Abstract
Clinical Problem
Kontuzje spowodowane uciskiem stanowią istotny problem zdrowotny na całym świecie. Chociaż wskaźniki zapadalności, chorobowości, kosztów, zachorowalności i śmiertelności różnią się znacznie w zależności od źródła raportowania, waga problemu jest bezsporna. Wszyscy mamy interes w rozwiązaniu tego problemu. Spośród wszystkich działań, które zespół opieki zdrowotnej może i powinien podjąć, aby zmniejszyć częstość występowania urazów ciśnieniowych, żadna praktyka nie jest ważniejsza niż usuwanie ucisku.
Około 50% wszystkich urazów ciśnieniowych występuje w okolicy tułowia, zwłaszcza w okolicy krzyżowo-krzyżowej. Szczególnie trudno jest usunąć nacisk na ten obszar u osoby przykutej do łóżka, ale naszą najlepszą szansą na to jest obrócenie osoby zagrożonej o 30 stopni w bok. „Obracanie” jest teoretycznie optymalną metodą usuwania nacisku z obszaru krzyżowo-krzyżowego, ponieważ ta pozycja hipotetycznie „przechyla” i podnosi kość krzyżową/kość krzyżową osoby na tyle daleko, aby usunąć nacisk, ale nie za daleko, aby umieścić osobę na przeciwległym trochanterze większym.
To ma sens, że obracanie w celu usunięcia nacisku zmniejszy urazy spowodowane uciskiem. Obracanie jest tak oczywiste i słuszne, że interwencja ta jest uważana za standard opieki na całym świecie, wszechobecny we wszystkich miejscach, w których może dojść do urazów ciśnieniowych.
Ale jeśli obracanie działa tak dobrze, dlaczego urazy ciśnieniowe w okolicy krzyżowej/kościołowej są nadal powszechne? Nadal obserwujemy ich powszechne występowanie, zwłaszcza w przypadku zachorowań nabytych we wspólnocie. Ale urazy ciśnieniowe są zbyt częste nawet w najbardziej zaawansowanych środowiskach opieki zdrowotnej, gdzie opieka medyczna, personel pielęgniarski, przestrzeganie protokołów profilaktycznych i wiedza fachowa powinny być bardziej niż wystarczające, aby im zapobiec.
Postępowanie w przeszłości
Zrozumiawszy, że obracanie jest kluczem do zapobiegania urazom, badania skupiły się na badaniu częstotliwości obracania w celu znalezienia odpowiedzi. Racjonalnym założeniem jest, że istnieje teoretyczny próg czasu pomiędzy obrotami, który jest wystarczająco częsty, aby zapobiec lub wyleczyć uraz ciśnieniowy. Obecny, głęboko zakorzeniony paradygmat w opiece zdrowotnej mówi, że osoba z grupy ryzyka powinna być odwracana co dwie godziny. Istnieje wiele dobrze zaprojektowanych badań, które testują paradygmat q2h. Chociaż praktycznie wszystkie z nich wykazały wymierną redukcję liczby urazów ciśnieniowych przy częstym odwracaniu, nadal istnieje duża zmienność wyników dotyczących dokładnej częstotliwości, która przyniesie najniższe wskaźniki. Prosta odpowiedź na pytanie o częstotliwość skrętów pozostaje nieuchwytna.
Istotnym ograniczeniem dotychczasowych badań nad obracaniem, które może tłumaczyć zmienność wyników, jest brak standaryzacji samej pozycji obróconej oraz brak danych dotyczących rzeczywistego ciśnienia wywieranego na okolicę krzyżową w okresie pomiaru. W praktyce pielęgniarki są przyzwyczajone do częstych „niepowodzeń” pozycji odwróconej. Pielęgniarce trudno jest, a wręcz niemożliwe, stwierdzić, czy pozycja odwrócona pozwoliła na uzyskanie odpowiedniej redukcji ciśnienia, a powszechnie wiadomo, że poduszki „wypadają”, a kliny „wysuwają się”. Łatwo jest wtedy zaobserwować, kiedy pacjent nie znajduje się już w pozycji odwróconej, co może nastąpić już po 15 minutach. Najczęstszą przyczyną „awarii” podparcia jest przesuwanie się pacjenta lub jego skargi, kiedy to pozycja lub podparcie, lub jedno i drugie, są dla pacjenta nie do przyjęcia i konieczne jest dokonanie korekty. Zbyt często tą korektą jest powrót pacjenta do pozycji leżącej.
