Większość praktyków i badaczy definiuje niezamierzoną utratę masy ciała jako zmniejszenie masy ciała o 5% do 10% w okresie od 1 do 12 miesięcy.3-6 Klinicznie użytecznym punktem odniesienia jest 5% w okresie 6 miesięcy. W 25% przypadków etiologia jest idiopatyczna i nieznana.7 Zidentyfikowane czynniki etiologiczne obejmują zazwyczaj:
– organiczne. Nowotwory są główną przyczyną, stanowiąc od 24% do 38% przypadków (utrata masy ciała może być jedynym objawem obciążenia nowotworowego).5 Otępienie powoduje wyraźne zmiany smaku i zapachu, zmniejszając atrakcyjność potraw. Dyspazja często towarzyszy ciężkiej postaci otępienia, podobnie jak ośrodkowo mediowane deficyty w kontroli apetytu i sytości. Inne przyczyny organiczne mogą być żołądkowo-jelitowe (nudności, wymioty, wczesna sytość, biegunka), endokrynologiczne (nadczynność tarczycy, niekontrolowana cukrzyca), choroba Parkinsona i choroby przewlekłe (przewlekła obturacyjna choroba płuc, zastoinowa niewydolność serca).4,5
– Psychiatryczne. Utrata masy ciała jest kluczowym objawem depresji i może występować z zaburzeniami dwubiegunowymi, osobowości, dysmorficznymi i lękowymi, a także z nadużywaniem substancji i alkoholizmem oraz uzależnieniem od nikotyny. 5
– Funkcjonalne. Obniżone umiejętności codziennego życia i ubóstwo negatywnie wpływają na zakupy i gotowanie. Źle dopasowane protezy lub ich brak utrudniają jedzenie. Zaniedbanie opiekuna jest kolejnym czynnikiem; jakość relacji między osobą karmioną a karmiącym jest predyktorem przyjmowania pokarmu.4 Samotność i izolacja społeczna są również związane ze zmniejszonym przyjmowaniem pokarmu.
– Leki. Efekty uboczne leków (anoreksja, kserostomia, dysgeuzja, dysosmia, dysfagia, nudności, wymioty i biegunka) są głównymi przyczynami utraty wagi wśród osób starszych.8
Niezamierzona utrata wagi jest predyktorem śmiertelności. Badania donoszą, że 9% do 38% ludzi umiera w ciągu 1 do 2½ roku po utracie wagi.1,2 Zwiększona liczba hospitalizacji, powikłania wewnątrzszpitalne, zwiększone ryzyko instytucjonalizacji, zwiększona liczba chorób współistniejących, opóźniony powrót do zdrowia po urazie, opóźnione gojenie się ran, zwiększona liczba upadków, zmniejszone możliwości funkcjonalne i ogólnie gorsza jakość życia są konsekwencjami niezamierzonej utraty wagi.2,3,8 Śmiertelność jest 4 razy większa w przypadku osób z 5% utratą masy ciała w ciągu 1 miesiąca.6
Normalna utrata masy ciała związana z wiekiem
Lean body mass declines at a rate of 0.3 kg/ear (0.66 lb) starting around the third decade of life. Ponieważ beztłuszczowa masa ciała ma tendencję do zastępowania jej tłuszczem, całkowita masa ciała pozostaje na ogół stabilna. Począwszy od 65. do 70. roku życia utrata masy ciała następuje w tempie 0,1-0,2 kg/rok w wyniku zmian w hormonach regulujących apetyt i sytość oraz zmniejszenia podstawowej przemiany materii.6,8
Ocena
Ocena powinna ustalić przyczynę i, jeśli jest odwracalna, odpowiednio leczyć. Gdy pacjenci twierdzą, że utrata masy ciała jest wynikiem stosowania diety, należy przeprowadzić sondę dotyczącą zmiany stylu życia. Utrzymanie utraty masy ciała jest trudne, a jeśli pacjent z łatwością pozbywa się kilogramów, stosowanie diety może być przypadkowe.
Ocena pacjenta odbywa się w 3 etapach i skupia się na nowotworach złośliwych, niezłośliwych zaburzeniach żołądkowo-jelitowych i depresji.
Krok 1. Wymagane jest kompleksowe badanie lekarskie, wraz z przeglądem schematu przyjmowania leków i badaniem przesiewowym w kierunku depresji. Wykonuje się podstawowe badania laboratoryjne, w tym ultraczułe badanie hormonu tyreotropowego, analizę moczu i badanie krwi utajonej w kale.
Krok 2. Należy zlecić tomografię komputerową od szyi do miednicy z kontrastem (oraz mammografię u kobiet), zwłaszcza jeśli wyniki etapu 1. nie budzą zastrzeżeń.
