Incision Construction

Wprowadzenie

Konstrukcja nacięcia zaćmy ma ogromne znaczenie w chirurgii zaćmy metodą fakoemulsyfikacji. Początkowa konstrukcja rany wpływa na równowagę płynów w przednim odcinku, stanowi podstawę dla wszystkich dalszych etapów operacji i odgrywa ważną rolę w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, kiedy rana jest najbardziej niestabilna. Dodatkowo, utworzenie wodoszczelnej, samouszczelniającej się rany pomaga zapobiegać późniejszym infekcjom. I odwrotnie, źle wykonana rana zwiększa ryzyko powikłań chirurgicznych i pooperacyjnych. Prawidłowo wykonane nacięcie fako pozwala na łagodniejszy przebieg operacji, szybszy powrót do zdrowia i lepsze wyniki wizualne u pacjenta. W chirurgii zaćmy stosowano różne podejścia chirurgiczne do konstrukcji rany (Ryc. 1a-b), przy czym dwie główne metody to nacięcia twardówkowe i rogówkowe. Celem niniejszego artykułu jest przegląd zalet i wad nacięć twardówkowych w porównaniu z rogówkowymi w chirurgii zaćmy oraz przedstawienie zaleceń dotyczących konstrukcji rany w oparciu o dostępną literaturę.

Paracenteza:

Cel utworzenia paracentezy jest dwojaki: (1) zapewnienie dostępu wejściowego dla środków znieczulających lub materiału wiskoelastycznego do komory przedniej oraz (2) przystosowanie do dwuręcznej techniki fakoemulsyfikacji.

Nacięcie paracentezy powinno być odpowiednio oddalone od głównego nacięcia fako, aby zapewnić optymalny kąt dla wewnątrzgałkowej manipulacji instrumentami.

• Nacięcie powinno być wykonane promieniście w kierunku środka oka i obejmować lekkie nacięcie otaczających naczyń limbicznych, co pomoże uszczelnić i wzmocnić gojące się nacięcie.

Skleralne vs. przezroczyste nacięcie rogówki

Clear corneal incision (CCI) stało się preferowaną metodą konstrukcji rany we współczesnej chirurgii zaćmy ze względu na szereg zalet, jakie daje w porównaniu z tradycyjną metodą skleralną. Ankieta przeprowadzona wśród członków Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgii Zaćmy i Chirurgii Refrakcyjnej (ASCRS) w 2003 roku wykazała, że CCI było stosowane przez 72% respondentów, w porównaniu z 47% w 2000 roku, 12,4% w 1995 roku i 1,5% w 1992 roku. Zalety CCI obejmują samouszczelniającą się, bezszwową ranę, krótszy czas zabiegu, szybszy powrót do zdrowia, stabilność rany śródoperacyjnej oraz zmniejszone ryzyko krwawienia dzięki minimalnej manipulacji spojówką w porównaniu z nacięciami tunelu twardówkowego.

Jednakże CCI nie jest pozbawiona ograniczeń. Zgłaszano wyższe wskaźniki pooperacyjnego endoftalmitis, przeciekania rany, zwiększonej utraty komórek śródbłonka i chirurgicznie indukowanego astygmatyzmu (SIA) przy CCI w porównaniu z nacięciem twardówkowym. Pooperacyjne zapalenie wewnątrzgałkowe, choć rzadkie, pozostaje jednym z najbardziej niszczących problemów ze względu na znaczną zachorowalność związaną z utratą wzroku. Wykazano, że CCI jest jednym z głównych czynników ryzyka wystąpienia pooperacyjnej endoftalmitis, przy czym CCI powoduje 3-5,88-krotny wzrost ryzyka endoftalmitis w porównaniu z nacięciem tunelu twardówkowego. Badania sugerują, że ryzyko to jest związane z defektami rany pooperacyjnej, takimi jak nieszczelność rany i utrata apozycji rany, co prowadzi do przedostawania się pozagałkowego, skażonego bakteriami płynu do komory przedniej i powoduje późniejsze zakażenie. W jednym z badań laboratoryjnych wykazano nawet przenikanie atramentu indyjskiego do komory przedniej przez bezszwowe CCI w gałkach ocznych zwłok, co potwierdza rolę nieszczelności rany i złego zamknięcia rany w endoftalmitis związanym z CCI. Obawy te doprowadziły do zastosowania różnych technik poprawiających przeciekanie i zamykanie rany, w tym nawilżania zrębu, szwów, klejów, bandaży i lasera femtosekundowego. Jednak alternatywne wyjaśnienie sugeruje również, że ten zgłaszany wzrost pooperacyjnego endoftalmitis może korelować z równoległym przejściem z nacięcia tunelu twardówkowego na CCI od czasu jego wprowadzenia w 1992 roku.

