Jak radzić sobie z hipoglikemią

Pobierz przyjazny do druku plik PDF tego artykułu tutaj

Autor

Jill Hill jest konsultantką pielęgniarek diabetologicznych, Birmingham Community Healthcare Trust.

Hypoglycaemia (niski poziom glukozy we krwi) lub „hypo” jest częstym działaniem niepożądanym insulinoterapii i niektórych doustnych środków hipoglikemizujących. Występuje ona częściej u osób z cukrzycą typu 1, u których występują średnio dwa epizody łagodnej hipoglikemii na tydzień; 10% ma ciężki epizod hipoglikemii rocznie (Cryer i inni, 2003) w porównaniu z mniej niż 5% osób z cukrzycą typu 2 stosujących insulinę i mniej niż 1% osób stosujących sulfonylomoczniki.

Dowody z badania Diabetes Control and Complications Trial u osób z cukrzycą typu 1 (Diabetes Control and Complications Trial Research Group, 1993) oraz z badania UK Prospective Diabetes Study u osób z cukrzycą typu 2 (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group, 1998) wykazały związek między utrzymywaniem dobrze kontrolowanego stężenia glukozy we krwi a mniejszym ryzykiem powikłań cukrzycy. Ścisła kontrola stężenia glukozy we krwi, oparta na tych dowodach, jest celem terapeutycznym dla większości osób z cukrzycą, ale zwiększa ryzyko hipoglikemii u osób stosujących niektóre metody leczenia.

Dla wielu osób koszt hipoglikemii może być zbyt wysoką ceną do zapłacenia za zmniejszenie ryzyka możliwych długoterminowych powikłań mikronaczyniowych, takich jak retinopatia, nefropatia i neuropatia. Hipoglikemia lub strach przed nią może stanowić barierę w osiąganiu idealnego stężenia glukozy we krwi (Alvarez Guisasola i wsp., 2008).

Co to jest hipoglikemia?

Nie ma zgody co do definicji hipoglikemii, ale w codziennej praktyce klinicznej „4 to dolna granica”, a stężenie glukozy mniejsze niż 4 mmol/l u osoby przyjmującej insulinę lub leki stymulujące komórki beta (sulfonylomoczniki i regulatory prandialne) jest zbyt niskie. U niektórych osób mogą wystąpić objawy hipoglikemii przy poziomie glukozy we krwi wyższym niż 4 mmol/l; dzieje się tak zazwyczaj u osób, które słabo kontrolują poziom glukozy we krwi, a jej stężenie jest zazwyczaj dwucyfrowe. Spadek do poziomu normoglikemii może powodować objawy niskiego poziomu glukozy we krwi, ale nie jest to hipoglikemia.

Dlaczego występuje?

U osoby bez cukrzycy dominujący poziom glukozy we krwi jest stale monitorowany przez produkujące insulinę komórki beta trzustki i wytwarzana jest odpowiednia ilość insuliny. Tak więc, po posiłku węglowodanowym zawierającym cukry i/lub skrobię, następuje wzrost stężenia glukozy we krwi, ponieważ pokarmy te są trawione i rozkładane na glukozę w jelitach i wchłaniane do krążenia (ryc. 1).

Wzrost stężenia glukozy we krwi wywołuje odpowiedź komórek beta do produkcji „wybuchu” insuliny w celu przetransportowania glukozy do komórek w celu jej zmetabolizowania do postaci energii lub do wątroby i mięśni w celu przekształcenia w glikogen. Na czczo, kiedy poziom glukozy we krwi jest niższy od normalnego, komórki beta są mniej stymulowane, więc produkują niewielką, stałą dawkę insuliny, która przede wszystkim kontroluje ilość glukozy uwalnianej przez wątrobę. Niski poziom insuliny promuje produkcję glukagonu, innego hormonu produkowanego przez trzustkę z komórek alfa, który powoduje, że wątroba uwalnia glukozę.

W osobach bez cukrzycy istnieje równowaga między produkcją glukagonu, który powoduje wzrost stężenia glukozy we krwi, a insuliną, która obniża stężenie glukozy we krwi. Pozwala to na utrzymanie stężenia glukozy we krwi w normalnym zakresie i uniknięcie hipoglikemii.

U osób z cukrzycą stosujących insulinę lub leczenie, które pobudza komórki beta do wytwarzania insuliny, równowaga ta zostaje zachwiana i stężenie glukozy we krwi może spaść poniżej normy, wywołując oznaki i objawy hipoglikemii.

