W tym badaniu wykazaliśmy wzrost śmiertelności w ciągu roku od rozpoznania zakażenia MRSA w społeczności. Ta zwiększona śmiertelność nie może być całkowicie wyjaśniona przez współistniejące schorzenia, ponieważ skorygowaliśmy ją o główne czynniki ryzyka zgonu. Czterokrotny wzrost śmiertelności utrzymywał się w kilku analizach wrażliwości. Ponadto stwierdziliśmy wzrost ryzyka o podobnej wielkości przy połączonym wyniku śmierci i hospitalizacji.
Pacjenci ze szpitalną bakteriemią MRSA zostali zgłoszeni jako mający aż dziesięciokrotnie zwiększone ryzyko zgonu. Jednak te wyjątkowo ciężkie zakażenia nie są reprezentatywne dla wszystkich szpitalnych zakażeń MRSA i prawdopodobnie nie są reprezentatywne dla zakażeń MRSA nabytych przez społeczność, z których wiele nie wymaga hospitalizacji. Zgodnie z oczekiwaniami, obserwowany przez nas wskaźnik zgonów jest znacznie niższy niż w tych badaniach.
W tym badaniu obserwujemy średnio 360 zakażeń MRSA rozpoznanych w społeczności rocznie wśród dorosłej populacji GPRD w okresie badania. Stanowi to około 13 przypadków na 100 000 dorosłych w populacji GPRD, co jest zbliżone do częstości stwierdzanej w innych badaniach, takich jak badanie Fridkina i wsp. Jest to szczególnie prawdziwe, jeśli założymy, że niektóre zakażenia MRSA są rozpoznawane w szpitalnych oddziałach ratunkowych, a więc nie są uwzględniane w naszym badaniu. Fridkin i wsp. stwierdzili również, że znaczna część zakażeń MRSA związanych ze społecznością występuje u pacjentów w wieku powyżej 65 lat.
W niniejszym badaniu wzięliśmy pod uwagę dużą kohortę pacjentów, u których rozpoznano zakażenia MRSA w społeczności oraz dużą grupę odpowiadających im pacjentów wolnych od choroby, wybranych z bazy danych, która jest reprezentatywna dla populacji Wielkiej Brytanii. Wskaźnik zgonów wśród pacjentów wolnych od choroby jest zasadniczo zgodny dla tego rozkładu wieku i płci z tym, który można zaobserwować w brytyjskich statystykach życiowych. Korzystanie z GPRD pozwala nam badać pacjentów ze wszystkimi poziomami ciężkości choroby napotkanymi przez lekarzy pierwszego kontaktu, w tym tych, którzy nie byli leczeni w szpitalach, a zatem nie byli częścią żadnego dochodzenia opartego na szpitalu. Projekt badania (badanie kohortowe dopasowane pod względem częstości) zapewniał, że rozkład kluczowych zmiennych (praktyka ogólna, wiek i czas kalendarzowy) był zrównoważony między pacjentami z MRSA i bez MRSA na początku. Poprzez dopasowanie na podstawie praktyki ogólnej pośrednio dopasowaliśmy na podstawie niemierzonych czynników, takich jak status społeczno-ekonomiczny, obszar zamieszkania i opieka w domu opieki, które są zwykle wspólne dla populacji pacjentów danej praktyki ogólnej. Wykazano, że te czynniki demograficzne są ważne w epidemiologii MRSA . Dzięki dopasowaniu do praktyki kontrolujemy potencjalnie zakłócający charakter tych zmiennych.
Istnieją jednak pewne ograniczenia naszego badania. W szczególności nie mogliśmy rozróżnić miejsca lub ciężkości poszczególnych zakażeń MRSA. Ponieważ nie mogliśmy zbadać antybiotyków podawanych w szpitalu, nie było możliwe zastosowanie leczenia po rozpoznaniu w celu oddzielenia miejsca zakażenia lub źródła zakażenia, ponieważ w przypadku MRSA nabytego we wspólnocie zalecana jest inna terapia. Jednak obserwowana przez nas śmiertelność zakażeń MRSA rozpoznanych przez lekarzy ogólnych w społeczności wyklucza, że są to wyjątkowo ciężkie zakażenia obserwowane w szpitalach. Z drugiej strony, wyniki te sugerują, że osoby z rozpoznaniem MRSA w GPRD nie są w większości bezobjawowymi nosicielami, ale obejmują klinicznie istotne zakażenia: jest to wniosek poparty innymi pracami w GPRD dotyczącymi zakażeń MRSA . Ponadto jesteśmy głęboko przekonani, że obecnie lekarze ogólni w Wielkiej Brytanii nie wykonują rutynowych badań przesiewowych, a tym samym nie diagnozują MRSA u bezobjawowych osób w społeczności.
Nie mogliśmy wykluczyć możliwości, że niektóre zakażenia MRSA zostały nabyte w szpitalach, a nie w społeczności, ponieważ nie mieliśmy informacji na temat potencjalnej transmisji z wizyt w szpitalach lub pracy w szpitalach. Nie mogliśmy przyjrzeć się rozprzestrzenianiu się MRSA z bliskich kontaktów lub skupisk w miejscach pracy lub szkołach . Dlatego opisujemy tutaj rokowania dotyczące zakażeń MRSA wykrytych przez lekarzy ogólnych, ale nie możemy wykazać, że te zakażenia powstały niezależnie w społeczności. Jednak wysoki wskaźnik śmiertelności podkreśla znaczenie ich kontroli. Aby przyczynić się do osiągnięcia tego celu, niedawno zaproponowaliśmy odpowiednie stosowanie antybiotyków .