Oprócz zwiększonego ryzyka pooperacyjnego endoftalmitis, zgłaszano wyższe wskaźniki SIA z CCI z powodu bliższej bliskości CCI do centrum rogówki w porównaniu z nacięciami twardówkowymi. Wielkość SIA w różnych punktach czasowych po zabiegu była różna w różnych badaniach i wynosiła od 0,72-2,69D w przypadku CCI do 0,36-1,85D w przypadku nacięcia twardówkowego o rozmiarze nacięcia 3,5-6,0 mm. Wielkość nacięcia, stopień astygmatyzmu przedoperacyjnego oraz wybrana oś nacięcia również wpływają na stopień astygmatyzmu pooperacyjnego, przy ranach 3,5 mm. Modyfikacje techniki CCI, takie jak oś, lokalizacja, długość, szerokość i kształt nacięcia, zostały przebadane i zalecane w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia SIA. Jednak SIA w przypadku CCI nadal występuje i pozostaje jednym z ograniczeń w porównaniu z nacięciem tunelu twardówkowego. Opisywano również przypadki erozji rogówki, dehiscencji rany w następstwie banalnego urazu oraz zwiększone ryzyko odwarstwienia błony Descemeta przy poszarpanym CCI. Pomimo swoich wad, CCI pozostaje popularną metodą konstrukcji rany ze względu na ogólne korzyści, jakie daje chirurgowi podczas operacji i pacjentowi podczas rekonwalescencji. Tabela 1 podsumowuje porównanie CCI z nacięciem tunelu twardówkowego.

Tabela 1	Zalety	Wady
Nacięcie tunelu twardówki	– Niższe wskaźniki endoftalmitis w porównaniu z CCI – Stosowane w ręcznej chirurgii zaćmy z małego nacięcia (MSICS), która jest bardziej efektywna kosztowo niż fakoemulsyfikacja w krajach rozwijających się – Preferowana metoda w mikrokornei – Preferowana metoda w przypadkach z niską liczbą śródbłonków	– Wymaga nacięcia spojówki, co zwiększa ryzyko krwawienia – Wolniejsze odzyskiwanie wzroku – Krwotok z naczyń twardówkowych – Oarlocking with tight scleral incisions
Clear corneal incision (CCI)	– Samouszczelnienie, bezszwowa rana – Krótszy czas zabiegu – Szybszy powrót wzroku – Może być stosowany jako narzędzie refrakcyjne w przypadku wcześniej istniejącego astygmatyzmu – Może być stosowany ze znieczuleniem miejscowym – Stabilność rany podczas zabiegu – Zmniejszone ryzyko krwawienia dzięki minimalnej lub żadnej manipulacji przy spojówce – Mniejsza częstość występowania hiphema, co jest korzystniejsze dla pacjentów przyjmujących antykoagulanty	– Wyższe wskaźniki endoftalmitis – Wyższe wskaźniki regularnego i nieregularnego astygmatyzmu chirurgicznego – Przeciekanie rany – Zwiększona utrata komórek śródbłonka i szczelina śródbłonka – Dehiscencja rany po trywialnym urazie – Indukcja nieregularnego astygmatyzmu – Odwarstwienie błony Descemeta przy poszarpanej CCI – Erozja rogówki – Hipotonia