Znaki i objawy

Objawy te można podzielić na autonomiczne – wczesna „reakcja na stres” – oraz neuroglikopeniczne, w przypadku których na funkcje mózgu i zachowanie wpływa obniżający się poziom glukozy we krwi. W idealnej sytuacji osoby zagrożone hipoglikemią powinny być w stanie rozpoznać wczesne objawy i poddać się szybkiemu i właściwemu leczeniu, zanim dojdzie do zaburzenia funkcji mózgu. Początek oznak i objawów jest zazwyczaj szybki, a ludzie mogą szybko stracić przytomność, jeśli nie są leczeni.

Znaki i objawy różnią się u poszczególnych osób. Niektórzy mają „nieświadomość hipoglikemii” – nie mają żadnych objawów i mogą stracić przytomność bez ostrzeżenia. Może to być spowodowane neuropatią autonomiczną (uszkodzenie krążenia mikronaczyniowego nerwów autonomicznych w wyniku długotrwałej cukrzycy) lub może to być sytuacja przejściowa spowodowana częstą hipoglikemią lub ścisłą kontrolą stężenia glukozy we krwi. Kierowcy, którzy nie są świadomi hipoglikemii, powinni poinformować o tym Agencję Rejestracji Kierowców i Pojazdów (Driver and Vehicle Licensing Agency) i nie prowadzić pojazdów do czasu ustąpienia tego stanu i uzyskania wystarczającego ostrzeżenia o zbliżającej się hipoglikemii, umożliwiającego szybkie podjęcie leczenia. Oznaki i objawy hipoglikemii podsumowano w ramce 1.

Zarządzanie hipoglikemią

Hipoglikemia jest łagodna, gdy ludzie są w stanie samodzielnie się leczyć i ciężka, gdy wymagają pomocy osób trzecich ( DCCTRG, 1993). Celem leczenia jest szybkie przywrócenie stężenia glukozy we krwi do wartości docelowej, zanim wystąpią efekty neuroglikopeniczne, ale bez nadmiernej kompensacji i powodowania wysokiego stężenia glukozy we krwi w późniejszym okresie.

Powinno się przyjąć doustnie około 15-20 g szybko działających węglowodanów. Przykłady wymieniono w ramce 2.

Glukozę we krwi należy sprawdzić po około pięciu minutach, a szybko-leczenie należy powtarzać co 5-10 minut, aż stężenie glukozy we krwi wzrośnie do 4 mmol/l lub więcej (lub, jeśli nie ma możliwości monitorowania stężenia glukozy we krwi, do czasu ustąpienia objawów). Następnie osoba powinna zjeść trochę węglowodanów skrobiowych, jeżeli nie powinna zjeść posiłku w ciągu następnej godziny.

Jeżeli ktoś nie jest w stanie samodzielnie podjąć leczenia w sposób kompetentny, leczenie to może być przeprowadzone przez inną osobę. Jeśli jednak osoba jest nieprzytomna lub nie jest w stanie bezpiecznie przełykać, nie należy podawać glukozy doustnie (dotyczy to również wcierania żelu glukozowego lub miodu w wewnętrzną stronę policzka). Priorytetem nie jest zwiększenie stężenia glukozy we krwi, ale utrzymanie drożności dróg oddechowych. Pacjentów należy ułożyć w pozycji do wybudzenia i szukać pomocy lekarskiej lub paramedycznej.

Zestaw GlucaGen HypoKit można przepisać osobom stosującym insulinę, u których występują częste epizody ciężkiej hipoglikemii lub istnieje ryzyko ich wystąpienia (Royal Pharmaceutical Society i British Medical Association, 2011). Zestawy te zawierają strzykawkę napełnioną 1 ml sterylnej wody oraz fiolkę zawierającą 1 mg wysuszonego glukagonu. Woda jest wprowadzana do fiolki, dzięki czemu glukagon jest szybko rekonstytuowany i może być wstrzykiwany domięśniowo lub podskórnie przez przeszkolonego członka rodziny lub opiekuna.

Glukagon ma działanie odwrotne do insuliny – podnosi poziom glukozy we krwi poprzez mobilizację glikogenu przechowywanego w wątrobie. Jego działanie trwa około 10 minut, a pacjenci mogą mieć mdłości i wymiotować w trakcie powrotu do zdrowia. Należy spożyć szybko działający węglowodan, a następnie węglowodan o dłuższym czasie działania, ponieważ wątroba będzie musiała uzupełnić zapasy glikogenu, co może spowodować kolejny epizod hipoglikemii w krótkim czasie.

