Abstrakt
Tło. Utrata prawidłowej czynności jelit spowodowana uszkodzeniem nerwów, chorobą neurologiczną lub wadami wrodzonymi układu nerwowego jest określana mianem neurogennej dysfunkcji jelit (neurogenic bowel dysfunction, NBD). Zwykle obejmuje ona kombinację nietrzymania stolca, zaparć, bólów brzucha i wzdęć. Gdy standardowe leczenie NBD zawodzi, często konieczne są zabiegi chirurgiczne. Prowadzono również badania nad neurostymulacją, ale nie ma zgodności co do jej skuteczności i zastosowania klinicznego. Metody. W Pubmed, Embase, Scopus i Cochrane Library dokonano systematycznego przeglądu piśmiennictwa dotyczącego NBD leczonego za pomocą stymulacji korzenia krzyżowego przedniego (sacral anterior root stimulation – SARS), stymulacji nerwu krzyżowego (sacral nerve stimulation – SNS), stymulacji nerwów obwodowych, stymulacji magnetycznej i zmiany trasy nerwów. Wyniki. SARS poprawia funkcję jelit u niektórych pacjentów z całkowitym uszkodzeniem rdzenia kręgowego (SCI). Uważa się, że zmiana trasy nerwów ułatwia defekację poprzez mechaniczną stymulację dermatomów u pacjentów z całkowitym lub niecałkowitym SCI lub myelomeningocele. SNS może zmniejszyć NBD u wybranych pacjentów z różnymi niekompletnymi uszkodzeniami neurologicznymi. Stymulacja obwodowa za pomocą stymulacji elektrycznej lub magnetycznej może stanowić nieinwazyjną alternatywę. Wnioski. Liczne metody neurostymulacji w leczeniu NBD były badane w badaniach pilotażowych lub retrospektywnych. Dlatego przed szerokim zastosowaniem klinicznym neurostymulacji w leczeniu NBD zaleca się przeprowadzenie większych badań kontrolowanych z dobrze zdefiniowanymi kryteriami włączenia i punktami końcowymi.
1. Wprowadzenie
Neurogenną dysfunkcję jelit (NBD) można zdefiniować jako utratę prawidłowej funkcji jelit spowodowaną uszkodzeniem nerwów, chorobą neurologiczną lub wadami wrodzonymi układu nerwowego. Objawy obejmują kombinacje nietrzymania stolca (FI), zaparcia, bóle brzucha i wzdęcia. NBD jest postrzegane w kilku zaburzeń neurologicznych, w tym uszkodzenia rdzenia kręgowego, stwardnienie rozsiane, udar mózgu, choroba Parkinsona i myelomeningocele. Dobrze udokumentowano, że NBD ma poważny wpływ na jakość życia, a przez wielu pacjentów jest uważany za większy problem niż utrata mobilności .
Objawy NBD różnią się w dużym stopniu u poszczególnych osób i nie zależą tylko od podstawowego defektu neurologicznego, ale także od innych czynników, takich jak bezruch, czas od wystąpienia zmiany, n i jednocześnie stosowane leki (np. spazmolityki, antybiotyki i leki przeciwbólowe). Uszkodzenia mózgu mogą upośledzać nadrdzeniową kontrolę defekacji, powodując zarówno zaparcia, jak i FI. Uszkodzenie rdzenia kręgowego (SCI), stwardnienie rozsiane i myelomeningocele wpływają na motorykę jelita grubego, czucie anorektalne i dobrowolną funkcję zwieracza odbytu. Powoduje to również zaparcia i nietrzymanie stolca. Choroba Parkinsona charakteryzuje się dystonią mięśni prążkowanych, która dotyczy również prążkowanego zwieracza zewnętrznego odbytu. Skutkuje to objawami niepełnej defekacji. Ponadto, wyczerpanie komórek produkujących dopaminę w ścianie okrężnicy powoduje wydłużenie czasu tranzytu przez okrężnicę. Ze względu na bardzo zmienną patofizjologię NBD i powszechne stosowanie leków wpływających na czynność jelit, dane opublikowane na temat jednej grupy pacjentów nie mają bezpośredniego zastosowania do pacjentów z NBD z innymi chorobami, a być może nawet nie do innych pacjentów z tą samą chorobą.