Konstrukcja nacięcia zaćmy

Chociaż CCI pozostaje preferowaną metodą w chirurgii zaćmy, istnieją różne konfiguracje w samej metodzie. Dotyczy to osi, lokalizacji, rozmiaru, kształtu, formy i architektury nacięcia, które mogą mieć wpływ na stopień SIA, wytrzymałość rany i gojenie. Żadna konfiguracja nie została uznana za całkowicie bezpieczną. W związku z tym, podczas wykonywania nacięcia rogówki należy rozważyć korzyści i ograniczenia każdej konfiguracji. Należy również zwrócić uwagę na indywidualne przypadki, w tym obecność astygmatyzmu przedoperacyjnego. Podczas gdy nacięcie neutralne pod względem astygmatyzmu powinno być stosowane w przypadku braku astygmatyzmu przedoperacyjnego, nacięcie indukujące astygmatyzm powinno być stosowane w przypadku występowania astygmatyzmu przedoperacyjnego.

Lokalizacja

Położenie nacięcia rogówki wpływa na stopień SIA ze względu na różne odległości poszczególnych lokalizacji od centralnej osi widzenia. Typowe pozycje nacięć to skroniowe, górne i nosowe.

• Nacięcia skroniowe powodują niższy stopień SIA niż górne ze względu na bliższą odległość górnej kończyny od centralnej osi wzroku i oferują lepszy dostęp chirurgiczny dla chirurga ze względu na mniejszą obstrukcję brwi.

• Nacięcia skroniowe i nosowe mają porównywalne zmiany rogówkowe i astygmatyczne 8 tygodni po operacji, chociaż zmiany w podejściu nosowym są większe we wczesnym okresie pooperacyjnym. W rezultacie, podejście skroniowe vs. nosowe może być wybrane w oparciu o preferencje chirurga.

Występowanie wcześniej istniejącego astygmatyzmu również wpływa na pozycję i liczbę stosowanych nacięć rogówki.

• Superior incision jest zalecane w przypadku astygmatyzmu with-the-rule (>1,5 D) i stromej osi pod kątem 90 stopni.

• Nacięcie skroniowe jest zalecane w przypadku:

• • <1.5 D i stromej osi pod kątem 90 stopni,

• • astygmatyzmu nieznacznego, lub

• • astygmatyzmu przeciwprostokątnej <0,75 D i stromej osi pod kątem 180 stopni.

• Nacięcie nosowe jest zalecane w przypadku >0,75 D astygmatyzmu i stromej osi przy 180 stopniach.

• Sparowane przeciwstawne CCI w pozycji skroniowej i nosowej mogą zmniejszyć wcześniej istniejący astygmatyzm rogówkowy (>1.5 D) w porównaniu z pojedynczym CCI.

Podczas gdy południk jest używany do określenia pozycji nacięcia, punkty orientacyjne, takie jak naczynia końcowe w łuku limbicznym i odległości CCI przed limbusem są używane do określenia dokładnej lokalizacji początkowego nacięcia. Odległości CCI w zakresie 0,5-1,5 mm przed limbusem zostały uznane za bezpieczne i skuteczne w fakoemulsyfikacji.

• Nacięcie powinno obejmować lekkie nacięcie otaczających limbicznych naczyń krwionośnych, co pomoże uszczelnić i wzmocnić gojące się nacięcie. Naczyniowe, prawie przezroczyste nacięcie jest preferowane w stosunku do nienaczyniowego, prawdziwie przezroczystego nacięcia, ponieważ nienaczyniowe nacięcie może prowadzić do słabszej rany, która wymaga dłuższego czasu gojenia z powodu opóźnionej odpowiedzi fibroblastycznej w porównaniu z nacięciami naczyniowymi.

