Kryzysy hiperglikemiczne

W ciągu ostatnich kilku lat dokonano postępu w podejściu do kryzysów hiperglikemicznych i ich leczeniu. Na oddziale ratunkowym hiperglikemia jest powszechnie spotykana. Często zdarza się, że u pacjentów, którzy zgłaszają się z niepowiązanymi problemami, przypadkowo stwierdza się podwyższone stężenie glukozy we krwi. Wielu lekarzy medycyny ratunkowej traktuje takie przypadki jako przewlekłe i nie podejmuje dalszych badań. Jest to jednak błąd, który często skutkuje niekorzystnym wynikiem leczenia pacjenta, a później dochodzeniem medyczno-prawnym i ewentualnie pozwem o błąd w sztuce lekarskiej.

Następujący artykuł na temat kryzysów hiperglikemicznych pochodzi z wydania Journal of Emergency Medicine z listopada 2013 r.

Tło: Kryzys hiperglikemiczny jest metabolicznym stanem nagłym związanym z niekontrolowaną cukrzycą, który może skutkować znaczną chorobowością lub zgonem. Ostre interwencje są wymagane w celu opanowania hipowolemii, kwasicy, hiperglikemii, zaburzeń elektrolitowych i przyczyn poprzedzających. Pomimo postępów w zapobieganiu i leczeniu cukrzycy, częstość jej występowania i związane z nią koszty opieki zdrowotnej na całym świecie stale rosną. Kryzys hiperglikemiczny wymaga zazwyczaj leczenia w warunkach krytycznych i hospitalizacji oraz przyczynia się do wzrostu globalnych wydatków na opiekę zdrowotną.

Cel: Podano kryteria diagnostyczne i rozstrzygające oraz strategie zarządzania cukrzycową kwasicą ketonową i hiperosmolarnym kryzysem hiperglikemicznym. Omówienie częstości występowania, śmiertelności, patofizjologii, czynników ryzyka, obrazu klinicznego, diagnostyki różnicowej, oceny i postępowania w kryzysie hiperglikemicznym są zawarte.

Dyskusja: Lekarze medycyny ratunkowej stykają się z najpoważniejszymi następstwami niekontrolowanej cukrzycy i zapewniają kluczowe, ratujące życie postępowanie. Dzięki ciągłym wysiłkom towarzystw diabetologicznych zmierzającym do uwzględnienia najnowszych badań klinicznych w celu udoskonalenia wytycznych dotyczących leczenia, postępowanie i wyniki leczenia kryzysu hiperglikemicznego na oddziale ratunkowym stale się poprawiają.

Wnioski: Przedstawiamy przegląd oceny i leczenia kryzysu hiperglikemicznego oraz proponujemy zwięzły, ukierunkowany algorytm postępowania, który pomoże praktykującemu lekarzowi pogotowia.

Wprowadzenie

Kryzys hiperglikemiczny obejmuje cukrzycową kwasicę ketonową (DKA) i hiperosmolarny stan hiperglikemiczny (HHS). Oba te stany są ekstremalnymi zaburzeniami metabolicznymi związanymi z niekontrolowaną cukrzycą typu 1 i 2, które mogą prowadzić do wstrząsu, śpiączki lub śmierci. Te zagrażające życiu endokrynologiczne stany nagłe wymagają szybkiej, wielokrotnej oceny klinicznej i laboratoryjnej, monitorowania, wyrównania hipowolemii, kwasicy, hiperglikemii, ketonemii i elektrolitów oraz leczenia przyczyn poprzedzających. Konsensusy American Diabetes Association (ADA) dotyczące opieki nad dorosłymi pacjentami z hiperglikemią oraz International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes (ISPAD) dotyczące opieki nad dziećmi i młodzieżą z DKA stanowią doskonałe podstawowe źródło informacji na temat diagnostyki i postępowania.

W 2010 roku na cukrzycę chorowało 285 milionów dorosłych na całym świecie, a szacunkowe roczne globalne wydatki na ochronę zdrowia wyniosły 376 miliardów dolarów. W Stanach Zjednoczonych (USA) liczba Amerykanów chorych na cukrzycę zwiększyła się ponad czterokrotnie, z 5,6 miliona w 1980 roku do 25,8 miliona w 2010 roku, a bezpośrednie i pośrednie koszty opieki zdrowotnej wyniosły > 174 miliardy dolarów. Częstość występowania cukrzycy typu 1 wzrasta na całym świecie, zwłaszcza u dzieci w wieku <5 lat, a wcześniejsze występowanie cukrzycy typu 2 jest coraz większym problemem. W wieloośrodkowym, populacyjnym badaniu pacjentów w wieku <20 lat, u których rozpoznano cukrzycę, częstość występowania DKA przy pierwszym rozpoznaniu wynosiła >25%. W amerykańskich badaniach populacyjnych roczna częstość występowania DKA wynosi od 4 do 8 epizodów na 1000 przyjęć pacjentów z cukrzycą, a średni czas pobytu w szpitalu wynosi 3,6 dnia. Kryzysy hiperglikemiczne często wymagają leczenia w warunkach krytycznych i wiążą się ze znacznymi kosztami opieki zdrowotnej, zachorowalnością i śmiertelnością. Śmiertelność z powodu DKA u dzieci waha się od 0,15% do 0,30%, przy czym obrzęk mózgu odpowiada za 60% do 90% tych zgonów. Wśród dorosłych śmiertelność związana z DKA często wynika z poprzedzających lub współistniejących zdarzeń, takich jak sepsa, zapalenie płuc, hipokaliemia, ostry zawał serca (MI) i zespół ostrej niewydolności oddechowej.

