Infraputaminal 'Lacunes’

W swojej szczegółowej klasyfikacji lacunes i innych różnych stanów jamistych, Marie1 zilustrował wygląd brutto szczególnego typu „lacune”, który opisał jako samotną jamę, o wielkości od soczewicy do małej fasoli, znajdującą się w dolnej części jądra soczewkowatego. Marie uważał, że zmiany te były spowodowane rozszerzeniem przestrzeni okołonaczyniowej otaczającej tętnicę soczewkowatą przy jej wejściu do jądra soczewkowatego, ale nie podał szczegółów histologicznych. Niedawno Poirier2 opisał wyniki badań mikroskopowych bezobjawowej „luki” o średnicy 12 mm, zlokalizowanej w bocznej okolicy podoponowej. Zmiana była wyścielona nabłonkiem i poprzecinana normalnymi tętnicami, zgodnie z powiększoną przestrzenią okołonaczyniową (EPVS). Przypadek Poirier potwierdził istnienie tych infraputaminalnych lacunes (IPLs), a także hipotezę Marie, że są one EPVSs. Za pomocą MRI Jungreis i wsp.3 zauważyli hiperintensywności o średnicy większej niż 5 mm w regionie infraputaminalnym na obrazach T2-zależnych zgodnych z IPLs, ale nie przedstawili żadnych patologicznych korelacji na poparcie swojego wniosku, że te hiperintensywności są spowodowane przez EPVSs.

Ostatnio jednak Braffman i wsp.4 donieśli, że pojedyncza, owalna, wyraźnie zdefiniowana zmiana leżąca w regionie bocznego putamenu, w lokalizacji identycznej z IPL Poiriera, była histologicznie zawałem. Ponadto znaleźliśmy opis przypadku zmiany w TK o charakterystycznej wielkości, kształcie i lokalizacji IPL, która została zidentyfikowana jako zawał.5 Zauważyliśmy również, że IPL są często zgłaszane jako zawały lakunarne na rutynowych badaniach MR i CT.

Obecne badanie zostało podjęte (1) w celu określenia patomorfologii IPL i zdecydowania, czy IPL są zawałami czy EPVS, (2) w celu określenia cech radiologicznych IPL i ustalenia częstotliwości IPL na seryjnych skanach MR, i (3) w celu określenia, jak IPL są zgłaszane w rutynowych raportach obrazowych i w literaturze.

Przedmioty i metody

Dwóch niezależnych obserwatorów oceniło seryjne skany MR kolejnych pacjentów przechodzących MRI mózgu w ambulatoryjnym ustawieniu. Odnotowaliśmy obecność (1) IPLs i ich charakterystykę MR, (2) wielokrotne podkorowe EPVSs zlokalizowane w pobliżu wierzchołka (małe ogniskowe hiperintensywności, które były widoczne tylko na silnie ważonych sekwencjach T2), i (3) konfluentne hiperintensywności istoty białej zgodne z podkorową encefalopatią miażdżycową. Zmierzono wskaźnik komorowy6.

Obecność wcześniejszego udaru, nadciśnienia i cukrzycy określono na podstawie kwestionariusza podanego pacjentom w czasie skanowania MR lub przez przegląd karty. Naczyniowe czynniki ryzyka i MR ustalenia były porównane między pacjentami z i bez IPLs. W pacjentach z IPLs, neurologiczne symptomy i znaki były dalej ustalone przez przegląd wykresu albo kontakt telefoniczny z głównym lekarzem.

W mózgach z IPLs badanych przy autopsji, zauważyliśmy anatomiczną lokalizację IPLs. Zbadaliśmy mikroskopowo region infraputaminalny za pomocą sekcji barwionych hematoksyliną i eozyną, Luxol fast blue/periodic acid-Schiff dla mieliny, barwnikiem trichromowym Gomoriego dla tkanki łącznej i barwnikiem elastycznym Verhoeffa. Immunohistochemię wykonywano na skrawkach parafinowych w zależności od potrzeb, z przeciwciałem przeciwko aktynie mięśni gładkich (Biogenex) w celu identyfikacji komponenty mięśni gładkich ścian tętnic, jak również proliferacji pericytów w adventitii. Stosunek tętnic lenticulostriate do typowej lokalizacji IPLs był badany z pośmiertną angiografią.