Rozmiar

Szerokość nacięcia: Szerokość nacięcia fako powinna być dopasowana do rozstawu sondy fako, końcówki irygacyjnej/aspiracyjnej oraz wstrzykiwacza IOL. Składane IOL pozwalają na mniejsze nacięcia, co zmniejsza ryzyko SIA. Jednak większe IOL mogą wymagać większych nacięć kosztem zwiększonego SIA.

• Szerokość nacięcia 1,8-2,8 mm ma stosunkowo małe SIA bez różnicy w ostrości widzenia lub astygmatyzmie rogówki.

• Zmniejszenie rozmiaru nacięcia z 3.2 mm do 2,2 mm lub 1,8 mm zmniejsza efekty astygmatyczne, ale dalsze zmniejszenie z 2,2 mm do 1,8 mm przynosi ograniczone korzyści.

• Powiększenie szerokości nacięcia do 4,5-5,0 mm zmniejsza istniejący wcześniej astygmatyzm typu against-the-rule.

Długość nacięcia (długość tunelu): Nacięcia o krótszej długości (<1,75 mm) wywołują mniejsze SIA w porównaniu z nacięciami o dłuższej długości (>1,75 mm) o tej samej szerokości i lokalizacji.

Kształt i forma

Kształt nacięcia opisuje wewnętrzne nacięcie lub kształt tunelu, natomiast forma opisuje głębokość nacięcia.

• CCI o kształcie kwadratowym lub zbliżonym do kwadratu ma większą stabilność (brak hipotonii lub przeciekania rany) niż prostokątna.

Architektura

Architektura nacięcia opisuje liczbę płaszczyzn nacięcia, które są używane do budowy rany (rysunek 2a-c). Nacięcia jednopłaszczyznowe (uniplanarne), dwupłaszczyznowe (biplanarne) i wielopłaszczyznowe (np. triplanarne) mają swoje odrębne zalety i wady. Niezależnie od wybranej architektury nacięcia, wszystkie powinny zapewniać dobrze wyważone, wodoszczelne i stabilne nacięcie.

• Nacięcia wieloplanarne zapewniają lepsze zamknięcie rany niż nacięcia jednoplanarne lub dwuplanarne. Zmniejsza to ryzyko przedostania się zanieczyszczonego bakteriami płynu i późniejszego pooperacyjnego zapalenia wnętrza gałki ocznej.

Oś

Wybrana oś nacięcia również wpływa na stopień SIA. Idealne nacięcie rogówki będzie w osi astygmatyzmu pacjenta, aby zmniejszyć astygmatyzm pooperacyjny w połączeniu z wyborem IOL.

• Nacięcie na najbardziej stromym południku zmniejsza astygmatyzm pooperacyjny u pacjentów z przedoperacyjnym astygmatyzmem rogówki >0.50 D.

Alternatywne podejścia

Lasery femtosekundowe są popularną integracją z wieloma częściami chirurgii ocznej, od tworzenia głównego nacięcia rogówki do demontażu soczewki (Rycina 3). Istnieje coraz więcej publikacji sugerujących, że wspomagane femtosekundą tworzenie ran może prowadzić do powstania ran o lepszej morfologii i integralności niż w przypadku ręcznych zabiegów CCI, zwiększając tym samym bezpieczeństwo i wyniki. Technika CCI z odwrotnym cięciem bocznym, która wiąże się z mniejszym przeciekaniem rany, jest również unikalna dla techniki lasera femtosekundowego1. Nie ma jeszcze jednoznacznej literatury, która sugerowałaby, że jest to podstawowa metoda. Lasery femtosekundowe są również dodatkowym kosztem podczas operacji, dlatego na tym etapie należy przeprowadzić analizę kosztów i korzyści pomiędzy poszczególnymi chirurgami.

