Przedstawienie przypadku
54-letni mężczyzna zgłosił się na szpitalny oddział ratunkowy zaniepokojony krwawieniem z powierzchownych żylaków kończyn dolnych (ryc. 1). W ciągu ostatniego tygodnia pojawiła się u niego wysypka krostkowa. Nie odczuwa świądu ani bólu.
W badaniu przedmiotowym na nogach pacjenta widoczne są rumieniowe, wilgotne, pierścieniowe blaszki pokrywające żylaki (rycina 2). Obecne jest tętno obwodowe. Pacjent ma również obrzęk wgłębny do kolan.
Pacjent ma długą historię nawracającego zapalenia tkanki łącznej i wyprysku z zastoju żylnego i był leczony długotrwale doksycykliną i miejscowo kortykosteroidem.
Diagnozy różnicowe
Diagnozy różnicowe obejmują następujące schorzenia.
- Zapalenie skóry z zastoju żylnego. To częste schorzenie (znane również jako wyprysk żylakowy) dotyka kończyn dolnych pacjentów z niewydolnością żylną. Skóra jest czerwona do brązowej i może być twarda przy palpacji, z nakładającą się łuską. Wysypka może być intensywnie swędząca. Opisany powyżej przypadek pacjenta ma zastoinowe zapalenie skóry, ale jest ono zaostrzone przez inne schorzenie skóry.
- Cellulitis i zapalenie mieszków włosowych. Cellulitis, które jest zwykle wywołane przez Streptococcus pyogenes, objawia się dobrze odgraniczoną, rumieniową, ciepłą płytką typowo zlokalizowaną na kończynach dolnych u dorosłych. Zazwyczaj jest jednostronny; obustronny cellulitis jest zazwyczaj wtórny do obustronnego schorzenia skóry. Cellulitis nie ma charakteru krostowego. Powierzchowne krosty zwykle wskazują na współistniejące zapalenie mieszków włosowych, zakażenie wywołane przez Staphylococcus aureus.
- Łuszczyca krostkowa. Ta ostra choroba skóry może nie mieć takiej samej patogenezy jak łuszczyca, a jedynie 10% chorych na nią ma tło łuszczycowe. Łuszczyca krostkowa ma ostry początek i może być wywołana przez leki (np. aspirynę, indometacynę), infekcje lub odstawienie kortykosteroidów systemowych. Wysypka charakteryzuje się rumieniem, obrzękiem i małymi jałowymi krostami. Pacjenci z rozległą łuszczycą krostkową mogą czuć się źle, mieć gorączkę i sztywność.
- Grzybica ciała. To jest prawidłowe rozpoznanie. Grzybica ciała jest zakażeniem dermatofitami, które atakują zrogowaciałą powierzchnię skóry na tułowiu i kończynach. W Australii najczęstszą przyczyną jest Trichophyton rubrum, ale inne godne uwagi przyczyny to Trichophyton tonsurans, Trichophyton mentagrophytes i Microsporum canis. Psy, koty, krowy i świnki morskie mogą być źródłem grzybicy u ludzi. Grzybica u dorosłych ludzi jest jednak zazwyczaj wynikiem wtórnego rozprzestrzenienia się T. rubrum ze stóp (tinea pedis) lub paznokci (tinea unguium). Obecność grzybicy na stopach i podudziach jest częstym miejscem wnikania paciorkowcowego zapalenia tkanki łącznej.
Diagnostyka
Mikroskopia i hodowla grzybów są niezbędne do rozpoznania grzybicy, ponieważ zakażenia grzybicze często naśladują wiele innych chorób skóry związanych z łuską, rumieniem i krostami. Płytka rozprzestrzenia się odśrodkowo, dlatego też w wyniku rozplemu centralnego powstają zmiany pierścieniowe z uniesioną, łuszczącą się obwódką. Krosty w obrębie granicy nie są częste, dlatego grzybica objawiająca się krostami obwodowymi jest często przeoczona – tak jak to miało miejsce u tego pacjenta.1 Grzybica powinna być jednak zawsze brana pod uwagę w diagnostyce różnicowej uporczywej erupcji krostkowej, szczególnie gdy wynik posiewu bakteryjnego jest ujemny i nie ma odpowiedzi na antybiotykoterapię.
Postępowanie
Małe skórne zakażenia dermatofitami są najczęściej leczone miejscowo kremem z terbinafiną. Leczenie doustne jest konieczne w przypadku zakażeń o ustalonym przebiegu, rozległych lub zapalnych, a także w przypadku zmian, które nie reagują na leczenie miejscowe.2 Najskuteczniejszym lekiem doustnym jest terbinafina (250 mg na dobę przez dwa do trzech tygodni), która ma działanie grzybobójcze. Inne leki mają działanie fungistatyczne: flukonazol i itrakonazol są lekami drugiego rzutu, a gryzeofulwina jest lekiem trzeciego rzutu. W przypadku leków o działaniu fungistatycznym (zwłaszcza gryzeofulwiny) wymagane są dłuższe okresy leczenia, a leczenie należy kontynuować do czasu ustąpienia wysypki i uzyskania ujemnych wyników zeskrobin grzybiczych.
W celu zapobiegania dalszym zakażeniom grzybiczym ważna jest edukacja pacjenta w zakresie higieny stóp. Dobrze jest poinstruować pacjentów, aby stosowali miejscowe leczenie przeciwgrzybicze, takie jak proszek tolnaftatu codziennie lub krem terbinafiny co tydzień na stopy i przestrzenie międzypalcowe. Mimo że wskaźniki reinfekcji są wysokie, nie opracowano formalnego schematu profilaktycznego.
Dochód
Wymazy bakteryjne i zeskrobiny grzybów pobrano ze zmian krostkowych u opisanego powyżej pacjenta. Rozpoznanie grzybicy skóry owłosionej głowy zostało potwierdzone przez mikroskopię bezpośrednią zeskrobiny skórnej z granicy (przygotowanej przy użyciu wodorotlenku potasu), wykazującej obecność strzępek grzybów; posiew z zeskrobiny wykazał, że ostatecznym organizmem był T. rubrum. Wymazy wykazały obecność S. aureus.
Pacjent był leczony doustną terbinafiną w dawce 250 mg dziennie przez trzy tygodnie. Podawano mu również doustną cefaleksynę i miejscowe kortykosteroidy. Nogi były uniesione i stosowano mokre opatrunki, oprócz mocnego bandażowania. W miarę zmniejszania się stanu zapalnego ustępowała kruchość powierzchownych żylaków. Pod koniec trzech tygodni wynik badania grzybiczego był negatywny, a stan skóry powrócił do normy. Pacjent został skierowany do chirurga naczyniowego, który potwierdził niewydolność żylną badaniem ultrasonograficznym i umieścił go na liście oczekujących na obustronne podwiązanie żyły odpiszczelowo-udowej i usunięcie żylaków. Poinstruowano go również, aby co tydzień stosował krem nawilżający na nogi i krem z terbinafiną na stopy i przestrzenie międzypalcowe oraz aby kontynuował to leczenie przez czas nieokreślony.
.