Interpretacja wyniku FRAX

Kalkulator FRAX szacuje twoje ryzyko złamania na podstawie wielu zmiennych. Wyniki punktacji są wykorzystywane przez klinicystów do przepisania planu leczenia osteoporozy.

W tym przewodniku wyjaśniam wynik FRAX i sposób korzystania z kalkulatora FRAX. Przedstawiam również wskazówki dla użytkowników programu Exercise for Better Bones, jak wybrać odpowiednie ćwiczenia z obciążeniem, korzystając z pomocy aplikacji narzędziowej FRAX. Wskazówki zawarte w tym dokumencie mogą być wykorzystane zarówno przez osoby zainteresowane swoim zdrowiem kostnym, jak i lekarzy leczących pacjentów z osteoporozą.

1. Samouczek wideo
2. O narzędziu
3. Wprowadzenie
4. Rozwój
5. Gdzie znaleźć
6. Jak używać
7. Interpretacja
8. Jak zinterpretować wynik dla ćwiczeń? Interpretate the Score for Exercise for Better Bones
9. Limitations
10. Relationship with WHO
11. How to Adjust the Score

Historia kalkulatora FRAX

Centrum Współpracy w zakresie Metabolicznych Chorób Kości na Uniwersytecie w Sheffield uruchomiło kalkulator FRAX w 2008 roku. Centrum opracowało go, aby pomóc klinicystom w określeniu jakości kości pacjenta. Kalkulator FRAX pozwala lekarzowi podjąć bardziej świadomą decyzję dotyczącą odpowiedniego podejścia terapeutycznego – czy będzie to interwencja farmaceutyczna, program ćwiczeń czy zmiany żywieniowe. Kalkulator FRAX WHO jest oparty na danych Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) i jest dostępny online.

Samouczek wideo kalkulatora FRAX

Tutorial wideo trwa około dwunastu minut i prowadzi użytkownika krok po kroku przez kalkulator FRAX. W filmie interpretuję wyniki FRAX, abyś mógł zrozumieć, jak używać kalkulatora dla swoich wyników.

Proszę zauważyć, że samouczek został opracowany dla pracowników służby zdrowia. Jeśli nie jesteś pracownikiem służby zdrowia, możesz podążać za samouczkiem i używać kalkulatora FRAX, jednakże pamiętaj, że wymagany jest pewien osąd podczas przechodzenia przez niego. Zachęcam do konsultacji z przeszkolonym i wykwalifikowanym pracownikiem służby zdrowia po otrzymaniu wyników.

O narzędziu FRAX App Calculator

Model danych w kalkulatorze FRAX jest oparty na informacjach zebranych z wielu różnych krajów. Narzędzie obliczeniowe bierze pod uwagę więcej niż tylko wyniki badania DXA. Uwzględnia ono czynniki związane z historią medyczną i rodzinną pacjenta i oblicza dziesięcioletnie ryzyko złamania.

Wprowadzenie do kalkulatora FRAX

FRAX to skrót od Fracture Risk Assessment (ocena ryzyka złamania). Lekarze klinicyści używają kalkulatora FRAX do przewidywania dziesięcioletniego prawdopodobieństwa złamania osteoporotycznego u pacjenta.

Opracowanie kalkulatora FRAX

Uniwersytet w Sheffield opracował kalkulator oceny ryzyka FRAX. Opiera się on na danych z 34 krajów należących do Światowej Organizacji Zdrowia.

Kalkulator FRAX zapewnia klinicystom obraz jakości kości danej osoby, dzięki czemu klinicysta może zdecydować, dla swoich pacjentów lub wspólnie z nimi, jakie jest najlepsze podejście terapeutyczne, aby pomóc im zmniejszyć ryzyko złamań.

Przed udostępnieniem kalkulatora FRAX osoby ze stosunkowo dobrymi wynikami gęstości mineralnej kości ulegały złamaniom, podczas gdy osoby ze słabymi wynikami gęstości mineralnej kości nie ulegały złamaniom. Naukowcy zdali sobie sprawę, że w grę wchodzi coś więcej niż tylko gęstość kości. Test FRAX na osteoporozę uwzględnia te dodatkowe zmienne, kiedy oblicza Twój wynik FRAX.