Większe zrozumienie patofizjologii oraz postępy w zapobieganiu i leczeniu cukrzycy doprowadziły do znacznego zmniejszenia umieralności w Stanach Zjednoczonych. W 1980 roku w grupie wiekowej od 0 do 44 lat 45,5 zgonów na 100 000 pacjentów z cukrzycą było spowodowanych kryzysem hiperglikemicznym, w porównaniu z 26,2 w 2005 roku. W grupie pacjentów w wieku >75 lat zaobserwowano jeszcze większą poprawę – 20,5 zgonów na 100 000 w 2005 roku w porównaniu z 140,2 na 100 000 w 1980 roku. Trwające badania dają nadzieję na dalszy spadek, w tym na wczesną identyfikację i postępowanie z pacjentami z grupy ryzyka, poprawę dokładności i skuteczności pomiaru kwasicy oraz próby zastosowania alternatywnych schematów podawania insuliny w ostrym okresie leczenia.

Kryteria diagnostyczne DKA i HHS

Rozpoznanie kryzysu hiperglikemicznego jest możliwe w ciągu kilku minut od zgłoszenia się pacjenta z cukrzycą na oddział ratunkowy, jeśli doceni się klasyczne oznaki i objawy oraz zastosuje się testy w miejscu opieki. DKA wyróżnia się stężeniem glukozy we krwi >250 mg/dl, umiarkowaną ketonurią lub ketonemią, pH tętniczym <7,3 i stężeniem wodorowęglanów <15 mEq/L. Rozpoznanie HHS można postawić u pacjenta z cukrzycą ze zmienionym czuciem, znacznie podwyższonym stężeniem glukozy (zwykle >600 mg/dl), minimalną ketonurią lub ketonemią lub ich brakiem, osmolalnością surowicy >320 mOsm/kg, pH tętniczym (zwykle) >7,3 i stężeniem wodorowęglanów >15 mEq/L. Odrębne cechy patofizjologiczne odpowiadają wynikom badań laboratoryjnych, które definiują zarówno DKA, jak i HHS.

Patofizjologia

Cukrzyca (DM) jest szerokim terminem określającym choroby wyróżniające się niewystarczającą ilością endogennej insuliny, które prowadzą do hiperglikemii. Rola insuliny jest kluczowa dla zrozumienia patofizjologii cukrzycy i kryzysu hiperglikemicznego. Insulina stymuluje wątrobowokomórkowy wychwyt glukozy, magazynowanie glikogenu i lipogenezę. W przeciwieństwie do glukagonu, insulina hamuje wątrobową glikogenolizę i glukoneogenezę. Typ 1 DM jest definiowany przez postępujące i nieodwracalne autoimmunologiczne zniszczenie komórek beta trzustki, prowadzące zwykle do całkowitego niedoboru insuliny. Typ 2 DM charakteryzuje się postępującą insulinoopornością i zaburzeniami wydzielania insuliny prowadzącymi do względnego niedoboru insuliny, który może ostatecznie wymagać stosowania insuliny egzogennej.

DKA i HHS są ciężkimi powikłaniami DM. Połączenie zaburzeń równowagi hormonalnej powoduje DKA. W warunkach niedoboru insuliny zwiększone stężenie glukagonu, amin katecholowych, kortyzolu i hormonów wzrostu prowadzi do zwiększenia stężenia glukozy pozakomórkowej, zmniejszenia wykorzystania glukozy i hiperglikemii. Te hormony regulacji i stresu stymulują szlaki lipolityczne, a powstałe wolne kwasy tłuszczowe są utleniane do ciał ketonowych, takich jak aceton, acetoacetat i beta-3-hydroksymaślan. Beta-3-hydroksymaślan przyczynia się w największym stopniu do kwasicy metabolicznej z luką anionową.

W przeciwieństwie do tego, pacjenci z HHS mają pewną funkcję komórek beta trzustki, a stopień lipolizy wymagany do wytworzenia mierzalnej ketonemii może nie wystąpić. Często obserwuje się znacznie wyższą hiperglikemię (>600 mg/dl) w porównaniu z DKA. HHS charakteryzuje się ciężką diurezą hiperglikemiczną i odwodnieniem, hipernatremią, minimalną lub nieobecną ketonemią i osmolalnością surowicy >320 mOsm/kg. Z powodu ciężkiej hipernatremii i podwyższonej osmolalności surowicy, pacjenci z HHS częściej występują z ciężkimi zmianami stanu psychicznego, w tym śpiączką.

Hiperglikemia sama w sobie nakłada obciążenie osmotyczne, które sprzyja wewnątrznaczyniowemu przesunięciu płynów, diurezie osmotycznej i odwodnieniu. Nudności i wymioty wywołane przez ketonemię również przyczyniają się do utraty płynów i głębokiego stanu hipowolemicznego. Typowy całkowity deficyt wody w organizmie wynosi 6 L w DKA i 9 L w HHS. Ponadto dochodzi do całkowitej utraty kluczowych minerałów i elektrolitów, w tym sodu, chlorków, potasu, fosforanów, wapnia i magnezu. Pomiar elektrolitów w surowicy krwi w warunkach skurczu wewnątrznaczyniowego może dawać fałszywie prawidłowe wyniki i nie odzwierciedlać dokładnie całkowitego ubytku w organizmie. Wynikiem netto tych połączonych zaburzeń równowagi biochemicznej jest ostro chory, zakwaszony, ketoniczny, hiperglikemiczny, odwodniony i pozbawiony elektrolitów pacjent.