Wideo:

Video Credit: Uday Devgan MD – cataractcoach.com (Permission granted)

1. 1.0 1.1 1.2 Donnenfeld E, Rosenberg E, Boozan H, Davis Z, Nattis A. Randomized prospective evaluation of the wound integrity of primary clear corneal incisions made with a femtosecond laser versus a manual keratome. J Cataract Refract Surg. 2018;44(3):329-335. doi:10.1016/j.jcrs.2017.12.026.
2. Elkady B, Piñero D, Alió JL. Corneal incision quality: microincision cataract surgery versus microcoaxial phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 2009;35(3):466-474. doi:10.1016/j.jcrs.2008.11.047.
3. Sykakis E, Karim R, Kinsella M, Bhogal M, Patel S, Parmar DN. Study of fluid ingress through clear corneal incisions following phacoemulsification with or without the use of a hydrogel ocular bandage: a prospective comparative randomised study. Acta Ophthalmol. 2014;92(8):e663-e666. doi:10.1111/aos.12436.
4. Rodrigues R, Santos MSD, Silver RE, Campos M, Gomes RL. Architektura nacięcia rogówki: VICTUS femtosecond laser vs manual keratome. Clin Ophthalmol. 2019;13:147-152. Opublikowano 2019 Jan 10. doi:10.2147/OPTH.S181144.
5. Teixeira A, Salaroli C, Filho FR, et al. Architektoniczna analiza technik czystego nacięcia rogówki w chirurgii zaćmy przy użyciu Fourier-domain OCT. Ophthalmic Surg Lasers Imaging. 2012;43(6 Suppl):S103-S108. doi:10.3928/15428877-20121003-02.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 Kohnen T. Corneal shape changes and astigmatic aspects of scleral and corneal tunnel incisions. J Cataract Refract Surg. 1997;23(3):301-302. doi:10.1016/s0886-3350(97)80168-x.
7. Gupta R. (2017) The Paracentesis Incision. In: Phacoemulsification Cataract Surgery. Springer, Cham. https://doi.org/10.1007/978-3-319-59924-3_13.
8. 8.0 8.1 Leaming DV. Style praktyki i preferencje członków ASCRS – ankieta z 2003 roku. J Cataract Refract Surg. 2004;30(4):892-900. doi:10.1016/j.jcrs.2004.02.064.
9. Al Mahmood AM, Al-Swailem SA, Behrens A. Clear corneal incision in cataract surgery. Middle East Afr J Ophthalmol. 2014;21(1):25-31. doi:10.4103/0974-9233.124084.
10. 10.0 10.1 Ho FL, Salowi MA, Bastion MC. The Effect of Eye Patching on Clear Corneal Incision Architecture in Phacoemulsification: A Randomized Controlled Trial. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 2017;6(5):429-434. doi:10.22608/APO.2016198.
11. 11.0 11.1 11.2 Cooper BA, Holekamp NM, Bohigian G, Thompson PA. Case-control study of endophthalmitis after cataract surgery comparing scleral tunnel and clear corneal wound. Am J Ophthalmol. 2003;136(2):300-305. doi:10.1016/s0002-9394(03)00202-2.
12. 12.0 12.1 12.2 Olsen T, Dam-Johansen M, Bek T, Hjortdal JO. Corneal versus scleral tunnel incision in cataract surgery: a randomized study. J Cataract Refract Surg. 1997;23(3):337-341. doi:10.1016/s0886-3350(97)80176-9.
13. 13.0 13.1 13.2 Archana S, Khurana AK, Chawla U. A comparative study of sclero-corneal and clear corneal tunnel incision in manual small-incision cataract surgery. Nepal J Ophthalmol. 2011;3(1):19-22. doi:10.3126/nepjoph.v3i1.4273.
14. 14.0 14.1 Matossian C, Makari S, Potvin R. Cataract surgery and methods of wound closure: a review. Clin Ophthalmol. 2015;9:921-928. Opublikowano 2015 May 22. doi:10.2147/OPTH.S83552.