Znajdź Kalkulator FRAX Online

Kalkulator FRAX daje klinicystom obraz jakości Twoich kości. Przejdziemy przez kalkulator FRAX razem, ale teraz chciał(a)bym po prostu przejść przez to, jak dostać się do kalkulatora FRAX.

Jako fizykoterapeuci mamy więcej czasu niż lekarze pierwszego kontaktu, aby przejść przez kalkulator FRAX. Wielu moich klientów, zarówno tych, którzy widzą się ze mną w klinice, jak i tych z całego świata, którzy wysyłają do mnie e-maile, zadaje mi pytania dotyczące tego, czy powinni przyjmować leki na osteoporozę.

Moje pytanie do nich zawsze brzmi: „Czy zrobiłeś swój FRAX?”. Albo: „Czy ktoś zrobił ci FRAX?”. Zazwyczaj nie mają pojęcia czym jest ich FRAX i nie mieli tej informacji udostępnionej. Więc zaczynamy, spojrzymy na FRAX.

Wpisz w Google termin FRAX. To zabierze Cię do pierwszego wpisu, który jest „Witamy w FRAX.”

Kiedy klikniesz na „Witamy w FRAX,” przejdziesz do strony Uniwersytetu w Sheffield i zobaczysz zdjęcie Dr. Johna Kanisa – badacza stojącego za FRAX.

Jak używać Kalkulatora Wyników FRAX

Przejdź na górę strony i znajdź Narzędzie Kalkulacyjne. Wykonaj poniższe kroki, aby wypełnić kalkulator FRAX.

Kalkulator Wyników FRAX USA lub wybór kontynentu i kraju

Wewnątrz Kalkulatora Wyników FRAX, są do wyboru kontynenty, a następnie kraje. Na przykład możesz wybrać FRAX Score Calculator USA jeśli mieszkasz w Ameryce Północnej i USA. Pozwól mi wyjaśnić dalej.

Kontynent, który wybierzesz, a następnie kraj, który wybierzesz, powinien być albo twoim miejscem urodzenia albo miejscem, w którym mieszkasz. Co właściwie możesz zrobić, to zrobić oba, a następnie dokonać porównania, ponieważ jest to najdokładniejszy sposób uzyskania obrazu twojego zdrowia kości.

Twój kraj urodzenia da ci informacje na temat genetyki prowadzącej do twojego ruchu. Miejsce, w którym obecnie mieszkasz, daje informacje na temat zdrowia kości związane z ekspozycją na słońce i innymi zmiennymi, takimi jak dieta. Jeśli przebywasz w Stanach Zjednoczonych, powinieneś wybrać FRAX Score Calculator USA.

Chcę wybrać Amerykę Północną (czyli miejsce, w którym mieszkam i urodziłem się) i wybieram Kanadę.

Twój wiek, data urodzenia, płeć, waga i wzrost

Postaramy się użyć fikcyjnej klientki, Mary Smith. Mary ma 50 lat (urodzona w czerwcu 1961 roku).

Drugie pytanie jest łatwe: Mary jest kobietą.

W Kanadzie, nadal mamy tendencję do używania funtów i cali, kiedy robimy nasze pomiary. Jeśli przejdziemy do okienka konwersji po prawej stronie, poda nam ono te informacje automatycznie. Mary waży 130 funtów i ma pięć stóp trzy, czyli 63 cale. Zauważ, kiedy naciskasz convert, to automatycznie wprowadza dane do kwestionariusza.

Previous and Parent Fracture History

Następne pytanie dotyczy poprzednich złamań. Mary ma odpowiedzieć tak lub nie, czy miała jedno złamanie, czy siedem złamań. Mary miała jedno wcześniejsze złamanie.

Następne pytanie dotyczy złamania biodra u rodziców. Ani jej matka, ani jej ojciec nie mieli złamanego biodra. Odpowiedź tutaj brzmi nie.

Obecny palacz

Mary nie jest już palaczem, więc zachowamy to jako nie.

Historia stosowania sterydów glikokortykosteroidowych

Mary nie przyjmuje obecnie sterydów glikokortykosteroidowych. Jednakże, kiedy Mary była w wieku 30 lat, przez około dwa i pół miesiąca przyjmowała sterydy glikokortykosteroidowe. Zamierzamy zachować odpowiedź na nie, ponieważ pytanie jest naprawdę o to, czy ktoś był na dawce większej niż pięć miligramów dziennie, przez trzy miesiące lub dłużej.