Przeglądaliśmy raporty wszystkich skanów z IPLs na skanach in vivo. Aby ustalić, czy jakiekolwiek cechy kliniczne były przypisywane IPLs w literaturze, wykonaliśmy wyszukiwanie MEDLINE dla zawałów putaminalnych i przejrzeliśmy opublikowane ilustracje CT i MR dla zmian przypominających IPLs. Przejrzeliśmy również kryteria włączenia do ostatnich badań nad udarem bezobjawowym.

Wyniki

Znaleziska radiologiczne

W sumie przejrzano 100 seryjnych skanów MR i znaleziono trzech pacjentów z IPL (3%). Dziewięć innych skanów z IPLs było dostępnych: 7 z in vivo MR skanami i 2 z pośmiertnymi MR skanami. IPL były wyraźnie odgraniczonymi owalnymi zmianami, które były izointensywne z płynem mózgowo-rdzeniowym we wszystkich sekwencjach obrazowania, co czyniło je hipointensywnymi w sekwencjach T1-ważonych (ryc. 1), izointensywnymi w gęstości protonowej i hiperintensywnymi w silnie ważonych sekwencjach T2 w odniesieniu do mózgu (ryc. 2, panel środkowy). Najdłuższa średnica IPL wynosiła 10 mm. IPL czasami miały wygląd lobulowany lub składały się z dwóch lub trzech mniejszych ogniskowych hiperintensji (ryc. 2, środkowy panel).

Nie było różnic w korowym EPVS lub w konfluentnej chorobie istoty białej między skanami z i bez IPL, ale indeks komorowy był mniejszy u pacjentów z IPL (39,1) niż u pacjentów bez IPL (46,4). Nałożenie koronalnych i osiowych pośmiertnych obrazów mikroangiograficznych i obrazów MR wykazało, że IPL były zlokalizowane w punkcie, w którym wiele bocznych tętnic soczewkowatych biegnie razem i skręca ostro grzbietowo. IPL były albo zgłoszone jako zawały lakunarne (6/10) albo nie wspomniane w raporcie ze skanu (4/10).

Clinical Findings

W 12 pacjentach z IPL, żadne neurologiczne objawy nie mogły być związane z IPL. U jednego pacjenta czysty niedowład połowiczy ruchowy z przejściowymi zaburzeniami językowymi przypisano temu, co uważano za mały, głęboki zawał rdzenia kręgowego widoczny w tomografii komputerowej (ryc. 2, górny panel). Jednak MR wykazał, że zmiana widoczna w CT jest IPL i ujawnił zawał w ipsilateralnej corona radiata, który nie był widoczny w CT, co było prawdopodobną przyczyną objawów (ryc. 2, środkowy i dolny panel). Nie było różnic w nadciśnieniu tętniczym ani cukrzycy między pacjentami z i bez IPL. Wiek miał tendencję do obniżania się u pacjentów z IPL (64,8 lat) niż u pacjentów bez IPL (71,6 lat). Najmłodszy pacjent z IPL miał 36 lat.

Patologia

Histologia była dostępna w pięciu mózgach z IPLs, i korelacja z MR była dostępna w trzech z nich. W jednym z nich IPL był widoczny na skanie in vivo (Fig 1), a w dwóch mózgach IPL znaleziono na pośmiertnym MRI. W dodatkowych dwóch mózgach z IPL stwierdzonymi podczas autopsji nie wykonano MRI ani CT. IPL były albo pojedynczym dużym EPVS, albo grupą wielu mniejszych EPVS. Na przekroju koronalnym EPVS były zawsze położone bocznie od przecinki przedniej. Gross features that were diagnostic of EPVSs were the following: (1) zmiany zawierały drożne, histologicznie prawidłowe naczynia krwionośne; (2) ściany ubytku były regularne i wyraźnie odgraniczone; (3) w pobliżu IPL nie zaobserwowano zatkanych tętnic; oraz (4) otaczająca tkanka nie uległa zawałowi.

