Wskazania1-5
-
Obserwacja nowotworów złośliwych pęcherza moczowego i cewki moczowej
-
Ocena krwiomoczu makroskopowego/mikroskopowego, objawów oddawania moczu, przetok moczowodowo-pęcherzowych, Wady wrodzone
-
Diagnostyka zwężenia szyi cewki moczowej/pęcherza moczowego
-
Ocena cewki moczowej pod kątem choroby uchyłkowej (kobiety)
-
Usuwanie stentów moczowodowych usunięcie
-
Ocena śródoperacyjna w celu ułatwienia ureteroskopii i po zabiegach nietrzymania moczu lub wypadania
Przygotowanie przedoperacyjne
-
Sprzęt:
-
Cystoskop giętki, rurki do irygacji, źródło światła i system wideo/kamery (w przypadku endoskopów światłowodowych lekarz może umieścić oko na okularze i zrezygnować z systemu wideo/kamery – nie jest to opcja w przypadku cyfrowego cystoskopu giętkiego) (ryc. 1-2)
-
Środki do zatrzymania/nawadniania: 1 L normalnego roztworu soli fizjologicznej (Ryc. 3)
-
2% galaretka lidokainowa w ampułkowej strzykawce jednorazowego użytku do instylacji cewki moczowej
-
Środek smarujący chirurgiczny (Ryc. 4)
-
Roztwór powidonu-jodyny i gąbki do chirurgicznego przygotowania ujścia cewki moczowej oraz, u mężczyzn, prącia, a u kobiet, sromu (Ryc. 4)
-
Rękawiczki sterylne (Ryc. 4)
-
O.R. ręczniki do obłożenia pola operacyjnego (Ryc. 4)
-
Pęseta chwytająca (w przypadku usuwania stentu)
-
-
Inne uwagi:
-
Opcja: Profilaktyka antybiotykowa (pojedyncza dawka TMP-SMX lub fluorochinolonu) u pacjentów z upośledzonymi naturalnymi mechanizmami obronnymi (zaawansowany wiek, niedobór odporności itp.) lub u pacjentów ze zwiększonym miejscowym stężeniem bakterii (cewniki eksternalizowane, niedawna hospitalizacja itp.)
-
Pacjent powinien opróżnić pęcherz przed zabiegiem; należy pobrać próbkę moczu do analizy – w przypadku obecności bakteriurii zabieg należy odłożyć
-
-
Pacjent jest układany na stole do badań (Ryc. 5)
-
Umyć prącie/guzik i okolice ujścia cewki moczowej, w sposób sterylny
-
Nalać roztwór powidonu-jodyny na gąbki
-
Używając pojedynczej gąbki raz na każdą, oczyścić okolicę trzykrotnie
-
-
Używając gąbki O.R. ud i podbrzusza pacjenta
-
Następnie wprowadzić 2% galaretkę lidokainową do cewki moczowej na 5 do 10 minut przed zabiegiem cystoskopowym
-
Okryć prącie/guzik pacjenta dodatkowym ręcznikiem O.R. do momentu rozpoczęcia procedury cystoskopowej w celu zapewnienia prywatności
-
Ułożenie pacjenta
-
Pozycja leżąca (mężczyźni i kobiety) lub żabia noga leżąca (kobiety)
Kroki chirurgiczne3,5
Właściwe dla mężczyzn (ryc. 6)
-
Nasmarować część zginającą cystoskopu smarem chirurgicznym
-
Wprowadzić dystalną końcówkę cystoskopu do ujścia cewki moczowej i posuwać się naprzód, jednocześnie wizualizując cewkę moczową na monitorze wideo
-
Po przejściu przez fossa navicularis, pozwolić na wypłynięcie środka irygacyjnego
-
Lewą ręką, przytrzymaj prącie i wyprostuj je, aby utworzyć kąt zbliżony do 90° ze ścianą brzucha
-
W ten sposób wyprostujesz cewkę moczową i umożliwisz łatwiejsze przejście cystoskopu do poziomu zwieracza zewnętrznego
-
-
Zidentyfikuj zwieracz zewnętrzny cewki moczowej i poproś pacjenta o jego rozluźnienie (tj.e., próbę oddania stolca) przed przesunięciem cystoskopu
-
Asystent może w tym momencie ścisnąć worek z irygantem, aby zapewnić silniejszy strumień irygantu ułatwiający przejście endoskopu przez zwieracz
-
-
Zidentyfikuj verumontanum, płaty prostaty, a następnie szyję pęcherza moczowego
-
Nie oceniaj w tym momencie gruczołu krokowego pod kątem stopnia możliwej przeszkody
-
-
Po przekroczeniu szyi pęcherza moczowego przez dystalną końcówkę wyłącz przepływ płynu irygacyjnego, jeżeli pęcherz moczowy wydaje się być odpowiednio rozdęty.