W ciągu ostatnich dziesięcioleci wprowadzono wiele metod leczenia NBD. W niniejszej pracy skoncentrujemy się na różnych metodach stymulacji nerwów. W pierwszej kolejności opisano chronologicznie procedury inwazyjne. Po drugie, przedstawiono procedury nieinwazyjne. Przeprowadzono systematyczne wyszukiwanie piśmiennictwa w Pubmed, Embase, Scopus i Cochrane Library, używając terminów: neurogenna dysfunkcja jelit, nietrzymanie stolca, zaparcia, uszkodzenie rdzenia kręgowego, stwardnienie rozsiane, choroba Parkinsona, udar mózgu, myelomeningocele, stymulacja przedniego korzenia krzyżowego, stymulacja nerwu krzyżowego, stymulacja tylnego nerwu piszczelowego, stymulacja grzbietowego nerwu płciowego, biofeedback, stymulacja magnetyczna, przekierowanie nerwu krzyżowego, skóra-CNS-pęcherz moczowy i sztuczna somatyczna-CNS-autonomiczna droga odruchowa. Uwzględniono tylko prace w języku angielskim.
2. The Sacral Anterior Root Stimulator (SARS)
Stymulator korzenia krzyżowego przedniego został opracowany przez Brindleya i wsp. i wprowadzony do kontroli pęcherza neurogennego u pacjentów z SCI . Implant umieszczany jest poprzez laminektomię od L4 do S2. Po otwarciu opony twardej, korzenie nerwowe od S2 do S4 (lub S5) są identyfikowane i dzielone na grzbietowe i przednie. Korzenie grzbietowe są poświęcane, a korzenie przednie umieszczane są w stymulatorze. Kable są tunelowane do przedniej części klatki piersiowej lub brzucha i podłączane do bloku odbiornika przez oddzielne nacięcie. Odbiornik jest sterowany przez pacjenta za pomocą urządzenia bezprzewodowego. Stymulacja przednich korzeni krzyżowych wyzwala mikcję, a deafferentacja krzyżowa tłumi nadaktywność i dyssynergię zwieraczy detrusora. Ze względu na wspólne unerwienie, SARS będzie również stymulować perystaltykę w dystalnej części okrężnicy i odbytnicy. W związku z tym, SARS może skrócić czas przejścia przez odbytnicę i zwiększyć częstotliwość defekacji. Wadą może być jednak jednoczesny skurcz zwieracza odbytu, który zablokuje bezpośrednie wypróżnianie podczas stymulacji. Powikłania związane z procedurą, które mogą skutkować eksplantacją, obejmują infekcję (2%), problemy techniczne z urządzeniem (8%) i zbieranie płynu mózgowo-rdzeniowego wokół implantu (8%) .
Wskazania kliniczne do SARS dotyczą wyłącznie funkcji pęcherza moczowego, gdzie efekt jest dobrze udokumentowany . Korzystny wpływ na defekację i zaparcia jest opisywany mniej systematycznie. Zidentyfikowaliśmy czternaście prac dostarczających informacji na temat funkcji jelit po SARS (Tabela 1). Wielu pacjentów stosuje SARS w celu stymulacji defekacji, samodzielnie lub w połączeniu z lekami przeczyszczającymi. W ten sposób SARS może łagodzić zaparcia, ponieważ większość leczonych pacjentów wypróżnia się codziennie lub co drugi dzień. W dwóch badaniach wykazano znaczne skrócenie czasu defekacji po SARS. Furlan i wsp. porównali SARS z lewatywą Malone antegrade continence enema (MACE) i stomią. Procedura MACE dała najlepszy długoterminowy wynik w odniesieniu do funkcji jelita, jakości życia i częstości powikłań. Ponadto, nieodwracalność deafferentacji krzyżowej może ograniczyć przyszłe możliwości leczenia. Aby tego uniknąć, podjęto próby selektywnej stymulacji korzeni przednich i tylnych bez deafferentacji krzyżowej.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
.