Bez uprzedniej wiedzy, czy pozycja odwrócona pacjenta osiągnęła najlepszą możliwą redukcję ciśnienia i jak długo ten stan obniżonego ciśnienia jest utrzymywany, nie będziemy w stanie określić optymalnej częstości zwrotów w celu zapobiegania urazom ciśnieniowym.
Bieżące podejście
Podejście
Hipotezą tego studium przypadku jest to, że ciśnienia bezpośrednie w pozycji odwróconej różnią się znacznie w zależności od urządzenia wspomagającego używanego do podtrzymywania pozycji. Przetestowaliśmy cztery regularnie używane urządzenia do podtrzymywania pozycji odwróconej. 1) Wspólna poduszka; 2) długa poduszka klinowa w kształcie trójkąta o prostych krawędziach, przycięta pod kątem 30/60/90 stopni; 3) klin w kształcie półksiężyca, przycięty pod kątem 20/20/80 stopni do trójkąta równoramiennego; oraz 4) dwuczęściowa konstrukcja dwóch małych poduszek klinowych w kształcie trójkąta o prostych krawędziach, przyciętych pod kątem 30/60/90 stopni. Nasz badany to 53-letni mężczyzna z porażeniem czterokończynowym. Używając ręcznego ciśnieniomierza, zmierzyliśmy bezpośredni nacisk na kość krzyżową, trochantery większe, pośladki i łopatki podczas podparcia każdym z urządzeń podpierających. Zmierzyliśmy również przybliżony kąt skrętu od mostka i środka miednicy uzyskany przez każde urządzenie podpierające. Poprosiliśmy badanych o podanie względnego komfortu użytkowania każdego z urządzeń, jako wskaźnika odniesienia dla trwałości podparcia przez dłuższy okres czasu.
Wyniki
Poziom redukcji ciśnienia w pozycji bocznej odwróconej różni się dramatycznie w zależności od użytego urządzenia i kąta skrętu osiągniętego przez urządzenia. Najwyższe ciśnienie mierzone na kości krzyżowej w pozycji odwróconej wynosiło 24mmHg z dużego klina trójkątnego (prawdopodobnie związane z faktem, że klin ten miał bezpośredni kontakt z kością krzyżową i monitorem ciśnienia). Najniższe zmierzone ciśnienie wynosiło 3mmHg, z klina w kształcie półksiężyca. Bardzo blisko najniższego pomiaru było 5 mmHg z klina dwuczęściowego. Poduszki uzyskały niższy wynik niż klin pod względem ciśnienia (16mmHg), a najlepszy pod względem komfortu (3 w skali 0-10), ale wspierały tylko kąt 15 stopni mierzony od miednicy, pozostawiając badanego bliżej kąta „na zewnątrz”. Najlepszą ogólną redukcję nacisku uzyskał klin w kształcie półksiężyca, co zostało zmierzone poprzez obliczenie średniej wszystkich nacisków.
Występowała znacząca wariancja obniżenia ciśnienia w stosunku do innych zmierzonych punktów kostnych oraz kątów skrętu pomiędzy urządzeniami podpierającymi dla każdego urządzenia podpierającego. Należy zauważyć, że obie konfiguracje klina trójkątnego 30/60/90 wspierały osobę badaną pod kątem skrętu >45 stopni. Kąt ten powodował nadmierny ucisk na przeciwległe trochanter większe, osiągający 70mmHg w przypadku dwuczęściowego systemu klinowego. Badany skarżył się na nadmierny dyskomfort również w przypadku systemu dwuczęściowego.
Wnioski i przyszłe badania
Przyszłe badania mające na celu zmierzenie zdolności każdego urządzenia podtrzymującego do utrzymania odpowiedniego podparcia i dekompresji w czasie są uzasadnione. Jest prawdopodobne, że ciśnienia i kąt obrotu będą się bardzo zmieniać w krótkim okresie czasu. Należy wziąć pod uwagę stabilność urządzenia podtrzymującego i pacjenta, poziom zanurzenia na powierzchni materaca, rozkład nacisków, kąt skrętu, kąt nachylenia wezgłowia łóżka i zsuwanie się. Zbadanie, w jaki sposób ruch fizyczny, stan fizjologiczny i komfort pacjenta mogą wpływać na pozycję i redukcję nacisku, przyczyniłoby się w znacznym stopniu do poprawy skuteczności obracania.