-
Unikać nadmiernego rozdęcia pęcherza, ponieważ może to spowodować dyskomfort pacjenta
-
-
Rozpocząć kontrolę pęcherza w pozycji godziny 12, która odpowiada kopule pęcherza
-
Pęcherzyk powietrza unoszący się wzdłuż przedniej ściany pęcherza może pomóc w identyfikacji pozycji godziny 12
-
-
Wycofaj cystoskop na tyle, aby zobaczyć szyję pęcherza, a następnie wysuń go ponownie do przodu, rozpoczynając inspekcję w pozycji godziny 1, obejmując cały łuk pęcherza od tylnej ściany do szyi pęcherza.
-
Przy szyi pęcherza badający może obrócić nadgarstek o 30 stopni, zgodnie z ruchem wskazówek zegara, do pozycji na godzinie 1 i dokładnie uwidocznić lewą boczną przednią powierzchnię pęcherza aż do osiągnięcia tylnej ściany pęcherza. Następnie endoskop jest obracany o kolejne 30 stopni i badany jest łuk na godzinie 2, gdy endoskop jest ciągnięty w kierunku szyi pęcherza, a następnie przez obrót nadgarstka o kolejne 30 stopni zgodnie z ruchem wskazówek zegara do pozycji na godzinie 3, endoskop jest przesuwany od szyi pęcherza do tylnej ściany pęcherza, gdy badany jest ten obszar bocznej ściany pęcherza.
-
Powrót do pozycji na godzinie 12
-
Nadgarstek badającego jest następnie obracany o 30 stopni w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara i badany jest łuk pęcherza moczowego w pozycji na godzinie 11, podczas gdy endoskop jest wycofywany do szyi pęcherza moczowego. Endoskop jest następnie obracany o kolejne 30 stopni w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara i łuk na godzinie 10 jest badany, gdy endoskop jest przesuwany w kierunku tylnej ściany pęcherza, a następnie przez obrót nadgarstka o kolejne 30 stopni w kierunku przeciwnym do ruchu wskazówek zegara do pozycji godziny 9 endoskop jest przesuwany od szyi pęcherza do wycofanego w kierunku szyi pęcherza, gdy ten obszar bocznej ściany pęcherza jest badany.
-
Powrócić do pozycji godziny 12
-
Wycofać cystoskop w kierunku szyi pęcherza i odchylić endoskop w dół w kierunku godziny 6 (tj, dna pęcherza moczowego)
-
Zidentyfikuj grzbiet międzymoczowodowy na godzinie 6, przesuń grzbiet w prawo, aby uwidocznić prawy otwór moczowodu, a następnie podążać wzdłuż grzbietu w lewo, aby uwidocznić lewy otwór moczowodu, jak również obszar pęcherza moczowego między godziną 4 a 8
-
-
Powrócić do pozycji godziny 12
-
Przesunąć cystoskop i całkowicie cofnąć cystoskop z tej pozycji aby zbadać szyję pęcherza moczowego
-
Nadgarstek badającego jest następnie obracany zarówno w prawo jak i w lewo z cofniętym endoskopem, aby w pełni zbadać szyję pęcherza moczowego i ocenić obecność przyśrodkowego płata gruczołu krokowego
-
-
Aby zakończyć badanie, wyprostować i wycofać cystoskop powoli z przepływającym środkiem nawadniającym
-
Obejrzeć boczne płaty gruczołu krokowego i ocenić długość cewki moczowej gruczołu krokowego; zanotować, czy prostata jest niedrożna
-
Specyficzne dla kobiet (ryc. 7)
-
Nasmarować część zginającą cystoskopu smarem chirurgicznym
-
Poprosić asystenta lub pielęgniarkę o przytrzymanie korpusu cystoskopu.