3. Stymulacja nerwu krzyżowego
Stymulacja nerwu krzyżowego (Interstim, Medtronic, MV, USA) została wprowadzona dla idiopatycznego FI w 1995 roku, a następnie wskazania rozszerzyły się na FI o innej etiologii. W przypadku SNS elektroda jest umieszczana przez otwór krzyżowy pomiędzy S2 i S4 (najlepiej S3). Zabieg składa się z dwóch etapów: trzytygodniowego testu przezskórnej oceny nerwów oraz implantacji stałego stymulatora. Zazwyczaj przed implantacją stymulatora stałego wymagana jest 50% poprawa wyniku FI w okresie testowym. Stały generator impulsów jest umieszczany w kieszonce pośladkowej, gdzie jest dostępny do programowania radiowego i wymiany. Parametry stymulacji są zaadoptowane z doświadczenia w leczeniu objawów ze strony układu moczowego (impuls o długości 210 μs, częstotliwość 15 Hz, amplituda ustawiana indywidualnie zwykle w zakresie od 0,1 V do 10 V).
Schurch i wsp. zmierzyli wczesny segmentalny i późny polisegmentalny odruch mediowany przez drogi dośrodkowe podczas PNE-testu u pacjentów z całkowitym SCI, ale żaden z pacjentów nie doświadczył żadnego wpływu na objawy. Natomiast w kilku badaniach wykazano pozytywny wynik kliniczny SNS u pacjentów z niepełnym SCI (tab. 2). Generalnie, liczba mimowolnych wypróżnień zmniejsza się podczas stymulacji, a efekt ten utrzymuje się w obserwacji średnioterminowej. Zgodnie z wynikami badań nad SNS u osób sprawnych z przewlekłymi zaparciami, SNS może również zmniejszać objawy zaparć neurogennych. Badania wskazują, że inne grupy pacjentów z NBD mogą odnosić korzyści z SNS, ale dowody są nadal skąpe i nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków. Wpływ SNS na fizjologię anorektalną u pacjentów z NBD jest sprzeczny. Niektórzy stwierdzili, że retencja soli lub testy fizjologii odbytu poprawiają się, ale większość nie wykazała żadnego wpływu. Ponieważ SNS działa u pacjentów z niepełnym, ale nie całkowitym SCI, przyszłe badania są potrzebne, aby wyjaśnić, które drogi rdzeniowe są niezbędne do uzyskania klinicznie ważnych efektów SNS. SNS jest zabiegiem mało inwazyjnym, który wykonuje się stosunkowo bezpiecznie. Powikłania pooperacyjne obejmują infekcję i przemieszczenie elektrody, zgłaszany jest również ból w miejscu wszczepienia stymulatora.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| WexInc: Wexner fecal incontinence score, WexCon: Wexner constipation score. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
4. Przekierowywanie nerwów
Przekierowywanie nerwów zostało zaproponowane już w 1907 roku. Początkowo opracowywano ją wyłącznie do leczenia dysfunkcji pęcherza moczowego, a w pierwszych dekadach wszystkie badania prowadzono na modelach zwierzęcych. Od 1967 roku wyniki z procedur na pacjentach, ale wszystkie były bez pewnego efektu klinicznego. Wszystkie te historyczne doniesienia dotyczyły nerwów położonych rostralnie od uszkodzenia rdzenia kręgowego. Ponieważ długość możliwego do wykonania zespolenia jest bardzo ograniczona, zabiegi ograniczały się do pacjentów z niskimi uszkodzeniami rdzenia kręgowego. Ponadto, zastosowanie zespolenia powyżej poziomu uszkodzenia niesie ze sobą ryzyko dalszych deficytów neurologicznych .
W związku z tym, ponowne poprowadzenie nerwu poniżej uszkodzenia byłoby atrakcyjne, a jedna z takich procedur zyskała szerokie zastosowanie wśród pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego i myelomeningocele, szczególnie w Chinach. Ta tak zwana „procedura Xiao” wykonywana jest z dostępu wewnątrzoponowego poprzez hemilaminektomię od L4 do S3. Tworzy się jednostronne zespolenie nerwowe między przednimi (ruchowymi) włóknami od proksymalnej L5 do osłonki dystalnej korzenia nerwowego S2 lub S3. Pozwala to na odrost włókien nerwowych tworzących nowy łuk odruchowy poprzez włókna aferentne L5, poprzez rdzeń kręgowy do włókien eferentnych L5 i dalej przez zespolenie do strefy unerwienia S2 lub S3 . Aktywacja odbywa się poprzez ipsilateralną elektryczną lub mechaniczną stymulację dermatomu L5. Stwierdzono, że stymulacja skórna może wywołać spontaniczne opróżnienie pęcherza moczowego. Wspólne unerwienie pęcherza moczowego i dystalnego odcinka jelita grubego z segmentów krzyżowych S2-S4 może być podstawą dodatkowego wpływu na czynność jelit. Wielokrotna stymulacja w ciągu dnia może ułatwić motorykę jelita grubego i opróżnianie.