Krok 3. Wykonuje się endoskopię przewodu pokarmowego, ezofagogastroduodenoskopię lub kolonoskopię. Te metody diagnostyczne dają wysoką skuteczność u wybranej grupy pacjentów.5,6
Diagnostyka różnicowa może być trudna, ale diagnostyka musi być uzasadniona. Podejście typu „shotgun” jest rzadko produktywne.
Wskazówki dotyczące poradnictwa
Pacjenci mogą zaprzeczać utracie masy ciała lub jej nie zgłaszać, dlatego należy szukać wskazówek ją sugerujących, takich jak luźne ubrania lub zbyt duże pierścionki. Sondować pod kątem problemów zdrowotnych jamy ustnej i objawów żołądkowo-jelitowych (gazy, mdłości lub wymioty). Ustal, czy utrata wagi jest zamierzona. Zapoznaj się z lekami pacjenta, aby sprawdzić, czy mogą być czynnikiem sprzyjającym, a jeśli tak, skontaktuj się z lekarzem, który je przepisał. Pacjenci, u których nie stwierdzono zmian w przyjmowaniu pokarmów, powinni zgłosić się do lekarza pierwszego kontaktu. Wszystkich pacjentów należy zachęcać do stosowania interwencji wymienionych w tabeli 1.
Leczenie
Leczenie koncentruje się na podstawowej etiologii. Depresja i niezłośliwe choroby przewodu pokarmowego są częstymi odwracalnymi przyczynami.8 Interwencje stosowane w celu odwrócenia lub zminimalizowania dalszej utraty masy ciała obejmują leki niefarmakologiczne (tab. 1) i farmakologiczne (tab. 2), przy czym te pierwsze są lekami pierwszego rzutu. Zaleca się cotygodniową kontrolę masy ciała.
Żaden lek nie został zatwierdzony przez FDA do stosowania w przypadku mimowolnej utraty masy ciała. Istniejące dane wspierające środki farmakologiczne pochodzą głównie z małych badań. Postępowanie farmakologiczne powoduje krótkotrwały przyrost masy ciała (około 3-7 lb)11 , ale nie poprawia długoterminowego stanu zdrowia i śmiertelności. Działania niepożądane związane z lekami oreksygennymi (pobudzającymi apetyt) i anabolicznymi ograniczają ich stosowanie. Cyproheptadyna i dronabinol mogą sprzyjać przyrostowi masy ciała; obawy budzi toksyczność ze strony ośrodkowego układu nerwowego. Pacjenci otrzymujący megestrol i dronabinol zwykle przybierają na wadze, ale masa ciała to przede wszystkim tkanka tłuszczowa, a nie beztłuszczowa masa ciała.12 Ludzki hormon wzrostu i inne środki anaboliczne sprzyjają przyrostowi masy ciała, ale wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością. Trwają badania nad terapiami antycytokinowymi, antyleptynowymi i przeciwzapalnymi.9 â-
1. Sahyoun NR, Serdula MK, Galuska DA, Zhang XL, Pamuk ER. The epidemiology of recent involuntary weight loss in the United States population. J Nutr Health Aging. 2004;8(6):510-517.
2. Alibhai SM, Greenwood C, Payette H. An approach to the management of unintentional weight loss in elderly people. CMAJ. 2005;172(6):773-780.
3. Wallace JI, Schwartz RS. Epidemiology of weight loss in humans with special
reference to wasting in the elderly. Int J Cardiol. 2002;85(1):15-21.
4. Korc B. Addressing involuntary weight loss. American Medical News. Luty 16, 2009. www.ama-assn.org/amednews/2009/02/16/hlca0216.htm. Dostęp 22 grudnia 2009.
5. Graham M, Knight B. The many causes of involuntary weight loss: a 3-step approach to the diagnosis. www.hcplive.com/general/publications/Resident-and-Staff/2006/2006-11/2006-11_04. Grudzień 22, 2009.
6. Huffman GB. Ocena i leczenie niezamierzonej utraty masy ciała u osób starszych.
Am Fam Physician
. 2002;65(4):640-650.
7. Thompson MP, Morris LK. Unexplained weight loss in the ambulatory elderly. J
Am Geriatr Soc
.1991;39(5):497-500.
8. Moriguti JC, Moriguti EK, Ferriolli E, et al. Involuntary weight loss in elderly individuals: assessment and treatment. Sao Paulo Med J. 2001;119(2):72-77.
9. Zanni GR. Wasting away: the dangers of unintententional weight loss. Pharmacy Times. 2008;74(6):H8.
10. Smith K, Greenwood C, Payette H, Alibhai S. An approach to the diagnosis of unintintentional weight loss in older adults, part one: prevalence rates and screening. Geriatria & Starzenie się. 2006;9(10):679-685.
11. Smith K, Greenwood C, Payette H, Alibhai S. An approach to the nonpharmacologic and pharmacologic management of unintentional weight loss among older adults. Geriatria & Starzenie się. 2007;10(2):91-98.
12. Involuntary weight loss: the forgotten vital sign. J Support Oncol. 2003;1(2):142.