15. 15.0 15.1 Masket S, Hovanesian JA, Levenson J, et al. Hydrogel sealant versus sutures to prevent fluid egress after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2014;40(12):2057-2066. doi:10.1016/j.jcrs.2014.03.034.
16. Jin KH, Kim TG. Relationship between early structural changes at cornea incision sites and surgical outcomes after phacoemulsification. Int J Ophthalmol. 2019;12(7):1139-1145. Opublikowano 2019 Jul 18. doi:10.18240/ijo.2019.07.14.
17. 17.0 17.1 Cao H, Zhang L, Li L, Lo S. Risk factors for acute endophthalmitis following cataract surgery: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2013;8(8):e71731. Opublikowano 2013 Aug 26. doi:10.1371/journal.pone.0071731.
18. Safneck JR. Endophthalmitis: A review of recent trends. Saudi J Ophthalmol. 2012;26(2):181-189. doi:10.1016/j.sjopt.2012.02.011.
19. Colleaux KM, Hamilton WK. Effect of prophylactic antibiotics and incision type on the incidence of endophthalmitis after cataract surgery. Can J Ophthalmol. 2000;35(7):373-378. doi:10.1016/s0008-4182(00)80124-6.
20. Maxwell DP, Diamond JG. Infectious Endophthalmitis Following Sutureless Cataract Surgery-Reply. Arch Ophthalmol. 1992;110(7):915. doi:10.1001/archopht.1992.01080190019010.
21. McDonnell PJ, Taban M, Sarayba M, et al. Dynamic morphology of clear corneal cataract incisions. Ophthalmology. 2003;110(12):2342-2348. doi:10.1016/S0161-6420(03)00733-4.
22. Herretes S, Stark WJ, Pirouzmanesh A, et al. Inflow of ocular surface fluid into the anterior chamber after phacoemulsification through sutureless corneal cataract rounds. American Journal of Ophthalmology. 2005 Oct;140(4):737-740. DOI: 10.1016/j.ajo.2005.03.069.
23. Sarayba, M. A. et al. (2004) 'Inflow of ocular surface fluid through clear corneal cataract incisions: a laboratory model’, American Journal of Ophthalmology, 138(2), pp. 206-210. doi: 10.1016/j.ajo.2004.03.012.
24. Tong AY, Gupta PK, Kim T. Wound closure and tissue adhesives in clear corneal incision cataract surgery. Curr Opin Ophthalmol. 2018;29(1):14-18. doi:10.1097/ICU.0000000000000431.
25. Uy HS, Kenyon KR. Surgical outcomes after application of a liquid adhesive ocular bandage to clear corneal incisions during cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39(11):1668-1674. doi:10.1016/j.jcrs.2013.04.041.
26. West ES, Behrens A, McDonnell PJ, Tielsch JM, Schein OD. The incidence of endophthalmitis after cataract surgery among the U.S. Medicare population increased between 1994 and 2001. Ophthalmology. 2005;112(8):1388-1394. doi:10.1016/j.ophtha.2005.02.028.
27. 27,0 27,1 27,2 27,3 Fine IH. Clear corneal incisions. Int Ophthalmol Clin. 1994;34(2):59-72. doi:10.1097/00004397-199403420-00005.
28. 28.0 28.1 Theodoulidou S, Asproudis I, Athanasiadis A, Kokkinos M, Aspiotis M. Comparison of surgically induced astigmatism among different surgeons performing the same incision. Int J Ophthalmol. 2017;10(6):1004-1007. Published 2017 Jun 18. doi:10.18240/ijo.2017.06.26.
29. Piao, J., & Joo, C. K. (2020). Site of clear corneal incision in cataract surgery and its effects on surgically induced astigmatism. Scientific reports, 10(1), 3955. https://doi.org/10.1038/s41598-020-60985-5.