Wszystkie doniesienia na temat procedury koncentrowały się głównie na parametrach urodynamicznych. Żadne badania na ludziach nie miały obiektywnych punktów końcowych dla funkcji jelita. W jednej publikacji dotyczącej pacjentów po urazie rdzenia kręgowego wspomniano, że wszyscy pacjenci, którzy odzyskali kontrolę nad pęcherzem, odzyskali również kontrolę nad jelitami. Inne doniesienie na temat dwóch pacjentów wskazuje na poprawę funkcji pęcherza u obu pacjentów i nieokreśloną poprawę funkcji jelit u jednego pacjenta. Wreszcie trzecie badanie opisuje poprawę trzymania stolca i mniejsze zapotrzebowanie na środki przeczyszczające. Jedynymi przedstawionymi powikłaniami są niedowład zgięcia grzbietowego u pacjentów z myelomeningocele (z zachowanym przedoperacyjnym użyciem L4 i/lub L5), przerywany przeciek mózgowo-rdzeniowy i ból głowy .
Dokumentacja leczenia tą metodą jest ograniczona w odniesieniu do funkcji pęcherza i bardzo skąpa w odniesieniu do funkcji jelit. To doprowadziło do ogólnego zalecenia, aby utrzymać tę procedurę w protokołach badawczych przed szerokim zastosowaniem klinicznym .
5. Noninvasive Modalities
Te obejmują obwodową stymulację elektryczną i stymulację magnetyczną. Zaletami metod wykorzystujących stymulację zewnętrzną jest to, że nie jest wymagany zabieg chirurgiczny, a stymulacja może być stosowana jako procedura ambulatoryjna lub jako stymulacja domowa. Metody te są bezpieczne, bez znanych powikłań i efektów ubocznych, poza możliwą alergią na elektrody gipsowe. Ponadto, wszystkie te techniki są odwracalne, co pacjenci mogą uznać za atrakcyjne w świetle potencjalnego przyszłego leczenia neuroregeneracją lub przeszczepem nerwu.
6. Stymulacja nerwu piszczelowego tylnego
Nerw piszczelowy tylny jest mieszanym nerwem czuciowo-ruchowym z drogami dośrodkowymi biegnącymi do korzeni grzbietowych odcinka lędźwiowo-krzyżowego (L4-S3). Stymulacja nerwu piszczelowego tylnego (PTNS) została po raz pierwszy wprowadzona w celu leczenia dysfunkcji pęcherza moczowego. Jednak wielu pacjentów cierpi zarówno na nietrzymanie moczu, jak i FI (podwójne nietrzymanie moczu), a u niektórych nastąpiła również poprawa w zakresie FI. Stymulacji dokonywano za pomocą samoprzylepnych elektrod powierzchniowych lub za pomocą elektrod igłowych umieszczanych dystalnie na nodze w okolicy kłykcia przyśrodkowego i elektrody powierzchniowej z podłożem umieszczanej na nodze ipsilateralnej. W badaniach z PTNS szerokość impulsu wynosi 0,2 ms, a częstotliwość 10 lub 20 Hz. Amplituda stymulacji jest różna, od wartości poniżej progu motorycznego do maksymalnego tolerowanego prądu, ale generalnie amplituda stymulacji wynosi poniżej 10 mA. Stosowane są różne protokoły leczenia, od 4 tygodni do 12 tygodni, z zaplanowanymi sesjami stymulacji od codziennej do co trzeci lub co czwarty dzień. W kilku badaniach nad efektem PTNS u różnych nieneurogennych pacjentów wykazano, że FI ulega zmniejszeniu. Mentes i wsp. badali dwóch pacjentów z SCI z niekompletną zmianą i odnotowali poprawę wyniku Wexnera w zakresie nietrzymania moczu. W dużym randomizowanym, wieloośrodkowym badaniu porównano PTNS z użyciem samoprzylepnych elektrod powierzchniowych ze stymulacją pozorowaną u pacjentów neurogennych z niepełną zmianą. Nie przedstawiono szczegółowych danych dotyczących pacjentów neurogennych, ale ogólnie PTNS nie miała znaczącego wpływu ani na liczbę epizodów FI, ani na fizjologię anorektalną.
