Hyperglycemia

A.

Cukrzycę rozpoznaje się, jeśli występują objawy cukrzycy (poliuria, polidypsja, niewyjaśniona utrata masy ciała) i losowy poziom glukozy >200 mg/dl. Glukoza na czczo >126 mg/dl lub glukoza >200 mg/dl 2 godziny po 75-g obciążeniu glukozą są również diagnostyczne. Nie zaleca się diagnostycznego stosowania hemoglobiny A1c (HbA1c).

B.

Hiperglikemia niewystarczająca do spełnienia kryteriów diagnostycznych cukrzycy (prediabetes) jest klasyfikowana jako upośledzona glikemia na czczo lub upośledzona tolerancja glukozy. Cukrzycy można zapobiec u pacjentów z każdym z tych stanów, jeśli schudną i rozpoczną program ćwiczeń fizycznych. Metformina może być również stosowana w celu zapobiegania wystąpieniu cukrzycy u tych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.

C.

Podstawowe przyczyny cukrzycy powinny być brane pod uwagę podczas oceny każdego pacjenta z cukrzycą. Leki powodujące cukrzycę, takie jak glikokortykoidy, tiazydy, Dlantin i inhibitory proteazy, powinny mieć zmniejszone dawki lub, jeśli to możliwe, zastąpione alternatywnymi środkami. Należy wykluczyć genetyczne przyczyny cukrzycy, jeśli w rodzinie występuje silny wywiad w kierunku cukrzycy lub fenotyp (np. zespoły Downa, Turnera, Klinefeltera). Na podstawie wywiadu i badania przedmiotowego należy poszukiwać endokrynopatii, takich jak zespół Cushinga, akromegalia, guz chromochłonny, nadczynność tarczycy i inne. Pacjenci z chorobami, które wpływają na czynność zewnątrzwydzielniczą trzustki, takimi jak hemochromatoza, przewlekłe zapalenie trzustki, nowotwory złośliwe trzustki lub mukowiscydoza, są w grupie wysokiego ryzyka zachorowania na cukrzycę; leczenie choroby podstawowej ma często decydujące znaczenie dla zmniejszenia szybkości progresji do niedoboru insuliny i opanowania cukrzycy.

D.

Pacjenci z cukrzycą typu 1 wymagają leczenia insuliną przez całe życie. Zazwyczaj stosuje się insulinę bazalną oraz insuliny ultrakrótkodziałające podawane przed każdym posiłkiem lub przekąską. Pacjentów z cukrzycą typu 1 należy nauczyć liczenia węglowodanów oraz obliczania zarówno korekcyjnego, jak i prandialnego dawkowania insuliny. Pacjenci ci powinni współpracować z zespołem diabetologicznym i otrzymać propozycję leczenia za pomocą pompy insulinowej. Wytyczne dotyczące ciśnienia tętniczego, lipidów oraz opieki nad nerkami, oczami i stopami są podobne jak u chorych na cukrzycę typu 2.

E.

Pacjentów, u których świeżo rozpoznano cukrzycę typu 2, należy wyposażyć w glukometr i instrukcje wykonywania testów oraz skierować na edukację diabetologiczną i leczenie żywieniowe. Należy podkreślić konieczność zaprzestania palenia tytoniu oraz korzyści wynikające z ćwiczeń fizycznych i utraty masy ciała.

F.

W przypadku pacjentów wymagających leczenia, metformina pozostaje lekiem pierwszego wyboru. Pacjentów należy ostrzec, że wczesne działania niepożądane ze strony przewodu pokarmowego nie są rzadkie i powinny być tolerowane, jeśli to możliwe; zwykle ustępują one w ciągu 2 tygodni. Stosowanie metforminy wiąże się ze zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego, ale nie może być stosowane u pacjentów ze stężeniem kreatyniny >1,5 mg lub u osób z ciężkimi chorobami przewlekłymi. Sulfonylomoczniki są dodawane jako leki drugiego rzutu, ponieważ są efektywne kosztowo. Krótko działające sulfonylomoczniki, takie jak glipizyd, są preferowane ze względu na krótszy okres półtrwania, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Tiazolidynediony, takie jak pioglitazon, są stosowane jako terapia trzeciego rzutu lub u pacjentów z przeciwwskazaniami do leków pierwszego i drugiego rzutu; mają one jednak bardziej ograniczoną skuteczność i wiążą się z ryzykiem sercowo-naczyniowym oraz utratą masy kostnej.

Gliptyny mają ograniczoną skuteczność, ale nie wpływają na masę ciała i są dobrze tolerowane. Eksenatyd charakteryzuje się dużą częstością występowania działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego i ograniczoną skutecznością, ale może powodować zmniejszenie masy ciała.

