Abstract
Częstotliwość występowania multilocular cystic renal cell carcinoma (MCRCC) w literaturze jest bardzo niska, a skojarzenie MCRCC z torbielowatym nefromem (CN) jest jeszcze bardziej niezwykłe. Celem niniejszego doniesienia jest przedstawienie przypadku MCRCC i podkreślenie znaczenia przedoperacyjnej oceny radiologicznej i potwierdzenia barwienia immunohistochemicznego w celu uzyskania dokładnego rozpoznania. 73-letnia kobieta zgłosiła się z 4-miesięcznym bólem prawego podżebrza. Tomografia komputerowa wykazała masę nerki typu III typu Bosniaka. Po laparoskopowej częściowej nefrektomii wstępnie rozpoznano torbielowatość nerki. Wykonano barwienie immunohistochemiczne, które dało wynik pozytywny dla antygenu błony nabłonkowej, zmieniając diagnozę na MCRCC. Wielokomórkowego torbielowatego raka nerki nie można wiarygodnie odróżnić od torbielowatego nefroma ani w badaniu fizykalnym, ani w ocenie radiologicznej; badanie z użyciem barwienia immunohistochemicznego jest przydatne w różnicowaniu tych schorzeń, pozwalając na postawienie dokładnej diagnozy i prowadzenie właściwej obserwacji.
1. Wprowadzenie
Multilocular cystic renal cell carcinoma (MCRCC) został sklasyfikowany jako inny podtyp raka nerkowokomórkowego w 2004 roku przez Światową Organizację Zdrowia.
Na spotkaniu konsensusu Międzynarodowego Towarzystwa Patologii Urologicznej (ISUP) w 2012 roku w sprawie neoplazji nerek u dorosłych, ISUP wyznaczyło nowy termin „Wielokomorowy torbielowaty nowotwór jasnokomórkowy nerki o niskim potencjale złośliwości” ze względu na często zgłaszane nieagresywne zachowanie MCRCC.
Klasyfikacja WHO 2016 Tumors of the Urinary System and Male Genital Organs zawiera ten nowy termin i definiuje go jako guzy złożone w całości z licznych torbieli, wyścielonych pojedynczą warstwą komórek nowotworowych z obfitą cytoplazmą z komórkami nowotworowymi o niskim stopniu złośliwości. Komórki wykazujące stopień jądrowy 2 są również akceptowalne w diagnostyce MCRCC .
Częstość występowania MCRCC w literaturze jest bardzo niska, raportując częstość występowania 1-2% MCRCC wśród raków nerkowokomórkowych .
Mimo niskiej częstości występowania i trudności w dokładnej diagnozie, mylenie MCRCC z torbielowatym nefromem (CN) jest jeszcze bardziej niezwykłe; w przeszukiwaniu PubMed znaleźliśmy tylko dwie prace zgłaszające to zagadnienie .
Celem niniejszego doniesienia jest przedstawienie przypadku MCRCC i podkreślenie znaczenia przedoperacyjnej oceny radiologicznej i potwierdzenia barwienia immunohistochemicznego w celu uzyskania dokładnej diagnozy.
2. Przedstawienie przypadku
73-letnia kobieta przedstawiła historię 4 miesięcy przerywanego łagodnego bólu w prawym boku. Nie było istotnego wcześniejszego wywiadu chorobowego, a w rodzinie nie występowały nowotwory. Pacjentka nie miała znacznej utraty wagi, anoreksji, gorączki, nadciśnienia tętniczego, infekcji dróg moczowych, krwiomoczu ani objawów żołądkowo-jelitowych. Badanie fizykalne ujawniło niewielką tkliwość przy palpacji prawego boczku, bez wyczuwalnych mas lub odczynu otrzewnowego przy palpacji brzucha.
Wyniki rutynowych badań laboratoryjnych krwi (hemoglobina, liczba białych krwinek, płytki krwi, kreatynina, białko C-reaktywne, test czynności wątroby i koagulacja) oraz badania moczu były prawidłowe.
Wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej z wzmocnieniem kontrastowym. Bez kontrastu TK ujawniła dobrze zdefiniowaną graniczną masę o gęstości wody (15-17 HU) (ryc. 1).
Po podaniu kontrastu TK uwidoczniła morfologię wielomiejscowej masy nerkowej z licznymi torbielami oddzielonymi wieloma grubymi i nieregularnymi przegrodami wykazującymi wzmocnienie 20 HU. Nie odnotowano śródpiersiowego ani brzusznego powiększenia węzłów chłonnych. Wyniki te odpowiadały zmianie typu III wg Bosniaka (ryc. 2).