Na przekrojach histologicznych w obrębie IPL obecne były tętnice w profilach podłużnych i poprzecznych. Niektóre profile naczyniowe zajmujące IPLs były kręte, sugerując wydłużenie. Często do uwidocznienia elementów naczyniowych przebiegających przez IPL konieczne było wykonanie seryjnych wycinków histologicznych. Barwienia elastyczne i immunostatyki dla aktyny mięśni gładkich wykazały, że populacja naczyń w obrębie IPL składa się albo z samych tętnic, albo ze struktur zarówno tętniczych, jak i żylnych. W seryjnych przekrojach poszerzonych przestrzeni, które nie zawierały profili naczyniowych, obecne były pogrubiałe wiązki kolagenu styczne do adventitii lub oderwane leptomeningi. Adventitia była często grubsza niż widoczna w naczyniach w tej samej lokalizacji w mózgach bez powiększonych przestrzeni okołonaczyniowych. Liczne corpora amylacea były obecne w miąższu mózgu otaczającym IPL w dwóch mózgach. Miały one tendencję do obrysowywania bezpośredniego miąższu podtwardówkowego. Istota biała otaczająca IPL w tych dwóch mózgach również wykazywała wakuolizację i zmniejszone zabarwienie mieliny z minimalną gliozą. Nie zaobserwowaliśmy typowych zmian histologicznych zawału w żadnym z naszych IPL.

Przegląd literatury

Przez przegląd literatury znaleźliśmy sześć publikacji w recenzowanych czasopismach57891011 , które zawierały obrazy zmian MR lub CT identycznych pod względem rozmiaru, kształtu i lokalizacji z IPL. Wszystkie zmiany zostały opisane jako zawały, ale zespoły kliniczne, które zostały zgłoszone w związku z nimi były różne: bolesne skurcze toniczne,7 parkinsonizm,5 hemiballismus,8 dystonia szyjna9 (przypadek 1), osłabienie ramion10 i bezobjawowe w połączeniu z krwotokiem podpajęczynówkowym11 (przypadek 1). Ponadto nie mogliśmy znaleźć żadnej wzmianki o tym, że IPL były poszukiwane lub wykluczone w badaniach bezobjawowego zawału, które przejrzeliśmy. Na przykład, ostatni raport z Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study nie dostarcza jasnego opisu tego, co powinno być uważane za bezobjawowy zawał mózgu na CT lub MRI.12

Dyskusja

Znaleźliśmy IPLs by być bezobjawowymi EPVSs i stosunkowo częstym znaleziskiem na seryjnych skanach MR. Nie znaleźliśmy dowodów na związek IPLs z niedokrwieniem mózgu, objawami udaru lub zaburzeniami ruchu. Podobnie jak inne EPVS, IPL wydają się nie wynikać bezpośrednio z ogniskowego niedokrwienia mózgu,13 a EPVS tylko rzadko są objawowe.1415 Nasze doniesienie ma znaczenie kliniczne, ponieważ błędna interpretacja wyników badań radiologicznych jest częsta57891011 i może prowadzić do niewłaściwego postępowania.

Histologia leżąca u podłoża IPL była diagnostyczna dla EPVS we wszystkich pięciu badanych przez nas przypadkach. Zmiana , którą Braffman et al4 zrelacjonował by być zawał na histologii był izodensyjny z płynem mózgowo-rdzeniowym na protonowych obrazach MR gęstości , jak EPVS. Interpretujemy zdjęcia w tym raporcie również jako zgodne z EPVS. Histologia opisana w tym raporcie również wydaje się zgodna z EPVS, jeśli, jak w wielu naszych seryjnych przekrojach, badany odcinek poszerzonej przestrzeni nie zawierał przypadkiem profili naczyniowych. Okluzja pojedynczej lub wielu tętnic soczewkowatych w pobliżu ich początków wytwarza obszar martwicy rozciągający się dystalnie wzdłuż całego przebiegu okludowanej tętnicy16 , ponieważ tętnice penetrujące są tętnicami końcowymi i nie ma kolaterali, aby przywrócić przepływ dystalnie do okluzji. Tętnice soczewkowate boczne są długie i w większości rozciągają się aż do komory bocznej, a okluzja jednej lub więcej z nich w dolnej części kładki byłaby bardzo mało prawdopodobna, aby wytworzyć zawał lakunarny o wielkości i kształcie IPL.

Brak relatywnych neurologicznych objawów i oznak w IPL przemawia przeciwko tym zmianom powodującym miejscowe uszkodzenie strukturalne. Zawał w putamen może być symptomatyczny,17 i jest prawdopodobne, że przynajmniej niektóre z IPLs , które zrelacjonowaliśmy, spowodowałyby objawy, gdyby putamen był uszkodzony. Wykazaliśmy jednak, że IPLs są infraputaminalne i tylko wydają się być w putamen na obrazowaniu z powodu częściowego efektu objętości. EPVSs są zwykle bezobjawowe,14 ale Poirier i wsp.15 wysunęli hipotezę, że czasami mogą spontanicznie powiększać się, wytwarzając deficyty neurologiczne przez lokalne efekty ciśnienia. W żadnym z naszych przypadków nie było dowodów na miejscowy efekt masy, ani w badaniach obrazowych, ani podczas autopsji.