Zwiększona śmiertelność obserwowana w przypadku zakażeń MRSA może być wynikiem stanu zdrowia, który predysponuje do zakażeń MRSA lub szczątkowego mylenia przez ten stan zdrowia. Słabość i zamieszkiwanie w domu opieki są przykładami potencjalnych czynników zakłócających, których nie byliśmy w stanie skorygować w tym badaniu. Jeśli śmiertelność związana z MRSA jest przejawem leżącej u podłoża podatności na zakażenia, to stosowanie antybiotyków w przeszłości mogłoby posłużyć do oszacowania stopnia błędu systematycznego w naszym badaniu. Stosowanie antybiotyków w przeszłości nie powinno być związane z odległymi wynikami, ale będzie wskazywać na pacjentów, którzy mają historię zakażeń. Chociaż stwierdziliśmy niewielki wzrost śmiertelności przewidywany przez recepty na antybiotyki wydane w roku poprzedzającym wejście do kohorty, był on o wiele za mały, aby być głównym czynnikiem zakłócającym obserwowany wzrost śmiertelności. Dlatego pewien stopień podatności na infekcje może wyjaśniać niewielką część zwiększonego współczynnika zgonów. Jednak ze względu na niewielki rozmiar tego efektu możemy wnioskować, że ryzyko zgonu w tym badaniu nie jest zasadniczo markerem podstawowej podatności na infekcje.
Nie zgłosiliśmy wpływu antybiotykoterapii na śmiertelność po rozpoznaniu MRSA z trzech powodów. Po pierwsze, GPRD nie zgłasza ekspozycji na leki podczas hospitalizacji. Spowodowałoby to, że najcięższe przypadki zakażenia MRSA zostałyby błędnie sklasyfikowane jako nienarażone. Mogłoby to prowadzić do fałszywie ochronnego efektu stosowania antybiotyków, gdyby były one rejestrowane tylko wśród najzdrowszych pacjentów. Po drugie, stosowanie antybiotyków byłoby dynamicznym systemem leczenia i bardziej zaawansowane metody statystyczne byłyby wymagane do uzyskania wiarygodnego oszacowania. Trzy, system rejestracji GPRD nie pozwala nam określić, czy recepta na antybiotyk jest podawana dla pierwotnej infekcji lub dla drugiej infekcji, która rozwinęła się niezależnie.
Chociaż poprzednia praca w tej bazie danych wykazała różnice między klasami antybiotyków a rozwojem MRSA zdiagnozowanego w społeczności , nie zauważyliśmy żadnego silnego związku między klasą antybiotyków a rokowaniem. Dlatego w tej analizie uwzględniliśmy antybiotyki tylko jako pojedynczą klasę leków, ponieważ głównym powodem włączenia antybiotyków jako zmiennej było kontrolowanie możliwych różnic we wrażliwości na zakażenia między pacjentami z MRSA i bez MRSA.
Szerokie zastosowanie analizy wrażliwości jest kluczową siłą naszego badania. Wyniki tych analiz wskazują, że wzrost śmiertelności po rozpoznaniu MRSA jest odporny na zmiany w założeniach. Zastosowanie kodu READ 4JP..00 dla zakażenia MRSA zostało omówione wcześniej, a pacjenci z tym kodem byli bardziej podobni pod względem charakterystyki do pooperacyjnych zakażeń ran MRSA niż do nosicieli. Bardzo wysoka śmiertelność obserwowana u pacjentów z MRSA w obecnym badaniu, niezależna od wyjściowego stanu zdrowia, jest również wysoce sugerująca raczej zakażenia niż status nosiciela. Status nosiciela może jednak wiązać się z niższą śmiertelnością i liczbą hospitalizacji w porównaniu z istotnymi klinicznie zakażeniami. W związku z tym włączenie tego kodu mogło doprowadzić do niedoszacowania wpływu rozpoznania MRSA w społeczności na hospitalizację i śmiertelność.
Największym pozostałym źródłem możliwej stronniczości w tym badaniu jest możliwość niezmierzonej konfundacji lub, co bardziej prawdopodobne, konfundacji rezydualnej. Chociaż podejścia nieparametryczne mogą być stosowane do zmniejszenia konfundacji resztkowej w tym badaniu, są one mało prawdopodobne, aby wyjaśnić efekty wielkości, które obserwujemy. Nie jest prawdopodobne, aby tak duże efekty mogły być wyjaśnione przez cokolwiek innego niż wiele niezwykle silnych czynników zakłócających na podstawie szacunków efektu konfundacji. Uniknęliśmy również wprowadzenia stronniczości wynikającej albo z niewłaściwej alokacji czasu osoby, albo z dostosowania do zmiennych potencjalnie w ścieżce przyczynowej między zakażeniem MRSA a śmiertelnością, definiując czynniki zakłócające przy użyciu tylko charakterystyki linii podstawowej uczestników badania. Dostosowanie do czynników (takich jak wtórne zakażenia), które pojawiają się po rozpoznaniu zakażenia MRSA, mogłoby prowadzić do nadmiernego dostosowania i mogłoby skłaniać szacunki w kierunku wartości zerowej.
.