Badacze stwierdzili, że ten poziom dawki ma znaczący negatywny wpływ na kości. Z pewnością, jeśli ktoś jest na znacznie wyższej dawce, to jest coś, co musi być ważone do równania z klinicznego podejmowania decyzji na końcu FRAX. Albo jeśli ktoś był na bardzo łagodnej dawce przez dłuższy okres czasu, chociaż może nie pasować do odpowiedzi „tak”, to nadal jest to coś, co należy wziąć pod uwagę.

Reumatoidalne zapalenie stawów

Następne pytanie, numer dziewięć, to reumatoidalne zapalenie stawów. Odpowiemy nie, Mary nie ma.

Osteoporoza wtórna

Pytanie numer 10 dotyczy tego, czy Mary ma osteoporozę wtórną.

Osteoporoza wtórna to zdiagnozowana osteoporoza spowodowana nie tylko przez menopauzę i normalny proces utraty kości, ale raczej spowodowana przez leżący u jej podstaw proces chorobowy.

Podstawowym procesem chorobowym może być choroba nerek, cukrzyca, problemy z wchłanianiem jelitowym, celiakia lub długotrwałe stosowanie niektórych leków. Tak więc wszystkie te rzeczy wchodzą w zakres osteoporozy wtórnej.

Klikamy na Tak dla Mary tam.

Zużycie alkoholu

Pytanie numer 11 to czy jest lub nie jest spożycie więcej niż trzech jednostek alkoholu dziennie, i to będzie nie.

Pytanie o BMD szyjki kości udowej (Bone Mineral Density)

Pytanie numer 12 dotyczy gęstości mineralnej kości szyjki kości udowej w gramach na centymetr kwadratowy.

Wielu moich klientów i wielu z Państwa słuchających otrzyma tylko swój wynik T-score.

Ale informacja, której potrzebujecie Państwo, aby uczynić te obliczenia znacznie dokładniejszymi, to maszyna, na której została wykonana gęstość mineralna kości. Pod Select BMD, kiedy klikniesz i masz pasek rozwijany, różne nazwy maszyn są wymienione.

Jeśli możesz uzyskać kopię wyniku testu gęstości mineralnej kości twojego klienta lub twojego własnego, zobaczysz na arkuszu, na jakiej maszynie został on wykonany. Wybierzemy Hologic jako przykład. Następnie chcemy podać gramy w centymetrach kwadratowych. Wybierzemy .5 kg/cm² i wciśniemy Oblicz.

Oblicz wyniki

Podczas obliczania, chcę tylko zwrócić uwagę na pewną kwestię.

Ponieważ Mary jest rasy kaukaskiej i jest kobietą, jest porównywana z innymi kobietami rasy kaukaskiej. Ona nie musi przekształcać swojego T-score w żaden sposób. To zostało znormalizowane dla niej.

Jeśli nie jesteś kobietą i nie jesteś kaukaska, wtedy potrzebujesz znormalizować dane jeśli używasz T-score. Jest link do strony internetowej, strona Dr. Susan Ott na Uniwersytecie w Waszyngtonie, którą udostępnimy, aby mogła Pani użyć swojego T-score, przekonwertować go, a następnie wprowadzić z powrotem do kalkulatora.

Gdy masz do wyboru tylko dane, które wprowadzasz i wybierasz T-score, użyj T-score, który jest dostarczony przez stronę Dr. Susan Ott.

Interpretacja wyniku FRAX

Spójrzmy na wyniki FRAX score w czerwonej ramce. Proszę zauważyć, że poniższy obraz czerwonej ramki jest zrzutem ekranu ilustrującym wyniki z FRAX – nie są to wyniki Mary i nie odpowiadają jej wynikom przedstawionym w filmie. Obrazek jest tutaj, aby zachęcić cię do zwrócenia uwagi na to czerwone pole na twoim FRAXie. Twój wynik będzie prawdopodobnie różnił się od wyniku Mary i tych w ramce poniżej.

Po wykonaniu obliczeń otrzymasz wynik w czerwonej ramce, a w nim to, co jest BMI. Podane jest również 10-letnie prawdopodobieństwo złamania.