Czynniki ryzyka kryzysu hiperglikemicznego

Usher-Smith i wsp. dokonali przeglądu 46 badań w 31 krajach w celu zidentyfikowania czynników związanych z obecnością DKA w momencie rozpoznania cukrzycy wśród dzieci i młodzieży. Przedstawili dane z dwóch badań przeprowadzonych w Stanach Zjednoczonych, które wykazały, że młodzi pacjenci nieposiadający ubezpieczenia zdrowotnego lub objęci wyłącznie ubezpieczeniem Medicaid mieli łączny iloraz szans 3,20 w porównaniu z osobami ubezpieczonymi prywatnie na wystąpienie DKA w momencie rozpoznania cukrzycy. Na całym świecie główne czynniki obejmowały wiek <2 lat, status mniejszości etnicznej, zakażenie wywołujące, niski wskaźnik masy ciała oraz opóźnione lub wcześniejsze przeoczenie rozpoznania. U dorosłych kryzys hiperglikemiczny może być wywołany przez czynniki stresogenne, które przedstawiono w tabeli 1. Wśród nich najczęstsze są infekcje i nieodpowiednia insulina egzogenna. Inne czynniki ryzyka to przepisywane leki zaburzające metabolizm węglowodanów, zaburzenia odżywiania prowadzące do głodzenia się i anoreksji, ciąża oraz stres spowodowany zabiegiem chirurgicznym, urazem lub wstrząsem.

Clinical Presentation and Precipitating Factors

W przeciwieństwie do ostrego początku DKA, który trwa od kilku godzin do kilku dni, pacjenci z HHS rozwijają oznaki i objawy w ciągu kilku dni do kilku tygodni i często występują z poważnie zmienioną psychiką. Dodatkowe przyczyny zaburzeń psychicznych, które mogą występować również w przypadku DKA, to kwasica mocznicowa lub mleczanowa, udar mózgu, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych oraz zatrucie alkoholem lub nielegalnymi narkotykami. Ze względu na trudności w zebraniu wywiadu od pacjenta w stanie letargu lub bliskiego śpiączki, pomoc rodziny, uzyskanie pełnej listy leków z apteki lub zapytanie ratowników medycznych o dodatkowe informacje może dostarczyć ważnych wskazówek na temat zagrażającej życiu etiologii. Przesiewowy elektrokardiogram (EKG) powinien być wykonany na wczesnym etapie oceny, aby zidentyfikować możliwy zawał. Jeśli na liście leków pacjenta znajdują się leki przeciwdepresyjne lub jeśli wywiad wskazuje na depresję lub skłonności samobójcze, uzasadnione może być przeprowadzenie badania toksykologicznego. Należy wziąć pod uwagę toksyczne przyczyny zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej, w tym aspirynę, metanol, glikol etylenowy i cyjanek.

Historia

Historia pacjenta i przegląd układów powinny obejmować pytania, które mogą wskazywać na zakażenie, najczęstszą przyczynę kryzysu hiperglikemicznego. Ostatnie badania sugerują, że zakażenie częściej odpowiada za ciężką DKA, a łagodna lub umiarkowana DKA jest związana z pominięciem dawki insuliny lub zmianą schematu leczenia. Do czynników nieinfekcyjnych mogą należeć przepisane lub niedozwolone leki, zawał mięśnia sercowego, wypadek mózgowo-naczyniowy i zapalenie trzustki. Pacjenci z zaburzeniami odżywiania mogą odstawić insulinę, aby uniknąć przyrostu masy ciała, nieumyślnie wywołując DKA. Ciąża jest stanem opornym na działanie insuliny, a cukrzyca ciążowa lub ciąża u chorych na cukrzycę o ustalonej etiologii również może wywołać kryzys hiperglikemiczny.

W wieloośrodkowym, populacyjnym badaniu chorych na cukrzycę rozpoznaną przed 20 rokiem życia wykazano, że pacjenci o niższych dochodach w rodzinie, pacjenci korzystający z Medicaid w porównaniu z tymi, którzy nie mają ubezpieczenia, oraz pacjenci z rodzin z wykształceniem poniżej średniego mają zwiększone wskaźniki szans wystąpienia DKA w momencie rozpoznania.

Przegląd systemów

Poliuria, polidypsja, utrata masy ciała, obfite wymioty i rozlany ból brzucha są istotnymi pozytywnymi objawami, które są klasycznie związane z kryzysem hiperglikemicznym.

Badanie fizykalne

Wodnienie, słaby turgor skóry, zmieniona mentalność, senność, tachykardia i niedociśnienie są często obecne w badaniu, a pacjenci mogą mieć owocowy, ketotyczny zapach oddechu. U pacjentów z DKA często obserwuje się oddech Kussmaula – głęboki, urywany, wskazujący na hiperwentylację w odpowiedzi na kwasicę metaboliczną.