G.

Typowa dawka początkowa insuliny wynosi 0,3 U/kg. Leczenie insuliną powinno obejmować insulinę podstawową (insulinę glargine lub obojętną protaminę Hagedorn) oraz insuliny krótkodziałające dodawane przed posiłkami w sposób przyrostowy. Dawki są miareczkowane w zależności od glikemii przedposiłkowej i poposiłkowej. Pacjenci wymagający leczenia insuliną powinni być uprzedzeni o konieczności sprawdzania glikemii przed jazdą samochodem. Obecne metody kontroli glikemii obejmują stosowanie analogów glukagonopodobnego peptydu (GLP)-1, inhibitorów dipeptydylo-peptydazy-4 i analogów amyliny.

H.

Kontrola ciśnienia krwi jest równie ważna jak kontrola glikemii. Leczenie inhibitorem konwertazy angiotensyny (ACE) jest zwykle stosowane jako pierwsza linia, z blokerami kanału wapniowego i diuretykami tiazydowymi dodawanymi w razie potrzeby. Większość pacjentów wymaga dwóch do czterech leków przeciwnadciśnieniowych, aby osiągnąć zalecane ciśnienie krwi <130/80 mm Hg.

I.

Stężenie mikroalbuminy w moczu powinno być oceniane co roku. Obecność >30 mg mikroalbuminy na gram kreatyniny jest czynnikiem ryzyka nefropatii i chorób sercowo-naczyniowych. Inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny (ARB) powinny być miareczkowane do momentu obniżenia stężenia mikroalbuminy poniżej 30 mg/g kreatyniny.

J.

Hiperlipidemia w cukrzycy charakteryzuje się zwykle hipertriglicerydemią i niskim stężeniem lipoprotein o dużej gęstości (HDL). To ostatnie może być leczone fibratami lub niacyną. Poziom lipoprotein o małej gęstości (LDL) >100 mg/dl wiąże się ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym. Takim pacjentom należy zaoferować statyny.

K.

Cukrzyca ciążowa odnosi się do każdej cukrzycy rozpoznanej w czasie ciąży. Badania przesiewowe optymalnie wykonuje się w 24-28 tygodniu ciąży lub wcześniej u kobiet obciążonych dużym ryzykiem (dodatni wywiad rodzinny, otyłość, wcześniejsza makrosomia). Rozpoznanie sugeruje stężenie glukozy na czczo >126 mg/dl, stężenie glukozy >200 mg/dl lub stężenie glukozy >140 mg/dl 1 godzinę po obciążeniu 50-g glukozą. Rozpoznanie w czasie ciąży potwierdza się za pomocą 3-godzinnego doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT) przy obciążeniu 100 g glukozy. Kryteria dodatniego wyniku 3-godzinnego testu tolerancji glukozy obejmują stężenie glukozy na czczo >95 mg/dl, 1-godzinną próbkę >180 mg/dl, 2-godzinną próbkę >155 mg/dl lub 3-godzinną próbkę >140 mg/dl. Pacjentki z cukrzycą ciążową powinny otrzymać poradnictwo żywieniowe i glukometr. Glukoza na czczo powinna być utrzymywana na poziomie <90 mg/dl, a 1-godzinne stężenie poposiłkowe powinno wynosić <120 mg/dl. Mniejszość kobiet z cukrzycą ciążową wymaga insulinoterapii; zwykle stosuje się insulinę NPH oraz insuliny ultrakrótkodziałające (lispro lub aspart). W leczeniu cukrzycy ciążowej nie stosuje się rutynowo leków doustnych. Sulfonylomoczniki są przeciwwskazane w ciąży, a dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania metforminy są bardzo ograniczone.

L.

Hiperglikemia podczas hospitalizacji wiąże się ze znacznym wzrostem chorobowości i śmiertelności. Wykazano, że normalizacja stężenia glukozy jest korzystna u pacjentów przebywających na oddziałach intensywnej terapii medycznej i chirurgicznej. W warunkach oddziału intensywnej terapii insulinę należy wlewać dożylnie, jeśli stężenie glukozy wynosi >120 mg/dl, a następnie miareczkować do stężenia glukozy <140 mg/dl. Pacjenta można przestawić na insulinę SC, gdy jego stan jest stabilny (np. ekstubacja, odłączenie od aparatów uciskowych), niezależnie od tego, czy pacjent je, czy nie. Jeżeli kontrola stężenia glukozy była prawidłowa, wielu klinicystów rozpoczyna od dawki insuliny wynoszącej 80% całkowitego dobowego zużycia insuliny z poprzedniego dnia. Recepty powinny być wypisywane na dawki podstawowe, prandialne i korekcyjne.

.