-
Drugą niedominującą ręką rozchyl wargi sromowe, a drugą ręką delikatnie wprowadź podświetloną dystalną końcówkę cystoskopu do ujścia cewki moczowej i przesuń endoskop do pęcherza moczowego.
-
Włączyć irygator
-
Pozwolić, aby płyn irygacyjny wypełnił pęcherz moczowy, a następnie wyłączyć go, aby nie powodować dyskomfortu pacjenta
-
Powtórzyć proces badania pęcherza moczowego w sposób opisany dla pacjenta płci męskiej.
-
Aby zakończyć badanie, wyprostować i wycofać cystoskop podczas badania cewki moczowej. Jeśli istnieje obawa o obecność uchyłka cewki moczowej, można włożyć palec do sklepienia pochwy, aby masować tylną ścianę cewki moczowej podczas wycofywania cystoskopu, zwracając w ten sposób uwagę na wydalenie płynu znajdującego się w uchyłku i kierując badającego w stronę otworu uchyłka.
N.B.: U pacjenta z rakiem pęcherza moczowego w wywiadzie można przymocować do endoskopu strzykawkę o pojemności 30 cm3 i pobrać mocz do cytologii metodą barbotażu, delikatnie wstrzykując płyn skierowany na ścianę pęcherza, a następnie wycofując płyn nawadniający; czynność tę można powtórzyć kilka razy, po czym płyn w strzykawce przesyła się wraz z wydalonym moczem do oceny cytologicznej.
Opieka pooperacyjna6
Cystoskopia gabinetowa jest procedurą dobrze tolerowaną i nie wymaga specjalnej opieki pooperacyjnej. Pęcherz moczowy będzie wypełniony płynem irygacyjnym i dlatego pacjent powinien się wypróżnić po zabiegu, przed opuszczeniem gabinetu. Pacjenci mogą odczuwać pewne przejściowe, drażniące objawy ze strony układu moczowego; często ustępują one w ciągu 24 do 48 godzin. W naszym gabinecie rutynowo podajemy jedną tabletkę antybiotyku na zakończenie zabiegu, zwykle jest to ciprofloksacyna 500 mg.
Rozwiązywanie problemów5
Cystoskopię u pacjenta z nowo wykrytym zwężeniem cewki moczowej najlepiej przerwać, aby można było wykonać formalną uretrografię w celu wyraźnego określenia zwężenia w jego początkowym stanie. W rzadkich przypadkach, jeśli zwężenie jest minimalne, można rozważyć rozszerzenie cewki moczowej, jednak nie jest to łatwe do wykonania w gabinecie i może wymagać cystoskopii ambulatoryjnej pod dożylną sedacją. Podobnie, pacjenci z niską tolerancją bólu będą wymagali dożylnej sedacji, a tym samym cystoskopii w ambulatoryjnym ośrodku chirurgicznym. Jeśli wstępne badanie moczu wykaże bakteriurię, cystoskopia powinna być odłożona do czasu, aż pacjent otrzyma odpowiednią antybiotykoterapię, a badanie moczu/podłoże moczu będzie w granicach normy/jałowe. Wreszcie, jeśli u pacjenta występuje makroskopowy krwiomocz, można rozważyć założenie trójdrożnego cewnika Foleya i nawadnianie pęcherza moczowego aż do momentu, gdy zwrot wypływu będzie czysty, po czym można przystąpić do cystoskopii giętkiej. Zapewni to badającemu większe szanse na zidentyfikowanie źródła krwawienia.
Dodatkowe przemyślenia: Cystoskopia giętka zapewnia urologowi możliwość wykonywania cystoskopii w różnych warunkach i środowiskach. W związku z tym może być wykonywana w łóżku szpitalnym lub u pacjentów płci męskiej na wózku inwalidzkim.7
Supplementary Videos
Click here for Supplementary Videos: Bladder Exam_Female.mp4; Bladder Exam_Male.mp4; Cystoscope Withdrawal & Urethral Inspection_Female.mp4; Draping & Prep_Female.mp4; Draping & Prep_Male.mp4; Equiptment & Room Preparation.mp4; Full Video_Female.mp4; Full Video_Male.mp4; Withdrawal & Urethral Inspection_Male.mp4
Author Disclosure Statement
No competing financial interests exist.
.