Diagnoza różnicowa

Przyczyny ciężkiej hiperglikemii obejmują DKA, HHS, cukrzycę o nowym początku, cukrzycę ciążową, nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących insuliny, zespół metaboliczny, działanie leków (np, steroidy, cyklosporyna i atypowe leki przeciwpsychotyczne), toksyczność (np. przedawkowanie blokerów kanału wapniowego) i choroby endokrynologiczne dotyczące nadnerczy. Inne przyczyny znacznej ketonemii to zatrucie etanolem, salicylanami i zatrucie izopropanolem.

Chociaż infekcja jest najczęstszą przyczyną kryzysu hiperglikemicznego, ważne jest zachowanie szerokiej diagnostyki różnicowej. DKA jest zarówno ogólnoustrojową chorobą zapalną, jak i przyczyną uszkodzenia śródbłonka naczyniowego, które może prowadzić do rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego i śródmiąższowego obrzęku płuc, a także do patologii nadkrzepliwych, takich jak udar mózgu, zatorowość płucna i zakrzepica zatoki jamistej. Ostry zawał serca jest kolejnym opisywanym czynnikiem poprzedzającym kryzys hiperglikemiczny, którego nie wolno przeoczyć. Należy zachować wysoki poziom podejrzenia klinicznego w odniesieniu do współistniejących chorób zagrażających życiu, czynników poprzedzających lub następstw.

Jeśli objawy takie jak ból brzucha nie ustępują zgodnie z oczekiwaniami po zastosowaniu leczenia lub ból staje się bardziej zlokalizowany, utrzymujące się lub zmieniające się objawy powinny prowadzić do dodatkowych badań. W DKA rozlany ból brzucha zwykle występuje po okresach przedłużających się wymiotów, odwodnienia i pogarszającej się kwasicy. Zapalenie trzustki jest dobrze znanym czynnikiem poprzedzającym DKA i może być źródłem bólu. Ponowna ocena każdej dolegliwości brzusznej jest ważna, ponieważ utrzymujący się lub zlokalizowany ból po początkowych bolusach płynów i korekcie kwasicy może ujawnić „ukrytą” etiologię chirurgiczną, taką jak zapalenie wyrostka robaczkowego.

Badania diagnostyczne

Rozpoznanie kryzysu hiperglikemicznego jest sugerowane przez wywiad oraz klasyczne oznaki i objawy i może być potwierdzone rutynowymi badaniami laboratoryjnymi. Uzyskanie przyłóżkowego pomiaru stężenia glukozy jest krytycznym pierwszym krokiem. Chociaż znacznie rzadsze, zjawisko „euglikemicznej cukrzycowej kwasicy ketonowej”, po raz pierwszy opisane przez Munro i wsp. w 1973 roku, a następnie zdefiniowane jako stężenie glukozy ≤250 mg/dl w przebiegu DKA, może dotyczyć do 10% pacjentów z DKA. Dodatkowe badania diagnostyczne powinny być ukierunkowane na kliniczne podejrzenie szczególnych czynników zwiastujących kryzys hiperglikemiczny. Leukocytoza jest często obecna jako reakcja na czynniki stresowe; Rozsądnie jest jednak zbadać potencjalne przyczyny podwyższonego poziomu białych krwinek i zachować wysoki poziom podejrzenia infekcji. Szczególnie krytyczna jest potrzeba wykonania przesiewowego EKG w celu oceny niedokrwienia mięśnia sercowego jako czynnika wyzwalającego DKA.

Podstawowe badania laboratoryjne obejmują ketony w moczu, sód, potas, chlorki, wodorowęglany, azot mocznikowy we krwi, kreatyninę, glukozę, mleczany, gaz w krwi żylnej lub tętniczej, osmolalność surowicy i beta-hydroksymaślan lub ketony w surowicy. Dodatkowe badania krwi zależą od okoliczności klinicznych i mogą obejmować enzymy sercowe, panel rozsianego krzepnięcia wewnątrznaczyniowego, jakościową beta ludzką gonadotropinę kosmówkową, poziom aspiryny i acetaminofenu, testy funkcji wątroby, testy funkcji tarczycy, lipazę i poziom alkoholu. Można również rozważyć badanie moczu na obecność narkotyków, analizę moczu, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego, badanie stolca oraz posiewy plwociny i krwi. Badania obrazowe ukierunkowane na określone obszary anatomiczne mogą w razie potrzeby dostarczyć istotnych klinicznie informacji; należą do nich radiogram klatki piersiowej, mózgu, jamy brzusznej i miednicy lub tomografia komputerowa klatki piersiowej (CT).

Rosnąca dostępność analizatorów w punktach opieki, zdolnych w ciągu kilku minut dostarczyć dane dotyczące ketonów, beta-hydroksymaślanu, pH, wodorowęglanów i innych elektrolitów, zmienia podejście do oceny i postępowania. Wytyczne Joint British Diabetes Societies z 2011 roku sugerują stosowanie albo mierników ketonowych, albo tradycyjnych pomiarów wodorowęglanów i glukozy w celu ukierunkowania insulinoterapii. Chociaż ADA obecnie zaleca beta-hydroksymaślan w surowicy jako bardziej specyficzną metodę niż test zanurzeniowy na obecność ketonów w moczu w celu przesiewowego wykrywania DKA, nie zaleca jeszcze analizatorów przyłóżkowych do prowadzenia terapii w warunkach szpitalnych ze względu na obawy dotyczące precyzji i dokładności obecnie dostępnych urządzeń.