W przypadku Mary, przy pytaniach, na które odpowiedzieliśmy, jej 10-letnie prawdopodobieństwo poważnego złamania osteoporotycznego wynosi 13%. Jej 10-letnie prawdopodobieństwo złamania biodra wynosi 4,8%. (Ponownie, zauważ, że obraz czerwonej ramki powyżej nie jest wynikiem punktowym Mary; jest to po prostu ilustracja.)

Różnice FRAX według krajów

W obrębie różnych krajów, każdy kraj wybrał inne wytyczne co do zaleceń dla środków farmaceutycznych. W Kanadzie patrzymy na odsetek poważnych złamań osteoporotycznych.

Interpretacja wyniku FRAX Mary

Mary siedzi dokładnie pośrodku. Jej wynik 13% to punkt procentowy, gdzieś pomiędzy 10 a 20, w którym naprawdę mądrze jest usiąść z klinicystą i zapytać: „Jaki jest obraz mojego zdrowia kostnego?”

Gdybyśmy cofnęli się i (mimo że Mary wpisała „Nie” dla palenia), gdyby przez 20 lat paliła dwie paczki dziennie, chociaż obecnie nie pali, moglibyśmy pomyśleć, że jakość jej kości nie jest tak wysoka, jak wynika to z narzędzia oceny ryzyka złamań.

Jeżeli Mary miała siedem wcześniejszych złamań, chociaż wprowadzone dane są takie same jak w przypadku, gdy miała tylko jedno, ponownie możemy rozważyć i zastanowić się, „Może stan zdrowia kości Mary nie jest tak dobry, jak to widzimy na tym małym obrazku odpowiedzi.”

Jak zinterpretować wynik FRAX

Teraz, gdy masz już swój wynik FRAX, jak zinterpretować wynik FRAX, aby określić ćwiczenia z obciążeniem w twoim poziomie programu MelioGuide Ćwiczenia dla Lepszych Kości?

To może być trochę skomplikowane, ponieważ interpretacja różni się w zależności od kraju. Przejdźmy przez to powoli, abyś mógł uzyskać to, czego potrzebujesz, aby rozpocząć program ćwiczeń odpowiedni dla Ciebie. Proszę zwrócić uwagę, że zajmę się tylko głównymi krajami, które obsługujemy: Kanadę, USA, Wielką Brytanię i Australię.

Na koniec, jeśli ryzyko złamania jest wysokie lub jeśli miałeś złamanie kompresyjne kręgosłupa lub złamanie biodra, zalecamy pominięcie ćwiczeń na skakance i skakaniu znajdujących się w sekcjach Równowaga i Siła w sekcjach Sportowcy i Elita.

Jak zinterpretować wynik FRAX dla Kanady

Poniżej podajemy interpretację wyniku FRAX dla użytkowników z Kanady, którzy chcą wiedzieć, jakie ćwiczenia z obciążeniem (stymulujące kości) są dla nich odpowiednie z Exercise for Better Bones.

Po wypełnieniu aplikacji narzędziowej FRAX, zobaczysz kilka wyników – jak pokazano na obrazku czerwonego pola powyżej. Wynik FRAX, którego chcemy użyć, to wynik „Duża osteoporoza” (5,8 w powyższym przypadku). Stanowi on dziesięcioletnie prawdopodobieństwo poważnego złamania osteoporotycznego.

W książce Exercise for Better Bones (Ćwiczenia dla lepszych kości) zalecenia dotyczące ćwiczeń sercowo-naczyniowych (lub obciążających) dzielą się na trzy kategorie:

1. Niskie ryzyko złamań.
2. Umiarkowane ryzyko złamań.
3. Wysokie ryzyko złamań.

Jeżeli mieszkasz w Kanadzie i Twoje dziesięcioletnie prawdopodobieństwo wystąpienia poważnego złamania osteoporotycznego („Major osteoporotic”) jest mniejsze niż 10%, znajdujesz się w kategorii Niskiego Ryzyka Złamania w programie Exercise for Better Bones.

Jeżeli Twój wynik jest większy niż 10%, ale mniejszy niż 20%, znajdujesz się w kategorii Umiarkowanego Ryzyka Złamania.

Wreszcie, jeśli twój wynik jest większy niż 20% lub więcej, jesteś w grupie wysokiego ryzyka złamania.

Jak interpretować wynik FRAX w Stanach Zjednoczonych

Poniżej podano interpretację wyniku FRAX dla użytkowników w Stanach Zjednoczonych, którzy chcą wiedzieć, jakie ćwiczenia z obciążeniem (stymulujące kości) są dla nich odpowiednie z programu Exercise for Better Bones.

