do owalnych, grubościennych, niekiedy przegrodowych elementów grzybiczych, tzw. ciałek sklerotycznych, pigmentowanych jak orzech piersiowy, tworzących małe skupiska i diagnozowanych jako chromoblastomikoza (ryc. 1(b)). Grzyb zaatakował skórę, tkankę podskórną i kość beleczkową, wywołując przewlekły, częściowo neutrofilowy, a częściowo ziarniniakowy stan zapalny, z licznymi komórkami olbrzymimi zawierającymi grzyba. Retrospektywnie dokonano rewizji obrazu histologicznego pierwszego wycięcia guza w 2008 roku i rozpoznano chromoblastomikozę.
Na wizycie kontrolnej w maju 2010 roku zaplanowano rewizję chirurgiczną z radykalnym usunięciem kości i diagnostyką mikrobiologiczną z posiewem grzybów. Niestety chora zmarła krótko przed zabiegiem z powodu wstrząsu kardiogennego w czerwcu 2010 roku.
3. Dyskusja
Chromoblastomikoza jest endemiczną infekcją grzybiczą występującą w regionach tropikalnych i subtropikalnych, skąd pochodzi większość opublikowanych przypadków. Przypadki z Europy są rzadkie i często związane z historią podróży tropikalnych lub z pracą z drewnem tropikalnym. Nasz pacjent nie miał ani jednego ani drugiego, a infekcja prawie na pewno wystąpiła w Szwajcarii, co jest bardzo nietypowe. Chcielibyśmy zwrócić uwagę na opublikowane przypadki z wyżej wymienionymi źródłami ekspozycji, takie jak portugalski mężczyzna, który zgłosił się z guzem na prawym udzie. Miał on zawodowy kontakt z egzotycznym drewnem. Znaleziono historię podróży Angielki, która przedstawiła się z dużą płytką na prawym przedramieniu 4 miesiące po wakacjach na Malcie, a ponadto dwa przypadki z Francji, w tym mężczyzny, który wyemigrował z Isle de Mayotte i przedstawił zmianę na lewym kolanie i kobiety, która mieszkała wcześniej w Polinezji Francuskiej i przedstawiła zmianę na prawej łydce. U 9 fińskich pacjentów, u których zdiagnozowano chromoblastomikozę w latach 1953-1963, omówiono związek z gorącą atmosferą sauny fińskiej, która mogła umożliwić wzrost grzyba.
Nie tylko negatywna historia podróży do regionów tropikalnych jest godna uwagi w naszym przypadku, ale także zajęcie palca, a nie kończyn dolnych, jak zwykle opisywano. Ponadto znaleźliśmy inwazję kości, która jest rzadko wspominana w literaturze, ostatnio przez de Guzman i Hubbard. Postulujemy, że immunosupresja związana z wiekiem, przewlekła niewydolność nerek i podejrzenie choroby nowotworowej z przerzutami, a także brak compacta w częściowo amputowanym paliczku wskaziciela mogły umożliwić wysoki stopień inwazyjności i nietypową lokalizację.
Histopatologia jest patognomoniczna dla chromoblastomikozy, ale identyfikacja gatunku grzyba sprawczego może być uzyskana tylko przez hodowlę. Ze względu na niespodziewany zgon z powodu zdarzenia kardiologicznego nie byliśmy w stanie uzyskać dodatkowej diagnostyki mikrobiologicznej. Opóźnienia w rozpoznaniu chromoblastomikozy wynoszące od roku do 3 lat nie są rzadkością, tak jak u naszego pacjenta (2 lata). Chromoblastomikoza może być mylona z rakiem kolczystokomórkowym, szczególnie jeśli klinicznie nie ma pigmentacji, a w badaniu histopatologicznym stwierdza się pseudoepitelioidalną hiperplazję naskórka. W związku z tym, aby rozpocząć właściwą terapię, należało zwiększyć stopień podejrzenia klinicznego i poszerzyć diagnostykę różnicową barwnikowego nowotworu skóry. Z drugiej strony, długotrwała infekcja może prowadzić do złośliwej transformacji w raka kolczystokomórkowego.
Eradykacja chromoblastomikozy jest trudna, szczególnie w przypadku inwazji na kości. Najskuteczniejsze jest połączenie miejscowego leczenia fizykalnego (krioterapia, termoterapia, ciekły azot), chirurgicznego i systemowego leczenia przeciwgrzybiczego itrakonazolem (200-400 mg dziennie) lub terbinafiną (500-1000 mg dziennie) przez dłuższy czas (6-12 miesięcy).
Podsumowując, przedstawiamy szwajcarskiego pacjenta z chromoblastomikozą na kikucie palca wskazującego. Pomimo sugestywnego obrazu klinicznego z kalafiorowatą naroślą i hiperpigmentacją, początkowo błędnie zinterpretowano klinicznie i histopatologicznie jako nawrotowego raka kolczystokomórkowego, co doprowadziło do opóźnienia rozpoznania chromoblastomikozy o 2 lata. Lokalizacja na kończynie górnej, stopień inwazyjności z zajęciem kości oraz brak wywiadu dotyczącego podróży tropikalnych są godne uwagi, zwłaszcza że do zakażenia doszło prawie na pewno w Szwajcarii. Możliwym wyjaśnieniem może być to, że zmiany klimatyczne pozwalają na pojawienie się tego tropikalnego grzyba w regionach nie tropikalnych i że użycie tropikalnych lasów w naszych regionach może rozprzestrzeniać grzyba do naszych linii szerokości geograficznej.
Zgoda
Pisemna świadoma zgoda została uzyskana od krewnych pacjenta.
Konflikt interesów
Wszyscy autorzy deklarują brak konfliktu interesów.