Zarządzanie kryzysem hiperglikemicznym u dorosłych

Cele leczenia obejmują odkrycie i zarządzanie podstawową przyczyną, zastąpienie objętości płynów, rozwiązanie problemu ketonemii, skorygowanie kwasicy, przywrócenie euglikemii, poprawę stanu psychicznego, optymalizację perfuzji nerek, uzupełnienie elektrolitów i minerałów oraz uniknięcie powikłań (ryc. 1). Podczas wstępnej oceny klinicznej należy założyć odpowiedni dostęp dożylny w celu resuscytacji. Jak wspomniano powyżej, pomiar stężenia glukozy w krwi z palca jest krytycznym pierwszym krokiem w rozpoznawaniu i leczeniu tych pacjentów. Elektrolity i pH krwi żylnej powinny być kontrolowane co 2 godziny, aż do normalizacji wodorowęglanów i luki anionowej oraz ustąpienia zaburzeń elektrolitowych.

Płyny i sód. Resuscytację objętościową 0,9% NaCl podawanym dożylnie z szybkością 15 do 20 mL/kg/h należy rozpocząć natychmiast, a stan nawodnienia należy oceniać co godzinę. Resuscytacja płynami poza początkowymi bolusami zależy od hemodynamiki, wyników badania, poziomu elektrolitów i ilości wydalanego moczu, przy czym ciężka hipowolemia jest wskazaniem do zwiększenia wlewu soli fizjologicznej. Po poprawie stanu nawodnienia, skorygowany poziom sodu w surowicy kieruje wyborem płynów dożylnych (IV). W przypadku hiponatremii należy kontynuować podawanie 0,9% NaCl z szybkością 250 do 500 mL/h. Jeśli skorygowany poziom sodu w surowicy ujawnia hipernatremię lub prawidłowy poziom sodu, wytyczne ADA zalecają rozpoczęcie podawania 0,45% NaCl z prędkością 250 do 500 mL/h. Odpowiednie wydalanie moczu w ilości 0,5 do 1 ml/kg/h jest celem korekcji hipowolemii, aby uniknąć oligurycznej niewydolności nerek.

Efekt osmotyczny hiperglikemii wprowadza wodę wewnątrznaczyniową, powodując zmniejszenie stężenia sodu. W 1973 r. Katz wyprowadził to, co większość uważa za standardową poprawkę, czyli 1,6 mEq/L spadku stężenia sodu na 100 mg/dl wzrostu stężenia glukozy. Dane eksperymentalne Hilliera i wsp. wykazały, że 2,4 mEq/L może być bardziej odpowiednim ogólnym współczynnikiem korekcji, a 4,0 mEq/L może być lepsze dla stężeń glukozy >400 mg/dl. Mimo to w aktualnych wytycznych nadal zaleca się stosowanie współczynnika korekcji 1,6 mEq/L. Ostatnie dane uzyskane od pacjentów pediatrycznych z DKA wydają się potwierdzać to podejście.

Specjalne rozważania dotyczące płynów u pacjentów pediatrycznych i w podeszłym wieku. U pacjentów pediatrycznych, szybkie zmiany osmolalności surowicy spowodowane wczesną nadmierną resuscytacją mogą być przyczyną obrzęku mózgu wymagającego dożylnego leczenia mannitolem. Pacjenci w podeszłym wieku z chorobą serca lub nerek mogą wymagać indywidualnego postępowania w celu rozwiązania problemu hipowolemii lub niedociśnienia, ponieważ rutynowe postępowanie może prowadzić do ostrego obrzęku płuc, który może wymagać wentylacji pod dodatnim ciśnieniem.

Insulina. Przyłóżkowe kontrole stężenia glukozy powinny być wykonywane co godzinę w początkowej fazie i nie rzadziej niż co 1 do 2 godzin podczas stosowania wlewu insuliny. Jeśli pacjent ma ciągłą podskórną pompę insulinową, należy ją dezaktywować przed rozpoczęciem leczenia. Po początkowym podaniu bolusa z soli fizjologicznej, należy rozpocząć ciągły wlew dożylny zwykłej insuliny w dawce 0,14 jednostek/kg/godz. Jako alternatywę zalecano podawanie regularnej insuliny dożylnie w bolusie, po którym następuje mniejsza szybkość infuzji; jednak badania równoważności nie wykazały istotnych klinicznie różnic w usuwaniu luki anionowej, szybkości zmian glikemii ani zmian w zarządzaniu płynami dożylnymi w przypadku metody bolusowej. Jeśli po pierwszej godzinie wlewu insuliny stężenie glukozy w surowicy nie zmniejszy się o co najmniej 10%, podaje się bolus 0,14 jednostek/kg zwykłej insuliny dożylnej i ponownie ocenia stężenie glukozy po upływie 1 godziny. Oczekiwana szybkość zmniejszania się stężenia glukozy wynosi od 50 do 75 mg/dl/h.

W DKA, gdy stężenie glukozy w surowicy spada do ≤200 mg/dl, wlew insuliny zmniejsza się do 0,02 do 0,05 jednostek/kg/h. W tym momencie należy rozpocząć podawanie 5% dekstrozy z 0,45% NaCl z szybkością 150 do 250 mL/h i miareczkować w celu utrzymania stężenia glukozy w surowicy pomiędzy 150 a 200 mg/dl do czasu ustąpienia DKA. W HHS, kiedy stężenie glukozy spada do ≤300 mg/dl, szybkość podawania insuliny zmienia się na 0,02 do 0,05 jednostek/kg/h, a 5% dekstrozę z 0,45% NaCl wlewa się z szybkością 150 do 250 mL/h i miareczkuje tak, aby utrzymać stężenie glukozy w surowicy pomiędzy 200 a 300 mg/dl do czasu ustąpienia HHS.