Zarówno nasza seria, jak i przypadki, które przejrzeliśmy, pokazują, że IPLs są diagnozowane jako zawały, a kilka różnych deficytów neurologicznych zostało im przypisanych,57891011 prawdopodobnie błędnie. Sześć opisów przypadków, które znaleźliśmy w literaturze, zawierało doniesienia o bardzo różnych zaburzeniach ruchowych. Prawdopodobnie odzwierciedla to tendencję wśród neurologów do łączenia klinicznych zaburzeń ruchowych z nieprawidłowościami obrazowania w zwojach podstawy. Jeśli IPL byłyby objawowe, byłoby mało prawdopodobne, aby wytworzyły pięć odrębnych zespołów klinicznych.

Fakt, że IPL nie są ogólnie uznawane za odrębne od zawałów, ma implikacje dla badań nad bezobjawowym udarem. W badaniach bezobjawowego udaru mózgu IPL są prawdopodobnie częściej mylone z zawałami w TK niż w MRI, ponieważ w TK można je odróżnić od zawałów lakunarnych tylko na podstawie ich lokalizacji i kształtu. Odnotowana częstość bezobjawowego zawału wynosząca 15%12 prawdopodobnie uległaby zmniejszeniu, gdyby IPL zostały wykluczone. Potencjalny błąd może być największy przy interpretacji zmian podkorowych w lub w pobliżu putamen.

Chociaż EPVS o średnicy mniejszej niż 5 mm można znaleźć w typowej lokalizacji infraputaminalnej IPLs (ryc. 1, prawy górny panel, prawa strona mózgu), nie zostały one policzone jako IPLs w naszym badaniu, aby odróżnić IPLs od małych EPVSs, które są często widoczne w regionie przecinki przedniej. Przestrzenie okołonaczyniowe o średnicy mniejszej niż 2 mm w lokalizacji podobnej do IPLs są częstym znaleziskiem w MRI i podobnie jak IPLs nie są związane z czynnikami ryzyka. IPL różnią się od innych EPVS o średnicy większej niż 2 mm, które są związane z wiekiem i nadciśnieniem tętniczym.14 Chociaż liczba porównywanych pacjentów była zbyt mała, aby wyciągnąć ostateczne wnioski, brak związku IPL z głównymi naczyniowymi czynnikami ryzyka i objawami udaru w obecnym badaniu oraz tendencja do niższego wieku sugerują, że IPL mogą być częścią kontinuum wielkości przestrzeni okołonaczyniowej związanej z rozwojem i lokalizacją tętnic soczewkowatych.

W naszym badaniu pośmiertna angiografia zademonstrowała , że kręty kurs wzięty przez lenticulostriates może być najwyraźniejszy przy dolnym putamen, gdzie oni zmieniają kierunek od bocznej do grzbietowo-dolnej ścieżki i są zgrupowani blisko siebie. W tym miejscu proksymalna przestrzeń okołonaczyniowa może być „normalnie” duża, ponieważ zawiera kilka naczyń. Byłoby to analogiczne do niewielkiego cysternalnego poszerzenia przestrzeni podpajęczynówkowej przylegającej do przestrzeni okołonaczyniowej wzdłuż przebiegu tych tętnic. W niektórych przypadkach uraz okołonaczyniowy spowodowany pulsowaniem wielu małych tętnic może powiększyć tę przestrzeń i być czynnikiem rozwoju IPL.18 Obecność histologicznych dowodów skurczu okołonaczyniowego w postaci reaktywnej astrocytozy, bladości mieliny i corpora amylacea w dwóch z naszych przypadków sugeruje, że w patogenezie IPL może również występować komponent ex vacuo.

W podsumowaniu stwierdziliśmy, że IPL są EPVSs, które są stosunkowo częste i rozpoznawalne przez ich cechy obrazowania. IPL nie powinny być mylone z zawałami lakunarnymi, a IPL powinny być szczególnie wykluczone w badaniach niemego zawału mózgu. Deficyty neurologiczne, w szczególności zaburzenia ruchowe, nie powinny być przypisywane IPL.

Przypisy

.