W 1972 roku Tom Ogg skontaktował się z grupą 100 pacjentów z jednodniowymi przypadkami i stwierdził, że 31% podróżowało do domu bez odpowiedzialnej eskorty; 9% pacjentów posiadających samochód pojechało do domu samodzielnie, podczas gdy 39% pojechało w ciągu 12 godzin, a 73% w ciągu 24 godzin od operacji. Zgłosił on również niesławnego pacjenta, który nie tylko pojechał do domu, ale następnie udał się do autobusu pełnego pasażerów w 95-milową podróż tego samego dnia, co jego operacja. Oprócz tych naruszeń, 6% pacjentów piło alkohol w ciągu 24 godzin. Mniejsze badanie z 1978 roku wykazało, że 23% pacjentów prowadzących samochód jechało w ciągu 24 h od operacji w trybie jednodniowym, podczas gdy 20% spożywało alkohol w podobnym przedziale czasowym . Inne badanie przeprowadzone w Stanach Zjednoczonych wykazało, że 19% pacjentów prowadziło samochód i 8% piło alkohol w ciągu 24 h. W bieżącym wydaniu Anestezjologii przedstawiono pierwszą dużą ocenę stosowania się pacjentów do zaleceń wydanych po operacji w trybie jednodniowym.
Correa i współpracownicy ze Szpitala Zachodniego w Toronto zatelefonowali do 750 pacjentów chirurgii jednego dnia 24 h po ich operacji. Czterystu sześćdziesięciu jeden pacjentów otrzymało znieczulenie ogólne, 254 poddano monitorowanej opiece anestezjologicznej (lub świadomej sedacji), a 35 miało znieczulenie regionalne. Przed wypisem wszyscy zostali poinstruowani, aby nie pić alkoholu i nie prowadzić samochodu przez 24 godziny i zostali poinformowani, że odpowiedzialna osoba dorosła powinna zostać z nimi na noc. Wszyscy pacjenci udali się do domu z eskortą, ale 4% nie miało ze sobą osoby towarzyszącej na noc. Spośród osób regularnie pijących alkohol, 1,8% oddało się swojemu nałogowi w ciągu 24 h, podczas gdy 4% właścicieli samochodów prowadziło samochód.
Ale obecne wyniki zostały uzyskane w Kanadzie, jest prawdopodobne, że podobny wzór byłby obserwowany w Wielkiej Brytanii. Czy te wyniki powinny nas niepokoić? Z pewnością wydaje się, że na przestrzeni lat obserwuje się tendencję do poprawy zgodności pacjentów z instrukcjami pooperacyjnymi, co być może odzwierciedla ilość czasu poświęconego na przekazywanie tych informacji. Wykazano wcześniej, że pisemne instrukcje zwiększają stopień przestrzegania zaleceń przez pacjentów w porównaniu z poradami słownymi; wszyscy pacjenci w obecnym badaniu otrzymali zarówno ustne, jak i pisemne wytyczne. Oprócz zapominania lub niezrozumienia instrukcji pacjenci mogą je celowo lekceważyć i istnieją pewne dowody na to, że niektórzy z nich decydują się na takie postępowanie. Pacjenci mogą być bardziej skłonni do ignorowania instrukcji, jeśli nie doceniają związanego z nimi ryzyka lub jeśli uważają poradę za nieodpowiednią. Byłoby również interesujące wiedzieć, jak często operacja jest odwoływana w proponowanym dniu operacji, ponieważ pacjent przyznaje, że nie jest w stanie spełnić wymagań pooperacyjnych. Większość oddziałów dziennych, w tym mój, nie przystąpiłaby do znieczulenia, gdyby pacjent nie mógł zapewnić sobie odpowiedniej eskorty lub zamierzał jechać do domu. Takie odwołania czasem się zdarzają, choć ich częstość jest rzadko raportowana. Musimy być pewni, że tak drastyczny sposób postępowania jest uzasadniony.