1.Bergstrom N., Horn S.D., Rapp M.P., Stern A., Barrett R., Watkiss M. Turning for Ulcer Reduction (TURN): A multisite randomized clinical trial in nursing homes. J Am Geriatr Soc. 2013 Oct: 61(10) 1705-13
2.Borgueta, E.M. Musafar, A. Elk, K.R, Fay, M. S.T.O.P (Synchronized Turning of Patients) Reduction of Hospital Acquired Pressure Injury in the Intensive Care Unit. CCRN Annual Conference 2018 Poster Presentation.
3.Brindle C.T., Creehan S., Black, J. Zimmerman D. The VCU Pressure Ulcer Summit: Collaboration to Operationalize Hospital-Acquired Pressure Ulcer Prevention Best Practice Recommendations. Journal of Wound, Ostomy & Continence Nursing: July/August 2015; 42(4) 331-37
4.Bush T.R., Leitkam S., Aurino M., Cooper A., Basson M.D. A Comparison of Pressure Mapping Between Two Pressure-Reducing Methods for the Sacral Region. Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2015;42(4):338-345
5.Buss I., Halfens R., Abu-Saad H. The Most Effective Time Interval For Repositioning Subjects At Risk of Pressure Sore Development. Rehabilitation Nursing 2002;27(2):59-66
6.Defloor T., De Bacquer D., Grypdonck M.H. The Effect of Various Combinations of Turning and Pressure Reducing Devices on the Incidence of Pressure Ulcers. Int J Nurs Study; 2005;42(1):37-46
7.Gillespie B.M, Chaboyer W.P, McInnes E., Kent B., Whitty J.A., Thalib L. Repositioning for pressure ulcer prevention in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 4. Art. No.: CD009958
8.Krapfl L.A., Gray M. Does Regular Repositioning Prevent Pressure Ulcers? Journal of Wound, Ostomy and Continence Nursing 2008;35(6):571-7
9.Kennerly, S, Yap, T The Role of Manual Patient Turning in Prevention Hospital Acquired Conditions. A white paper for Leaf Healthcare, www.leafhealthcare.com 2016
10.Lavine, J. New Research Challenges „Q2H” Turning Standard for Pressure Injury Prevention. 2013, http://jmlevinemd.com/new-research-challenges-q2h-turning-standard-for-p…
11.Meehan M. National Pressure Ulcer Prevalence Survey. Adv Wound Care 1994; 7:27-37
12.National Pressure Ulcer Advisory Panel & European Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers, Clinical Practice Guidelines. NPUAP & EPIAP. Washington, 2009
13.Nixon J., Nelson E.A., Cranny G., Iglesias C.P., Hawkins K., Cullum N.A. et al. Pressure Relieving Support Surfaces: A Randomized Evaluation. Health Technology Assessment 2006; 10(22): 1-180
14.Peterson M.J., Schwab W., van Oosrom J.H., Gravenstein N., Caruso L.J. Effects of Turning On Skin-Bed Interface Pressures in Healthy Adults. J Adv Nurs. 2010 Jul;66(7):1556-64
15.Pickham, D., Berte, N. Pihulic, M. Valdez, A. Mayer, B. Desai, M. Effect of a Wearable Patient Sensor On Care Delivery For Preventing Pressure Injuries in Acutely Ill adults: A pragmatic randomized clinical trial (LS-HAPI study). Intl Journal of Nursing Studies 80 (2018) 12-19.
16.Powers J. Two Methods for Turning and Positioning and the Effect on Pressure Ulcer Development. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2016;43(1):46-5
17.Reddy M., Gill S., Rochon P. Preventing Pressure Ulcers: A Systematic Review. JAMA 2006; 296(8): 974-84
18.Shardell, M. et al. Frequent manual repositioning and incidence of pressure ulcers among bedbound elderly hip fracture patients Wound Repair Regen. 2011 January ; 19(1): 10-18.
19.Thomas, D. R. Prevention and Treatment of Pressure Ulcers, J Am Med Dire Assoc 2006; 7: 46-59
20.Vanderwee K., Grypdonck M., Defloor T. Effectiveness of an Alternating Pressure Air Mattress for the Prevention of Pressure Ulcers. Age and Aging 2005; 34: 261-7
21.Wong V., Skin Blood Flow Response To 2-hour Repositioning in Long-Term Care Residents. A pilot study. J Wound Ostomy Continence Nurs. 2011;38(5):529-537
22.Yap, T.L, Cox, J.Turning and Repositioning Science and Implementation. 2018 National Pressure Ulcer Advisory Panel Conference Lecture Presentation.
23.Lavine, J. New Research Challenges „Q2H” Turning Standard for Pressure Injury Prevention. 2013, http://jmlevinemd.com/new-research-challenges-q2h-turning-standard-for-p…