30. 30.0 30.1 Song W, Chen X, Wang W. Effect of steep meridian clear corneal incisions in phacoemulsification. Eur J Ophthalmol. 2015;25(5):422-425. doi:10.5301/ejo.5000575.
31. Özyol E, Özyol P. Analyses of surgically induced astigmatism and axis deviation in microcoaxial phacoemulsification. Int Ophthalmol. 2014;34(3):591-596. doi:10.1007/s10792-013-9858-8.
32. Eun-Ji Kim M, Kim DB. Cataract incision-related corneal erosion: recurrent corneal erosion as a result of clear corneal cataract surgery . J Cataract Refract Surg. 2020;10.1097/j.jcrs.00000000000345. doi:10.1097/j.jcrs.00000000000345.
33. Kim KH, Kim WS. Aniridia after blunt trauma and presumed wound dehiscence in a pseudophakic eye. Arq Bras Oftalmol. 2016;79(1):44-45. doi:10.5935/0004-2749.20160013.
34. Sofokles S. Doctor, where is my iris? BMJ Case Rep. 2016;2016:bcr2016214957. Opublikowano 2016 May 5. doi:10.1136/bcr-2016-214957.
35. Titiyal JS, Kaur M, Ramesh P, et al. Impact of Clear Corneal Incision Morphology on Incision-Site Descemet Membrane Detachment in Conventional and Femtosecond Laser-Assisted Phacoemulsification. Curr Eye Res. 2018;43(3):293-299. doi:10.1080/02713683.2017.1396616.
36. Singhal D, Sahay P, Goel S, Asif MI, Maharana PK, Sharma N. Descemet membrane detachment. Surv Ophthalmol. 2020;65(3):279-293. doi:10.1016/j.survophthal.2019.12.006.
37. Haldipurkar SS, Shikari HT, Gokhale V. Wound construction in manual small incision cataract surgery. Indian J Ophthalmol. 2009;57(1):9-13. doi:10.4103/0301-4738.44491.
38. Hennig A, Kumar J, Yorston D, Foster A. Sutureless cataract surgery with nucleus extraction: outcome of a prospective study in Nepal. Br J Ophthalmol. 2003;87(3):266-270. doi:10.1136/bjo.87.3.266.
39. Khokhar S, Gupta S, Tewari R, et al. Scleral tunnel phacoemulsification: Approach for eyes with severe microcornea. Indian J Ophthalmol. 2016;64(4):320-322. doi:10.4103/0301-4738.182949.
40. 40,0 40,1 Rho CR, Joo CK. Effects of steep meridian incision on corneal astigmatism in phacoemulsification cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2012;38(4):666-671. doi:10.1016/j.jcrs.2011.11.031.
41. 41.0 41.1 Rao SN, Konowal A, Murchison AE, Epstein RJ. Enlargement of the temporal clear corneal cataract incision to treat pre-existing astigmatism. J Refract Surg. 2002;18(4):463-467.
42. 42.0 42.1 42.2 42.3 42.4 42.5 42.6 Mohan, Shalini & Khokhar, Sudarshan & Aggarwal, Anand & Panda, Anita. (2007). Konstrukcja rany. DOS Times. 13. 13-21.
43. Ernest P, Tipperman R, Eagle R, et al. Is there a difference in incision healing based on location? J Cataract Refract Surg. 1998;24(4):482-486. doi:10.1016/s0886-3350(98)80288-5
44. 44.0 44.1 Nikose AS, Saha D, Laddha PM, Patil M. Surgically induced astigmatism after phacoemulsification by temporal clear corneal and superior clear corneal approach: a comparison. Clin Ophthalmol. 2018;12:65-70. Opublikowano 2018 Jan 3. doi:10.2147/OPTH.S149709.
45. Hayashi K, Sato T, Yoshida M, Yoshimura K. Corneal shape changes of the total and posterior cornea after temporal versus nasal clear corneal incision cataract surgery. Br J Ophthalmol. 2019;103(2):181-185. doi:10.1136/bjophthalmol-2017-311710.