3. Treatment and Outcome
Wykonano laparoskopową częściową nefrektomię bez niedokrwienia i nie stwierdzono żadnych powikłań w trakcie ani po operacji.
Badanie makroskopowe preparatu chirurgicznego wykazało różową, szorstką, renitentną, okrągłą masę o średnicy 4 3 2 cm z krwotoczną zawartością i licznymi przegrodami.
Ocena mikroskopowa ujawniła nowotwór z rozległymi obszarami zwyrodnienia torbielowatego i przegrodami (Rycina 3).
W widoku 10x zaobserwowano okrągłe, przejrzyste komórki z wyraźną cytoplazmą, zgodne z CCR, ale wstępne rozpoznanie nefroma torbielowatego zostało postawione w pierwszej ocenie patologicznej.
Według innej oceny patologa te wyraźne komórki wykazywały niski stopień jądrowy Fuhrmana i nie było zrębu podobnego do jajnikowego; jego zdaniem do postawienia dokładnej diagnozy potrzebna była immunohistochemia (ryc. 4).
Z powodu masywnego wyglądu w TK i na podstawie wyników badań mikroskopowych zdecydowano o wykonaniu barwienia immunohistochemicznego, które dało wynik ujemny dla receptorów estrogenowych i progesteronowych oraz CD10; wykazano dodatni wynik dla antygenu błony nabłonkowej (EMA).
W związku z tymi wynikami ostateczne rozpoznanie patologiczne zmieniło się z nefroma torbielowatego na MCRCC w stopniu 1 wg Fuhrmana, z marginesami chirurgicznymi ujemnymi pod względem nowotworowym.
4. Diagnostyka różnicowa
Zmiany typu III typu Bośniaka mają nieokreślony potencjał złośliwości. Złośliwość jest stwierdzana w ponad 50% zmian typu III. Takie guzy, jak rak nerkowokomórkowy (RCC), rak torbielowaty RCC, rak tubulocystyczny lub brodawkowaty RCC z komórek jasnych mogą być prezentowane ze zmianami torbielowatymi, martwiczymi lub krwotocznymi, a stopień jądrowy 2 Fuhrmana w dwóch trzecich tych guzów (61%) .
Złośliwe masy nerkowe mogą być również częścią diagnostyki różnicowej MCRCC. Obejmuje to mieszane nabłonkowe i stromalne guzy nerki, torbielowate nerki, torbiele wielotorbielowate i ropień nerki .
5. Dyskusja
Ocena diagnostyczna pacjentów z MCRCC jest kłopotliwa przed zabiegiem operacyjnym z powodu niespecyficznych wyników radiologicznych tej patologii. Większość z tych mas nerkowych klasyfikuje się zgodnie z systemem klasyfikacji torbieli Bośniaka, próbując przewidzieć potencjał złośliwości tych zmian .
W związku z tymi ustaleniami w niektórych badaniach podjęto próbę różnicowania MCRCC z innymi torbielowatymi RCC. Ty i wsp. zaproponowali algorytm diagnostyczny wykorzystujący klasyfikację Bosniaka i jednostki Hounsfielda do przewidywania prawdopodobieństwa znalezienia MCRCC w porównaniu z innymi typami torbielowatych RCC. Zastosowali oni punkt odcięcia 38 HU w fazie korowo-medullarnej i stwierdzili, że HU w tej fazie jest istotnie wyższy w innych typach RCC, mając 83% czułość i 80% swoistość z polem pod krzywą ROC 0,886 (95% CI 0,808-0,963; ) dla przewidywania innych RCC .
W naszym przypadku raportowane HU w fazie korowo-medullary wynosiły 37 HU, wspierając w ten sposób fakt zmierzenia się z MCRCC.
Bardziej szczegółowo, jedno badanie przez Zhao i coll. próbowało poprawić dokładność przedoperacyjnej diagnozy między CN i MCRCC. Zaobserwowali, że płytka lobulacja, wystająca do zatoki nerkowej, cienkie ściany i przegrody bez guzków, faworyzowały CN i wzrost sieci w fazie korowej i nefrograficznej, grube ściany, guzki i większe wzmocnienie po podaniu środka kontrastowego wskazywały na większą możliwość MCRCC. Wszystkie różnice były znamienne statystycznie ().
Histologicznie istnieją różne cechy, które mogą pomóc w odróżnieniu torbielowatego nefroma od MCRCC. W CN, są ogniskowo rozmieszczone jasne komórki na powierzchni przegród, nabłonek haczykowaty, jajniko-podobny zrąb i dojrzałe kanaliki w przegrodach, podczas gdy wyraźne lite obszary w masie torbielowatej lub rozciągliwe guzki jasnych komórek sprzyjają MCRCC .