W odróżnieniu od innych krajów, klinicyści w Stanach Zjednoczonych klasyfikują osoby z dziesięcioletnim prawdopodobieństwem złamania biodra („Hip Fracture”) wynoszącym powyżej 3% jako osoby o wysokim ryzyku złamania. Zaleca się klinicystom zalecanie interwencji (głównie interwencji farmaceutycznej), gdy widzą takie wyniki u swoich pacjentów.

Nie jesteśmy w stanie przepisać interwencji farmaceutycznej. Preferowaną przez nas metodą jest zalecanie naszym pacjentom ćwiczeń fizycznych.

Dla naszych klientów korzystających z programu Exercise for Better Bones w Stanach Zjednoczonych zalecamy stosowanie się do tych samych wytycznych dotyczących wyboru poziomu ćwiczeń z obciążeniem, co nasi kanadyjscy klienci. Przeczytaj powyższą sekcję i postępuj zgodnie z tymi zaleceniami.

Jak interpretować wynik FRAX w Wielkiej Brytanii (UK)

Kliniczne wytyczne dotyczące interpretacji wyniku FRAX dla użytkowników w Wielkiej Brytanii różnią się od tych w Kanadzie lub Stanach Zjednoczonych. Klinicyści w Wielkiej Brytanii biorą pod uwagę wiek pacjenta, jak również dziesięcioletnie prawdopodobieństwo wystąpienia poważnego złamania osteoporotycznego („Major osteoporotic”).

Następująca tabela zawiera więcej szczegółów dotyczących interpretacji wyniku FRAX w zależności od grupy wiekowej. Należy zauważyć, że zakresy „Dolny” i „Górny” odnoszą się do progów oceny dla dziesięcioletniego prawdopodobieństwa wystąpienia poważnego złamania osteoporotycznego („Major osteoporotic”) wyniku.

Wiek (lata)	Próg dolny	Próg górny
40 do 44	2.6	7.1
45 do 49	2.7	7.2
50 do 54	3.4	8.6
55 do 59	4.5	11
60 do 64	5.9	14
65 do 69	8.4	19
70 i więcej	11	24

Klienci programu „Exercise for Better Bones” w Wielkiej Brytanii powinni stosować się do poniższych wytycznych przy wyborze ćwiczeń z obciążeniem.

Przeglądając powyższą tabelę, znajdź swój przedział wiekowy i porównaj swoje dziesięcioletnie prawdopodobieństwo poważnego złamania osteoporotycznego („Major osteoporotic”) z podanymi wynikami Dolnego i Górnego Progu. Jeśli Twój wynik w skali FRAX dotyczący poważnego złamania osteoporotycznego („Major osteoporotic”) wynosi lub:

• Niżej dolnego progu jesteś w grupie niskiego ryzyka.
• Pomiędzy dolnym a górnym progiem jesteś w grupie umiarkowanego ryzyka.
• Powyżej górnego progu jesteś w grupie wysokiego ryzyka.

Ta tabela została opublikowana przez McCloskey (1). Więcej na ten temat można dowiedzieć się tutaj.

How to Interpret FRAX Score for Australia

Osteoporosis Australia nie jest w stanie zalecić użycia FRAX do zaleceń interwencyjnych. Nie wyjaśniają dlaczego.

Dane dla FRAX są dostępne dla Australii, więc nie jest jasne, co jest przyczyną ich wahania. Jeśli jesteś użytkownikiem programu Exercise for Better Bones i mieszkasz w Australii, zalecamy stosowanie się do wytycznych, które podaliśmy powyżej dla użytkowników z Kanady.

Ograniczenia Kalkulatora FRAX

Kalkulator FRAX był bardzo złożonym narzędziem do opracowania. Nie mógł uwzględniać jednego pęknięcia, dwóch pęknięć, wszystkich różnych zmiennych. Nie mogli też uwzględnić wszystkich zmiennych dotyczących wzorców palenia.

Jest to narzędzie kliniczne dające nam obraz zdrowia kości, które jest stabilne. Interpretacja wyniku FRAX odgrywa kluczową rolę w ocenie klinicznej, czy środki farmakologiczne są uzasadnione, czy nie i/lub jak agresywny powinien być program ćwiczeń.

