Diagnostyka
Desai i współpracownicy zaproponowali 4 kryteria pozwalające na odróżnienie napadów rzekomych od napadów neurologicznych:
-
Podczas napadowego zachowania EEG jest prawidłowe, gdy stanowi ono napad rzekomy.
-
Bezpośrednio po wystąpieniu zachowania napadowego, EEG nie wykazuje spowolnienia po napadach rzekomych.
-
Częstość występowania napadów rzekomych nie zmniejsza się pod wpływem leczenia przeciwdrgawkowego.
-
Formy zachowań napadowych obserwowanych podczas napadów rzekomych są niezgodne z formami zachowań obserwowanych podczas napadów neurologicznych.
Napady rzekome często prezentują stereotypowe zjawiska motoryczne, takie jak szarpanie i potrząsanie, ale we wzorcach, które różnią się od tych obserwowanych podczas napadów neurologicznych. Zachowania ukierunkowane na cel, przejawy gniewu lub przemocy, lub nieskoordynowane ruchy kończyn są prawdopodobnymi objawami napadów rzekomych. Objawy Babińskiego są nieobecne i zazwyczaj nie występuje rozszerzenie źrenic podczas napadu rzekomego. Urazy fizyczne i przygryzanie języka zwykle nie występują w przebiegu napadów rzekomych. Inne kliniczne rozróżnienia między napadami padaczkowymi a napadami rzekomymi zostały omówione w innym miejscu i zestawione w tabeli I.
Takie kryteria kliniczne są najbardziej zasadne, gdy pacjent spełnia wszystkie kryteria. Jednak w praktyce klinicznej często tak nie jest. Wśród pacjentów ze złożonymi napadami częściowymi 20% do 30% ma ognisko napadowe w układzie limbicznym, które nie powoduje ani napadowych, ani międzynapadowych zaburzeń EEG skóry głowy z powodu tłumienia sygnału przez tkankę mózgową, czaszkę i skórę głowy. Pacjenci z napadami paniki błędnie rozpoznanymi jako napady mogą wykazywać napadowe zmiany EEG podczas napadu paniki. U mniejszości chorych z padaczką nie udaje się uzyskać kontroli napadów, mimo odpowiedniego stosowania wielu leków przeciwdrgawkowych. A niektórzy pacjenci z napadami pochodzącymi z kory limbicznej lub przedczołowej wykazują złożone zachowania, które klinicznie wydają się reprezentować niepadaczkowe napady rzekome.
Poleganie na badaniach klinicznych i rutynowych badaniach EEG zostało określone przez Ramaniego jako badanie poziomu I. Badania poziomu I są wystarczająco rozstrzygające dla postawienia diagnozy w wielu przypadkach. Jednakże, gdy wyniki są niejednoznaczne, mogą być wymagane bardziej intensywne badania. Badania II stopnia obejmują badania aktywacji EEG lub ambulatoryjne monitorowanie EEG. Badania III stopnia obejmują stacjonarne badania video/EEG, telemetrię EEG oraz bezpośrednią obserwację zachowań napadowych. W przypadku rzadkich pacjentów alternatywą dla EEG skóry głowy może być badanie z użyciem nosowo-gardłowych lub śledzionowych odprowadzeń EEG, neurochirurgicznie umieszczanych podtwardówkowych siatek elektrod lub elektrod wgłębnych wprowadzanych do miąższu mózgu.
Dla badań poziomu II, wysiłki są podejmowane w celu sprowokowania napadu w laboratorium EEG. Hipnoza, sugestia, ponowne odtworzenie sytuacji wyzwalającej i wywiady ze stresem psychologicznym były stosowane w celu aktywacji napadów rzekomych podczas monitorowania EEG. Techniki te nie były porównywane pod względem skuteczności w systematycznie prowadzonych badaniach. Skuteczność każdej techniki prawdopodobnie różni się u poszczególnych pacjentów w zależności od osobowości i innych cech klinicznych.
Gdy aktywacja EEG nie pozwala na wyjaśnienie rozpoznania, pacjent może być wyposażony w ambulatoryjne urządzenie rejestrujące EEG, które jest noszone podczas wykonywania codziennych czynności życiowych. Pacjent albo zapisuje występowanie napadów w szczegółowym dzienniczku, albo wyzwala znacznik zdarzenia na zapisie EEG. Wystąpienia napadów są następnie korelowane z obecnością lub brakiem napadowych zmian w EEG. Użyteczność monitorowania ambulatoryjnego jest czasami ograniczona przez zdolność pacjenta i jego rodziny do współpracy w badaniu. Monitorowanie w warunkach ambulatoryjnych wymaga, aby pacjent (często dziecko) tolerował ograniczenia ruchowe związane z aparaturą i dyskomfort związany z odprowadzeniami EEG. Odpowiedzialni członkowie rodziny muszą dokładnie rejestrować występowanie napadów i monitorować opiekę nad systemem rejestrującym EEG.
Badania III stopnia są konieczne do postawienia rozpoznania w 50% lub mniej przypadków napadów rzekomych. Pacjent jest przyjmowany na oddział szpitalny, gdzie przez kilka dni może być prowadzona obserwacja behawioralna przez przeszkolony personel, monitorowanie leków przeciwdrgawkowych w surowicy, jednoczesne nagrywanie na taśmie wideo/EEG i telemetria. Zarówno zaobserwowana forma zachowania napadowego, jak i brak korelacji między napadowym zachowaniem a zmianami EEG mogą być wykorzystane do ustalenia rozpoznania napadu rzekomego.