46. 46,0 46,1 Tejedor J, Murube J. Choosing the location of corneal incision based on preexisting astigmatism in phacoemulsification. Am J Ophthalmol. 2005;139(5):767-776. doi:10.1016/j.ajo.2004.12.057.
47. Razmjoo H, Koosha N, Vaezi MH, Rahimi B, Peyman A. Corneal astygmatism change and wavefront aberration evaluation after cataract surgery: „Single” versus „paired opposite” clear corneal incisions. Adv Biomed Res. 2014;3:163. Published 2014 Aug 19. doi:10.4103/2277-9175.139126.
48. Wang L, Zhao L, Yang X, Zhang Y, Liao D, Wang J. Comparison of Outcomes after Phacoemulsification with Two Different Corneal Incision Distances Anterior to the Limbus. J Ophthalmol. 2019;2019:1760742. Opublikowano 2019 Aug 19. doi:10.1155/2019/1760742.
49. 49.0 49.1 Ernest PH, Lavery KT, Kiessling LA. Relative strength of scleral corneal and clear corneal incisions constructed in cadaver eyes. J Cataract Refract Surg. 1994;20(6):626-629. doi:10.1016/s0886-3350(13)80651-7.
50. Yang J, Wang X, Zhang H, Pang Y, Wei RH. Clinical evaluation of surgery-induced astigmatism in cataract surgery using 2.2 mm or 1.8 mm clear corneal micro-incisions. Int J Ophthalmol. 2017;10(1):68-71. Opublikowano 2017 Jan 18. doi:10.18240/ijo.2017.01.11.
51. Febbraro JL, Wang L, Borasio E, et al. Astigmatic equivalence of 2.2-mm and 1.8-mm superior clear corneal cataract incision. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2015;253(2):261-265. doi:10.1007/s00417-014-2854-5.
52. Yu YB, Zhu YN, Wang W, Zhang YD, Yu YH, Yao K. A comparable study of clinical and optical outcomes after 1.8, 2.0 mm microcoaxial and 3.0 mm coaxial cataract surgery. Int J Ophthalmol. 2016;9(3):399-405. Published 2016 Mar 18. doi:10.18240/ijo.2016.03.13.
53. 53.0 53.1 53.2 Hayashi K, Yoshida M, Hirata A, Yoshimura K. Changes in shape and astigmatism of total, anterior, and posterior cornea after long versus short clear corneal incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2018;44(1):39-49. doi:10.1016/j.jcrs.2017.10.037.
54. Wilczyński M, Supady E, Wierzchowski T, Zdzieszynski M, Omulecki W. Wpływ długości tunelu rogówki u pacjentów po standardowej fakoemulsyfikacji przez nacięcie 2,75 mm na chirurgicznie wywołany astygmatyzm, grubość rogówki i gęstość komórek śródbłonka. Klin Oczna. 2016;117(4):236-242.
55. Sonmez S, Karaca C. The effect of tunnel length and position on postoperative corneal astigmatism: An optical coherence tomographic study. Eur J Ophthalmol. 2020;30(1):104-111. doi:10.1177/1120672118805875.
56. Masket S, Belani S. Proper wound construction to prevent short-term ocular hypotony after clear corneal incision cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2007;33(3):383-386. doi:10.1016/j.jcrs.2006.11.006.
57. May W, Castro-Combs J, Camacho W, Wittmann P, Behrens A. Analysis of clear corneal incision integrity in an ex vivo model. J Cataract Refract Surg. 2008;34(6):1013-1018. doi:10.1016/j.jcrs.2008.01.038.
58. Mastropasqua L, Toto L, Mastropasqua A, et al. Femtosecond laser versus manual clear corneal incision in cataract surgery. J Refract Surg. 2014;30(1):27-33. doi:10.3928/1081597x-20131217-03.
59. Moshirfar M, Churgin DS, Hsu M. Femtosecond laser-assisted cataract surgery: a current review. Middle East Afr J Ophthalmol. 2011;18(4):285-291. doi:10.4103/0974-9233.90129.