Środowisko szpitalne jest bardziej osłonięte niż świat zewnętrzny, a wysyłanie pacjentów do domu z eskortą wydaje się mądre, ale niewiele wiadomo o wartości dostawcy opieki poza tym czasem. Pacjent wymagający pomocy prawdopodobnie skorzysta z pomocy asystenta, który jest w pobliżu, ale równie dobrze może poradzić sobie bezpiecznie pod jego nieobecność. Niezdolny do pracy pacjent może zostać wykryty przez partnera śpiącego w tym samym łóżku lub pokoju, ale prawie na pewno pozostanie nieodkryty przez przyjaciela śpiącego w innym miejscu w domu, a przecież obaj byliby akceptowalnymi osobami towarzyszącymi! Takie dramatyczne wydarzenia są niezwykle rzadkie, a badania mogłyby z pożytkiem zbadać, jak wielką rolę odgrywają osoby towarzyszące w zapewnieniu bezpieczeństwa pacjenta, a nie wygody.
Podobnie mało jest dowodów dotyczących spożywania alkoholu po znieczuleniu. W badaniu z udziałem ochotników zarówno tiopental, jak i alkohol niezależnie upośledzały różne funkcje psychomotoryczne. Jednak tylko kołysanie ciała i uczucie lekkości u pacjenta zwiększyły się w większym stopniu u ochotników spożywających odpowiednik 2½ kufla piwa 4 h po dawce indukcyjnej tiopentonu w porównaniu z tymi, którzy nie otrzymali wcześniej znieczulenia. W badaniu o podobnej konstrukcji efekty spożycia alkoholu nie były wzmacniane przez wcześniejsze podanie sedatywnych dawek midazolamu lub midazolamu-fentanylu. Niewiele jest dowodów dotyczących innych środków znieczulających. Chociaż alkohol może nasilać depresyjne działanie znieczulenia resztkowego, nie ma dowodów na to, że dzieje się to w niebezpiecznym stopniu (zwłaszcza po sedacji). Bardziej logiczne może być zalecenie pacjentom ograniczenia spożycia alkoholu, niż jego całkowite unikanie. Wielu anestezjologów stosowało taką politykę wobec siebie, z dobrym skutkiem.
Prowadzenie pojazdów jest czynnością, która najprawdopodobniej może wyrządzić poważną szkodę pacjentowi (i innym osobom), dlatego sensowna porada jest najważniejsza. Oficjalne” porady są wyjątkowo skąpe. Agencja ds. Licencji Kierowców i Pojazdów (Driver and Vehicle Licensing Agency, DVLA) nie oferuje żadnych wytycznych dotyczących zdolności do prowadzenia pojazdów po znieczuleniu, ponieważ jest to „tylko stan tymczasowy” (komunikacja osobista). Firmy ubezpieczeniowe odradzają prowadzenie pojazdów, ale przekazują szczegóły odpowiedzialnemu lekarzowi lub szpitalowi. Większość oddziałów dziennych odradza pacjentom prowadzenie pojazdów przez 24 h, ale niektóre sugerują 48 h. Porady te niewiele różnią się od tych zalecanych prawie 30 lat temu, pomimo znacznej poprawy dostępnych leków. Sugerowane limity są dogodnie okrągłymi liczbami, sugerującymi element arbitralności pierwotnych wytycznych. Czy ta porada jest nadal właściwa i w jakim stopniu jest oparta na dowodach?
W 1983 roku Herbert i współpracownicy wykazali, że czas reakcji na wybór i ocena koordynacji przez pacjenta były nadal w pewnym stopniu upośledzone w drugim dniu pooperacyjnym po elektywnej naprawie przepukliny. Znieczulenie składało się z premedykacji diazepamem, indukcji tiopentalem i podtrzymania halotanem – podtlenkiem azotu; trudno tu mówić o nowoczesnym znieczuleniu typu „day-case”. Wielu badaczy wykazało, że podobne miary sprawności psychomotorycznej powracają do wartości sprzed operacji w ciągu 2-5 h po znieczuleniu propofolem, izofluranem, sewofluranem lub desfluranem. Te podstawowe testy mogą jednak niedokładnie odzwierciedlać zdolność prowadzenia pojazdów.