Leki nie są brane pod uwagę

Kalkulator FRAX nie bierze pod uwagę stosowania leków, które mogą wpływać na zdrowie kości. Na przykład, jeśli u Mary zdiagnozowano raka i przyjmuje ona silne leki, będzie to miało wpływ na jej zdrowie kości. Mary może mieć historię napadów padaczkowych i jest na lekach na padaczkę, to mówi mi, że jej zdrowie kości nie jest już stabilne.

Poziomy wapnia, witaminy D, witaminy K nie są brane pod uwagę

W dodatku, kalkulator FRAX nie bierze pod uwagę poziomu wapnia, witaminy K, witaminy D i innych składników odżywczych. Odgrywają one ważną rolę w zdrowiu kości i ryzyku złamań.

FRAX Calculator WHO

Jak wspomniano na początku tego wpisu na blogu, FRAX wykorzystuje dane ze Światowej Organizacji Zdrowia (WHO). W 2016 roku przedstawiciele WHO wyjaśnili swoje stanowisko w sprawie FRAX (2) i wydawało się, że chcą zdystansować się od twórców FRAX.

W 2018 roku powtórzyli swoje stanowisko w New England Journal of Medicine (3).

Jak dostosować wynik T-Score

Kalkulator FRAX jest często oparty na konkretnych populacjach w pewnych obszarach geograficznych. Na przykład, jeśli użyje Pan/Pani kalkulatora dla Stanów Zjednoczonych, wyniki mogą być skośne dla białych kobiet. Jeśli nie jesteś białą kobietą, możesz potrzebować dostosować (lub znormalizować) swój wynik T Score i wprowadzić ten dostosowany wynik do kalkulatora.

Przygotowałem drugi film instruktażowy jak to zrobić. Znajdziesz to narzędzie online w następującym miejscu.

Normalize Your Score

Jeśli chcesz znormalizować swój wynik T-score, kliknij na ten adres URL. To przeniesie cię na stronę Washington State University.

Na górze, zobaczysz wyniki T i Z. Tutaj zszedłem na dół do trzeciego punktu, gdzie jest napisane, „Przekształć T-scores dla mężczyzn i ras innych niż biała.”

Kliknę na to.

(Zauważ, że strona jest trochę przestarzała i narzędzie, którego będziesz używał jest oparte na Adobe Flash. Być może będziesz musiał zainstalować to oprogramowanie w swojej przeglądarce, aby narzędzie do normalizacji działało.)

Zwróć uwagę na mniejsze pole z dwóch pól. W mniejszym okienku wszystkie obliczenia, które widzisz w dużym okienku, są wykonywane dla Ciebie automatycznie. W małym okienku, proszę wybrać pochodzenie etniczne i płeć, które najlepiej Panią opisują.

Wybrałam Latynoskę jako przykład, a następnie w małym okienku powyżej T-score, proszę umieścić T-score, który pojawił się w Pani wynikach badania gęstości kości.

Przekształć go klikając na strzałkę konwersji. Otrzyma Pani T-score, który jest najbardziej reprezentatywny dla białej kobiety.

To jest T-score.

-2.18 gdyby była Pani Latynoską kobietą, wzięłaby Pani teraz -2.18 i wprowadziła to do kalkulatora FRAX. Umieść to w polu pytającym o twój T-score. Następnie wypełnij swój kalkulator FRAX, aby uzyskać swój wynik.

Usage of FRAX Calculator

Usage of the FRAX score interpretation and online tool presented in this article has been generously provided by the International Osteoporosis Foundation. Chciałbym podziękować IOF za umożliwienie mi przedstawienia tych ważnych informacji klinicystom na całym świecie.

1. McCloskey et al. (2015) FRAX-based assessment and intervention thresholds – an exploration of thresholds in women aged 50 years and older in the UK. Osteoporosis International 26 (8), 2091-9
2. Ford, et al, Clarifying WHO’s position on the FRAX® tool for fracture prediction, Bull World Health Organization, 2016 Dec
3. Letter to the Editor by Nathan Ford, et al, Correcting the Record on a Fracture Risk Assessment Tool, The New England Journal of Medicine, March 1, 2018

Wytyczne dotyczące osteoporozy

Więcej informacji można znaleźć w moich Wytycznych dotyczących osteoporozy.