7. stymulacja grzbietowego nerwu płciowego
Stymulacja grzbietowego nerwu płciowego (DGN) była również badana jako metoda przeciwko NBD na podstawie doświadczeń z urologii. Nerw językowo-gardłowy jest mieszanym nerwem czuciowo-ruchowym pochodzącym z odcinka od S2 do S4. Gałąź grzbietowa genitalna doprowadza włókna aferentne i jest łatwo dostępna obwodowo. Wpływ na motorykę odbytu był badany w badaniach pilotażowych wśród pacjentów z całkowitym ponadkostnym SCI, ale wyniki były sprzeczne. W jednym badaniu podatność odbytnicy wzrosła, a w drugim zmniejszyła się podczas ostrej stymulacji. Nie ma opublikowanych badań dotyczących klinicznych efektów DGN u pacjentów z NBD. W trzech badaniach wykazano jednak, że stymulacja DGN może zmniejszać nietrzymanie stolca u pacjentów z neuropatią kałdudunową i idiopatycznym FI . Stymulacja jest wykonywana za pomocą ręcznego stymulatora zasilanego bateriami (Itouch Plus, TensCare, Epsom, UK). Stosowane są monofazowe kwadratowe impulsy prądu stałego o czasie trwania impulsu 200 μs przy częstotliwości impulsu 20 Hz. Jedna elektroda (wymiary: 20 × 10 mm, Neuroline 700, Ambu, Ballerup, Dania) umieszczana jest na łechtaczce jako katoda, a druga elektroda (średnica: 32 mm, PALS Platinium, Axelgaard, Lystrup, Dania) umieszczana jest 2-3 cm bocznie od prawej wargi sromowej większej.
8. Stymulacja magnetyczna
Stymulacja magnetyczna opiera się na prawie Faradays’a (indukcja prądu przez pole magnetyczne i indukcja prądu w obwodzie wtórnym w pobliżu pierwotnego obwodu przewodzącego prąd). W 1981 roku po raz pierwszy dokonano stymulacji magnetycznej nerwu obwodowego u człowieka, a kilka lat później stymulacji magnetycznej mózgu. Stymulacja magnetyczna była również stosowana do zmiany motoryki jelita grubego u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi. W większości przypadków stymulacja była stosowana na plecach powyżej okolicy lędźwiowo-krzyżowej. Morren i wsp. oraz Shafik wykazali wzrost ciśnienia w odbytnicy podczas stymulacji u osób z SCI. Stosując stymulację zarówno przezbrzuszną, jak i lędźwiowo-krzyżową Lin i wsp. wykazali istotny wzrost ciśnienia w odbytnicy podczas ostrej stymulacji. Następstwem tego było skrócenie czasu pasażu jelita grubego przy pięciotygodniowej stymulacji. Tsai i wsp. stosowali stymulację przez trzy tygodnie przez 20 minut dwa razy dziennie u 22 pacjentów z SCI, w tym zarówno u osób z uszkodzeniami nadkątniczymi, jak i stożkowo-odbytniczymi, i stwierdzili istotne skrócenie czasu pasażu jelita grubego oraz poprawę w skali dysfunkcji jelit. Zmniejszyło się stosowanie środków przeczyszczających, liczba nieudanych prób wypróżnienia i uczucie niepełnego wypróżnienia. Chiu i wsp. badali szesnastu pacjentów z chorobą Parkinsona stosując podobny protokół. Czas tranzytu jelita grubego uległ znacznemu skróceniu, a opróżnianie odbytnicy, oceniane za pomocą defekografii, uległo znacznej poprawie. Wynik neurogennej dysfunkcji jelit również uległ poprawie po trzech tygodniach stymulacji i utrzymał się po trzech miesiącach obserwacji.
Czy stymulacja magnetyczna może również leczyć nietrzymanie stolca u pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi, pozostaje do zbadania. W randomizowanym badaniu porównano stymulację magnetyczną i pozorowaną u zdrowych, sprawnych osób. Pojawienie się wysokociśnieniowych skurczów i wysokociśnieniowych propagowanych skurczów prowokowanych przez instylację Bisacodylu było znacząco opóźnione podczas stymulacji. Odpowiednio, percepcja pilności miała tendencję do zmniejszania się podczas stymulacji po podaniu Bisacodylu. Po podaniu Bisacodylu cewnik był wydalany istotnie wolniej podczas stymulacji niż przy stymulacji pozorowanej.