Potas. Całkowity ubytek potasu w organizmie spowodowany wymiotami i redystrybucją wtórną do odwodnienia i insulinoterapii nakazuje ocenę stężenia potasu i uzupełnianie go w razie potrzeby w celu uniknięcia zagrażającej życiu dysrytmii serca. Podczas kryzysu hiperglikemicznego potas powinien być monitorowany co 2 godziny. Jeśli ocena laboratoryjna jest opóźniona, należy rozważyć wykonanie EKG w celu oceny hipo- lub hiperkaliemii w trakcie wykonywania badań. W retrospektywnym badaniu 29 pacjentów z DKA u 82% wystąpiła hiperkaliemia lub prawidłowe stężenie potasu, a u 63% w trakcie leczenia rozwinęła się hipokaliemia. W przypadku silnego klinicznego podejrzenia hipokaliemii konieczne może być opóźnienie insulinoterapii do czasu powrotu wartości laboratoryjnych potasu. W przypadku stężenia potasu w surowicy <3,3 mEq/L, należy wstrzymać podawanie insuliny i dodać 20 do 30 mEq/h potasu do płynów infuzyjnych do czasu, aż stężenie potasu wyniesie >3,3 mEq/L. W przypadku poziomów >5,2 mEq/L, należy wstrzymać podawanie potasu i ponownie ocenić jego stężenie w odstępach dwugodzinnych. Gdy stężenie potasu w surowicy spadnie pomiędzy 3,3 a 5,2 mEq/L, należy dodać 20 do 30 mEq/L potasu do każdego litra płynu infuzyjnego, w celu utrzymania stężenia potasu w surowicy pomiędzy 4 a 5 mEq/L.

Wodorowęglan. Wytyczne ADA z 2009 r. zalecają, aby przy pH tętniczym <6,9 w ciągu 2 godzin wlewać 100 mmol wodorowęglanu w 400 mL sterylnej wody z 20 mEq potasu. Nie zaleca się stosowania wodorowęglanów przy pH tętniczym ≥ 6,9. W 2011 roku Chua i wsp. dokonali przeglądu 44 artykułów omawiających podawanie wodorowęglanów w DKA i doszli do wniosku, że podawanie wodorowęglanów w warunkach pH tętniczego > 6,85 może pogorszyć hipokaliemię, opóźnić spadek stężenia mleczanów we krwi i ketonemię, zwiększyć ryzyko obrzęku mózgu u dzieci i nie zapewniać trwałych korzyści.

Fosforany. Typowy deficyt fosforanów w DKA wynosi około 1 mmol/kg. Z wyjątkiem pacjentów z ciężkim osłabieniem mięśni szkieletowych lub rabdomiolizą związaną z hipofosfatemią, nie zaleca się uzupełniania fosforanów, ponieważ nie wydaje się to korzystne, a hiperfosfatemia może powodować ciężką hipokalcemię.

Rozwiązanie DKA i HHS. Kryteria rozwiązania DKA obejmują stężenie glukozy we krwi <200 mg/dl i dwa z następujących parametrów: stężenie wodorowęglanów w surowicy ≥15 mEq/L, pH żylne > 7,3 i obliczona luka anionowa <12 mEq/L. Rozstrzygnięcie HHS charakteryzuje się prawidłową osmolalnością surowicy, ustąpieniem zaburzeń czynności życiowych i przywróceniem sprawności umysłowej.

Po ustąpieniu kryzysu hiperglikemicznego i po wykazaniu przez pacjenta zdolności do jedzenia podaje się podskórnie długo działającą insulinę. Wlew insuliny powinien pokrywać się z tą dawką o 1 do 2 godzin przed jego przerwaniem, aby uniknąć nawrotu hiperglikemii. Następnie można również przerwać wlew dekstrozy. Chociaż nie ma szczegółowych wytycznych dotyczących częstości kontroli glikemii z palca na tym etapie, sprawdzanie pomiarów glikemii z palca co 2 godziny w bezpośrednim okresie po infuzji jest rozważne w celu wykrycia hipoglikemii spowodowanej pozostałą krążącą insuliną.

Zarządzanie kryzysem hiperglikemicznym u niemowląt, dzieci i młodzieży

Unikalne wyzwania w ocenie klinicznej i leczeniu kryzysu hiperglikemicznego u pacjentów pediatrycznych doprowadziły do opracowania szczegółowych wytycznych postępowania pediatrycznego. Uzyskanie wywiadu może być trudniejsze u młodszych pacjentów, dlatego rozpoznanie może zostać przeoczone lub opóźnione. W postępowaniu z płynami i elektrolitami należy wziąć pod uwagę większą powierzchnię ciała dziecka w stosunku do całkowitej masy ciała oraz wyższą podstawową przemianę materii. Ze względu na większą zachorowalność i śmiertelność związaną z kryzysem hiperglikemicznym u dzieci, protokoły instytucjonalne często zawierają schematy pediatryczne, aby precyzyjnie śledzić i prowadzić resuscytację płynami i elektrolitami.