Glukagon może nie być skuteczny, szczególnie u pacjentów z chorobami wątroby lub jeśli hipoglikemia jest związana z nadmiernym spożyciem alkoholu. Jeśli pacjenci nie odzyskają przytomności po 10 minutach, konieczne będzie podanie 50 ml glukozy w infuzji dożylnej 20%, podanej do dużej żyły przez igłę o dużej średnicy. Gdy osoba odzyska przytomność i jest w stanie zjeść lub wypić trochę węglowodanów, zazwyczaj nie ma konieczności przyjęcia jej do szpitala, chyba że hipoglikemia została spowodowana przez sulfonylomocznik.

Epizod ciężkiej hipoglikemii może znacząco wpłynąć na zaufanie ludzi do ich leczenia cukrzycy. Standardy jakościowe dotyczące cukrzycy opracowane przez National Institute for Health and Clinical Excellence zalecają, aby po epizodzie ciężkiej hipoglikemii wszystkie osoby z tym schorzeniem były kierowane do zespołu specjalistów diabetologów w celu uzyskania porady, przeglądu leków i edukacji (NICE, 2011).

Po wyleczeniu epizodu hipoglikemii należy zadać pytanie: dlaczego do niego doszło? Przyczyną jest ilość wstrzykniętej insuliny lub działanie doustnych środków hipoglikemizujących, które są większe niż potrzebne do uzyskania przeważającego stężenia glukozy we krwi. Możliwe przyczyny hipoglikemii wymieniono w ramce 3.

Niestety, hipoglikemia może wystąpić w wyniku błędów popełnionych przez pracowników służby zdrowia, którzy podają nieprawidłową dawkę. National Patient Safety Agency (2010) wydała alert i pakiet e-learningowy na temat bezpiecznego stosowania insuliny, aby zwrócić uwagę na częste błędy popełniane w wyniku nieprawidłowego przepisywania dawki insuliny. Na przykład, użycie „u” zamiast „units” spowodowało, że w jednym przypadku osobie wstrzyknięto 40 jednostek, podczas gdy dawka była zapisana jako 4u. Dostęp do e-learningu na temat bezpiecznego stosowania insuliny można uzyskać pod adresem www.tinyurl.com/safe-use-insulin.

Prewencja

Każda osoba stosująca leczenie, które może powodować hipoglikemię, powinna zostać ostrzeżona o tym ryzyku i okolicznościach, w których może ono wystąpić. Należy poinformować je o oznakach i objawach, zalecić noszenie glukozy przy sobie przez cały czas oraz udzielić im instrukcji dotyczących leczenia mającego na celu złagodzenie hipoglikemii. Chorzy powinni być pytani o rozumienie pojęcia hipoglikemii w ramach corocznego przeglądu diabetologicznego, a także powinni uzyskać informacje na temat wszelkich epizodów, na przykład zawrotów głowy lub pocenia się, które mogą być nierozpoznaną hipoglikemią.

Istnieje kilka doustnych i wstrzykiwanych metod leczenia w celu kontroli stężenia glukozy we krwi, które nie stymulują wytwarzania insuliny w taki sposób, jak sulfohydroksyny, a zatem mają małe ryzyko wywołania hipoglikemii. Należą do nich pioglitazon, inhibitory DPP1V i mimetyki GLP-1. Te alternatywne środki mogą być preferowane, szczególnie u osób, które regularnie prowadzą samochód lub u osób starszych, u których epizod hipoglikemii może mieć szczególnie wyniszczające skutki.

Wniosek

Hipoglikemia jest powszechna i może wystąpić u osób z cukrzycą typu 1 lub typu 2, które stosują insulinę lub leki doustne stymulujące wytwarzanie insuliny. Pielęgniarki mogą pomóc w rozwiązaniu tego problemu, upewniając się, że osoby z grupy ryzyka są świadome objawów, zawsze noszą przy sobie glukozę i wiedzą, jak szybko leczyć hipoglikemię, zanim niskie stężenie glukozy we krwi wpłynie na czynność mózgu.

Przydatne krajowe wytyczne dotyczące szczególnych okoliczności postępowania w szpitalu są dostępne w NHS Diabetes (2010) The Hospital Management of Hypoglycaemia in Adults with Diabetes Mellitus, dostępne pod adresem www.tinyurl.com/inpatient-diabetes.

.