Niektórzy badacze stosowali wyrafinowane symulatory jazdy do oceny powrotu do zdrowia po zabiegu, ale na ogół rozpatrywali oni środki anestetyczne w oderwaniu od innych. Korttila i współpracownicy zalecili, aby nie prowadzić pojazdów przez 24 h po podaniu pojedynczej dawki znieczulającej metoheksytonu lub tiopentonu. Zalecenie to było oparte na nasileniu upośledzenia odnotowanego po 8 godzinach, kiedy zakończono badanie. Nieco lepsze wyniki obserwowano w przypadku krótko działających środków indukcyjnych dostępnych w tym czasie, propanidu i althesinu, przy czym symulowane kierowanie pojazdem powracało do normy w ciągu 8 h lub krócej. Pewien niepokój wzbudziło spostrzeżenie, że postrzeganie przez pacjentów ich zdolności prowadzenia pojazdów poprawiało się szybciej niż ich rzeczywiste osiągi. Stosując podobną metodologię, stwierdzono, że nie należy podejmować prób kierowania pojazdami przez co najmniej 7 h po krótkim (< 5 min) okresie znieczulenia wywołanego i podtrzymywanego halotanem lub enfluranem. Zaskakująco mało prac poświęcono umiejętnościom prowadzenia pojazdów po współczesnych znieczuleniach typu „day-case”. Stwierdzono, że funkcje psychomotoryczne istotne dla prowadzenia pojazdów były minimalnie upośledzone przy stężeniu propofolu we krwi wynoszącym 0,2 µg.ml-1. Stwierdzono, że ten stopień upośledzenia jest porównywalny z upośledzeniem wywołanym stężeniem alkoholu we krwi wynoszącym 20 mg.100 ml-1, co stanowi maksymalny dopuszczalny limit prowadzenia pojazdów w Szwecji i jedną czwartą aktualnego limitu prowadzenia pojazdów w Wielkiej Brytanii. Po 1-godzinnym znieczuleniu utrzymywanym przy stałym docelowym stężeniu propofolu wynoszącym 6 µg.ml-1, stężenie propofolu we krwi powinno zmniejszyć się do 0,2 µg.ml-1 w czasie krótszym niż 4 godziny (symulacja oparta na aktualnym Diprifusor®). Wydaje się, że nie przeprowadzono podobnej pracy z nowoczesnymi anestetykami wziewnymi.
Jeszcze szybszego powrotu do zdrowia można by się spodziewać po zastosowaniu sedacji, techniki stosowanej u 36% pacjentów, z którymi kontaktowali się Correa i wsp. Sedatywne dawki fentanylu, midazolamu lub propofolu, podawane pojedynczo lub w połączeniu, wywoływały efekty depresyjne podobne do umiarkowanych ilości alkoholu, chociaż upośledzenie nie było już widoczne w ciągu 2-3 h. Symulowane prowadzenie pojazdu pozostawało bez wpływu w ciągu kilku minut od otrzymania Entonoxu w celu analgezji podczas sigmoidoskopii.
Czy porady dotyczące prowadzenia pojazdów powinny zostać zmodyfikowane? Ostatnie dane sugerowałyby, że jest to możliwe, zwłaszcza po sedacji, ale dostępne dowody są bardzo ograniczone. Między symulowanym a rzeczywistym prowadzeniem pojazdu jest duży odstęp. Ponadto większość badań nie odzwierciedla dokładnie typowej praktyki anestezjologicznej, ani nie uwzględnia wpływu leków przeciwbólowych, braku snu spowodowanego lękiem przedoperacyjnym i dyskomfortu związanego z operacją. Racjonalne wskazówki dotyczące niebezpiecznych skutków stosowania innych leków depresyjnych uzyskano na podstawie statystyk wypadków. Odnotowano niewiele wypadków spowodowanych prowadzeniem pojazdów przez pacjentów po znieczuleniu, ale liczby te są stosunkowo niewielkie, a zatem niewiarygodne. O ile więcej pacjentów nie zlekceważy aktualnych wytycznych, nie możemy być pewni, że jest to bezpieczna praktyka, jednak nie możemy ryzykować zmiany naszych zaleceń, chyba że wiemy, że alternatywa jest bezpieczna. Być może powinniśmy być wdzięczni, że tak wielu pacjentów stosuje się do nieco arbitralnych wytycznych, które są obecnie wydawane.