Obrzęk mózgu, który odpowiada za 90% zgonów związanych z DKA u dzieci, tradycyjnie przypisuje się zmianom osmolalności podczas szybkiego obniżania stężenia glukozy w surowicy. Uraz wywołany leczeniem jest przedmiotem poważnych obaw i dyskusji. Ostatnie badania kwestionują znaczenie uszkodzenia wywołanego osmolalnością i sugerują, że uszkodzenie mózgu w wyniku hipoperfuzji może być główną przyczyną obrzęku mózgu, który rozpoczyna się nawet przed rozpoczęciem leczenia. Optymalny rodzaj i szybkość podawania płynów w leczeniu dziecięcej DKA jest obecnie przedmiotem badań. Duże, wieloośrodkowe, randomizowane, kontrolowane badanie we współpracy z The Pediatric Emergency Care Applied Research Network (PECARN) gromadzi dane dotyczące >1500 pacjentów pediatrycznych w DKA, stosując cztery protokoły leczenia z różnymi rodzajami i szybkością podawania płynów, z oceną stanu psychicznego w trakcie leczenia i testami neurokognitywnymi 3 miesiące po DKA. Wyniki mogą sugerować optymalną strategię zarządzania płynami w celu poprawy wyników neurokognitywnych i zmniejszenia największej przyczyny śmiertelności związanej z dziecięcym kryzysem hiperglikemicznym.

Pozycja

Prawie wszyscy pacjenci zgłaszający się na oddział ratunkowy z DKA lub HHS będą wymagali przyjęcia w celu rozwiązania kryzysu hiperglikemicznego oraz dalszego badania i leczenia zdarzenia (zdarzeń) poprzedzającego. Pacjenci, u których występuje sepsa, hipoksja, hipotensja, stan rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, utrzymująca się tachykardia, znaczna kwasica (wodorowęglany <5 mmol/l lub pH <7,1), ketonemia, zmiany neurologiczne (wynik w skali Glasgow Coma <12) lub umiarkowane do ciężkich zaburzenia elektrolitowe, wymagają przyjęcia na oddział intensywnej terapii. Do schorzeń współistniejących, które również wymagają wyższego poziomu opieki, należą zatorowość płucna, zawał serca i udar mózgu.

Pacjenci z łagodną postacią charakteryzującą się jasnym stanem psychicznym, normalizacją parametrów życiowych po resuscytacji objętościowej i elektrolitowej, ustąpieniem kwasicy, wykazaniem zamknięcia luki anionowej, z rozpoczętym leczeniem podstawowej przyczyny, mogą być brani pod uwagę przy przyjęciu na piętro medyczne. U jeszcze mniejszej części chorych z hiperglikemią i łagodną ketonemią, bez wymiotów, z minimalną utratą objętości, z adekwatnym przyjmowaniem płynów i pokarmów stałych po resuscytacji, którzy nie spełniają definicji kryzysu hiperglikemicznego, można rozważyć przyjęcie na krótszą obserwację lub ewentualne wypisanie do domu, jeżeli można z całą pewnością rozpocząć nowy schemat leczenia insuliną i skontaktować się z lekarzami ambulatoryjnymi w celu zapewnienia ścisłej obserwacji.

Wniosek

Kryzys hiperglikemiczny wymaga wczesnego rozpoznania i szybkiego rozpoczęcia leczenia z ponowną oceną i dostosowaniem planu opieki w razie potrzeby w celu zmniejszenia zachorowalności i śmiertelności. Chociaż niewystarczająca ilość egzogennej insuliny i zakażenie są częstymi czynnikami wywołującymi, zrozumienie szeregu możliwych przyczyn i następstw może pomóc uniknąć pominięcia rozpoznania. Lekarze medycyny ratunkowej powinni z łatwością radzić sobie z tą złożoną fizjologicznie chorobą, ponieważ częściej rozpoznają i leczą krytyczne, wczesne stadia, zanim do opieki nad chorym włączą się specjaliści. Zorganizowane podejście do korygowania hiperglikemii, równowagi płynów, zaburzeń elektrolitowych i normalizacji stanu kwasowo-zasadowego sprzyja poprawie wyników leczenia.

1. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Miles JM, Fisher JN. Kryzysy hiperglikemiczne u dorosłych pacjentów z cukrzycą. Diabetes Care 2009;32:1335-43.
2. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, et al. Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes 2009;10(suppl 12):118-33.
3. Zhang P, Zhang X, Brown J, et al. Global healthcare expenditure on diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Res Clin Pract 2010;87:293-301.
4. Centers for Disease Control and Prevention. National Diabetes Fact Sheet 2011. Departament Zdrowia i Usług Społecznych Stanów Zjednoczonych. Dostępne pod adresem: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheet11.htm. Accessed January 24, 2012.
5. Elding Larsson H, Vehik K, Bell R, et al. Reduced prevalence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of type 1 diabetes in young children participating in longitudinal follow-up. Diabetes Care 2011;34:2347-52.
6. Rewers A, Klingensmith G, Davis C, et al. Presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes mellitus in youth: the Search for Diabetes in Youth Study. Pediatrics 2008;121:e1258-66.
7. Johnson DD, Palumbo PJ, Chu CP. Diabetic ketoacidosis in a community-based population. Mayo Clin Proc 1980;55:83-8.
8. Savage MW, Dhatariya KK, Kilvert A, et al. Joint British Diabetes Societies guideline for the management of diabetic ketoacidosis. Diabet Med 2011;28:508-15.
9. Wang J, Williams DE, Narayan KM, Geiss LS. Malejące wskaźniki zgonów z powodu kryzysu hiperglikemicznego wśród dorosłych z cukrzycą, USA, 1985-2002. Diabetes Care 2006;29:2018-22.
10. Mazer M, Chen E. Is subcutaneous administration of rapid-acting insulin as effective as intravenous insulin for treating diabetic ketoacidosis? Ann Emerg Med 2009;53:259-63.
11. American Diabetes Association. Standardy opieki medycznej w cukrzycy-2011. Diabetes Care 2011;34(suppl 1):S11-61.
12. Usher-Smith JA, Thompson MJ, Sharp SJ,Walter FM. Factors associated with the presence of diabetic ketoacidosis at diagnosis of diabetes in children and young adults: a systemic review. BMJ 2011;343:d4092.
13. Nyenwe EA, Kitabchi AE. Evidence-based management of hyperglycemic emergencies in diabetes mellitus. Diabetes Res Clin Pract 2011;94:340-51.
14. Trachtenbarg DE. Cukrzycowa kwasica ketonowa. Am Fam Physician 2005;71:1705-14.
15. Barski L, Nevzorov R, Rabaev E, et al. Diabetic ketoacidosis: clinical characteristics, precipitating factors and outcomes of care. Isr Med Assoc J 2012;14:299-303.
16. Carroll MA, Yeomans ER. Cukrzycowa kwasica ketonowa w ciąży. Crit Care Med 2005;33(10 suppl):S347-53.
17. Foster JR, Morrison G, Fraser DD. Diabetic ketoacidosis-associated stroke in children and youth. Stroke Res Treat 2011;2011:219706.
18. Munro JF, Campbell IW, McCuish AC, Duncan LJP. Euglycaemic diabetic ketoacidosis. BMJ 1973;2:578-80.
19. Sheikh-Ali M, Karon BS, Basu A, et al. Can serum betahydroxybutyrate be used to diagnose diabetic ketoacidosis? Diabetes Care 2008;4:643-7.
20. Naunheim R, Jang TJ, Banet G, Richmond A, McGill J. Point-ofcare test identifies diabetic ketoacidosis at triage. Acad Emerg Med 2006;6:683-5.
21. Arora S, Henderson SO, Long T, Menchine M. Diagnostic accuracy of point-of-care testing for diabetic ketoacidosis at emergency-department triage: b-hydroxybutyrate versus the urine dipstick. Diabetes Care 2011;34:852-4.
22. Arora S, Probst MA, Agy C, Menchine M. Point-of-care betahydroxybutyrate testing for assessing diabetic ketoacidosis severity prior to treatment in the emergency department. Diabetes Care 2011;94:e86-8.
23. Katz MA. Hyperglycemia-induced hyponatremia-calculation of expected serum sodium depression. N Engl J Med 1973;289:843-4.
24. Hillier TA, Abbott RD, Barrett EJ. Hyponatremia: evaluating the correction factor for hyperglycemia. Am J Med 1999;106:399-403.
25. Gia O, Anderson S, Tancredi D, et al. Hyponatremia in pediatric diabetic ketoacidosis: reevaluating the correction factor for hyperglycemia. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:771-2.
26. Kitabchi AE, Murphy MB, Spencer J, et al. Is a priming dose of insulin necessary in a low-dose insulin protocol for the treatment of diabetic ketoacidosis? Diabetes Care 2008;31:2081-5.
27. Goyal N, Miller JB, Sankey SS, et al. Utility of initial bolus insulin in the treatment of diabetic ketoacidosis. J Emerg Med 2010;38:422-7.
28. Chua HR, Schneider A, Bellomo R. Bicarbonate in diabetic ketoacidosis – a systematic review. Ann Intensive Care 2011;1:23.
29. Wolfsdorf J, Glaser N, Sperling MA. Diabetic ketoacidosis in infants, children, and adolescents. Diabetes Care 2006;29:1150-9.
30. Metzger DL. Diabetic ketoacidosis in children and adolescents: an update and revised treatment protocol. BC Med J 2010;52:24-31.
31. Arieff AI, Kleeman CR. Studies on mechanisms of cerebral edema in diabetic comas: effects of hyperglycemia and rapid lowering of plasma glucose in normal rabbits. J Clin Invest 1973;52:571-83.
32. Brown TB. Cerebral oedema in childhood diabetic ketoacidosis: is treatment a factor? Emerg Med J 2004;21:141-4.
33. Glaser NS,Wootton-Gorges SL, Marcin JP, et al. Mechanism of cerebral edema in children with diabetic ketoacidosis. J Pediatr 2004;145:164-71.
34. Glaser NS, Marcin JP, Wootton-Gorges SL, et al. Correlation of clinical and biochemical findings with diabetic ketoacidosis-related cerebral edema in children using magnetic resonance diffusion-weighted imaging. J Pediatr 2008;153:541-6.
35. Glaser NS, Ghetti S, Casper TC, et al. Pediatric diabetic ketoacidosis, fluid therapy, and cerebral injury: the design of a factorial randomized controlled trial. Pediatr Diabetes 2013 Mar 13. http://dx.doi.org/10.1111/pedi.12027 .