Definitywna diagnoza jest dokonywana immunohistochemicznie. Ponieważ wszystkie torbielowate guzy nerek mają komponentę nabłonkową, ważne jest różnicowanie innymi metodami, a nie mikroskopowo, złośliwych komponentów tych komórek nabłonkowych.
W kilku badaniach przeprowadzono analizy immunohistochemiczne w celu identyfikacji złośliwych komórek z łagodnych komórek nabłonkowych. W jednym z nich Zhang i wsp. porównali 19 przypadków MCRCC z innymi zmianami torbielowatymi nerek i 22 łagodnymi prostymi torbielami korowymi jako kontrolą. Zaobserwowali oni, że torbiele wyściełane były komórkami nabłonkowymi, a wyraźne skupiska komórek nowotworowych były pozytywne dla markerów nabłonka, takich jak CKpan (19/19), EMA (16/19) i CK7 (15/19), CA-IX (17/19) i PAX8 (15/19), oraz niski odsetek barwienia dla CD10 (7/19).
Inne badanie oceniało charakterystykę barwienia immunohistochemicznego, MRCC versus przypadki kontrolne, wykazując odpowiednio następujące wyniki: CD10 (63% versus 96%), CK7 (92% versus 38%), α-metyloacyl-CoA-racemaza (21% versus 67%), wimentyna (58% versus 33%), receptor estrogenowy (8% versus 8%), CAM 5.2 (100%, 96%), EMA, CA-IX, PAX-2 (100%), oraz receptor progesteronowy (0%) .
Jak donoszą Turbiner i kol. Szczegółowa analiza patologiczna 22 CN wykazała, że zrąb podobny do jajnika, receptory estrogenowe i progesteronowe, pozytywność CD10, kalretynina i inhibina przemawiają za rozpoznaniem CN; w naszym przypadku wszystkie te markery były negatywne i ta informacja była przydatna do odrzucenia początkowego rozpoznania CN.
W związku z tym można przypuszczać, że przydatne barwienia immunohistochemiczne dla EMA, CK7 i CA-IX mogą być pomocne w ustaleniu dokładniejszej diagnozy i różnicowaniu innych zmian torbielowatych od MCRCC, co zaobserwowaliśmy w naszym przypadku.
W odniesieniu do najlepszej metody leczenia tych pacjentów, literatura jest nadal kontrowersyjna, ale mogą istnieć pewne preferencje do leczenia MCRCC poprzez częściową nefrektomię z powodu jego niskiego potencjału agresywnego.
W jednej z większych serii opisujących leczenie i wyniki leczenia, 76 chorych na MCRCC poddano radykalnej otwartej nefrektomii, 18 laparoskopowej radykalnej nefrektomii, 22 otwartej częściowej nefrektomii i 18 laparoskopowej częściowej nefrektomii. 66 chorych poddano obserwacji od 3 do 113 miesięcy (mediana 52 miesiące); w ostatnim okresie obserwacji wszyscy chorzy żyli, z wyjątkiem 1 chorego, który zmarł z powodu raka odbytnicy, a u żadnego chorego nie stwierdzono cech przerzutów ani wznowy miejscowej .
W serii 2679 chorych na RCC leczonych w jednym ośrodku stwierdzono 67 przypadków MCRCC. 19 chorych leczono otwartą nefrektomią radykalną, 12 otwartą nefrektomią częściową, 9 laparoskopową nefrektomią radykalną i 20 laparoskopową nefrektomią częściową. 47 pacjentów było obserwowanych przez średnio 42 miesiące (średnia 6-84) i nie stwierdzono u nich nawrotów ani przerzutów. Czterech pacjentów zmarło z przyczyn nienowotworowych.
Jak w tych badaniach, zdecydowaliśmy się na wykonanie laparoskopowej częściowej nefrektomii wykazując zadowalające wyniki kliniczne i onkologiczne po obserwacji trwającej 10 miesięcy.
6. Wnioski
Multilocular cystic renal cell carcinoma nie może być wiarygodnie odróżniony od cystic nephroma ani przez badanie przedmiotowe, ani przez ocenę radiologiczną; barwienie immunohistochemiczne jest przydatne do różnicowania tych stanów, umożliwiając dokładne rozpoznanie i właściwą obserwację.
Dokładna diagnoza jest zawsze ważna w kontekście nowotworu, nawet przy niskim potencjale złośliwości tego guza.
Interesy konkurencyjne
Autorzy deklarują, że nie mają interesów konkurencyjnych.