9. Dyskusja
Neurogenna dysfunkcja jelit stanowi poważny problem dla dużej liczby pacjentów na całym świecie. Ogranicza ona uczestnictwo w aktywności społecznej i ma znaczący negatywny wpływ na jakość życia. Większość pacjentów reaguje na standardowe leczenie za pomocą porad dietetycznych, doustnych środków przeczyszczających, cyfrowej stymulacji odbytnicy, czopków lub mini lewatywy. Inni odnoszą korzyści z zastosowania przezodbytniczej irygacji okrężnicy. Dla niektórych z tych, którzy nie reagują na leczenie zachowawcze, lewatywa Malone antegrade okrężnicy przez appendicostomię jest opcją, podczas gdy inni są lepiej traktowani z kolostomią .
Nawet jeśli kilka metod leczenia są dostępne, wielu pacjentów z zaburzeniami neurologicznymi nadal mają poważne objawy. Dlatego nowe metody leczenia powinny być badane, rozwijane i oceniane. Jak wykazano w niniejszej pracy, stymulacja szlaków nerwowych wpływających na czynność jelit była przedmiotem wielu badań. Niestety, większość publikacji to badania pilotażowe z udziałem niewielkiej liczby pacjentów. Inne miały charakter retrospektywny, a czas obserwacji był często bardzo krótki. W większości badań nie stosowano stymulacji pozorowanej, a efekt placebo mógł mieć istotne znaczenie. Pęcherz moczowy i dystalne odcinki jelita grubego mają wspólne unerwienie z krzyżowego rdzenia kręgowego. Dlatego też metody stosowane w neurogennej dysfunkcji pęcherza moczowego wpływają również na funkcję jelita grubego. W wielu publikacjach główny nacisk położono na funkcję pęcherza, dlatego funkcja jelita jest mniej systematycznie opisywana, a punkty końcowe oceny funkcji jelita słabo zdefiniowane.
Pomimo wcześniejszych zastrzeżeń, neurostymulacja ma obiecujące zastosowanie w przyszłym leczeniu NBD. Pacjenci z problemami jelitowymi wtórnymi do zmian neurologicznych lub choroby stanowią niezwykle heterogenną grupę i jest prawdopodobne, że przyszłe leczenie za pomocą stymulacji nerwów powinno odzwierciedlać patologię leżącą u podstaw choroby. Wymaga to lepszego zrozumienia mechanizmów działania różnych rodzajów neurostymulacji. Stymulacja korzenia przedniego kości krzyżowej działa poprzez ostrą stymulację eferentnego korzenia nerwowego kontrolującego motorykę anorektalną. Kiedy stymulacja korzenia jest wyłączona, efekt zanika. Pozwala to na indywidualne ustalenie czasu stymulacji i sprawia, że defekacja jest przewidywalna dla niektórych pacjentów. Ponieważ wielu pacjentów z NBD boryka się z podwójnym problemem zaparć i nietrzymania stolca, niezawodna i przewidywalna defekacja jest niezwykle ważna. W przeciwieństwie do SARS, uważa się, że SNS działa poprzez przewlekłą stymulację eferentną i aferentną. Neuromodulacja wejścia aferentnego mogłaby wyjaśnić, dlaczego SNS zmniejsza objawy zarówno nietrzymania moczu, jak i zaparć. Specyficzne zmiany tranzytu w prawej okrężnicy i aktywność projekcji błędnikowych wykazana za pomocą skanu PET wskazują, że SNS modulują nadkrzyżowe i mózgowe szlaki neuronalne. Działanie SNS u pacjentów z całkowitym SCI jest generalnie niezbadane. Jeśli SNS jest skuteczny w całkowitym SCI, mechanizm działania byłby głównie poprzez stymulację eferentną. Modulacja ścieżek nadrdzeniowych lub nawet nadrdzeniowych może wyjaśniać, dlaczego SNS może nie być skuteczny u pacjentów z całkowitym SCI.
W przypadku stymulacji nerwów obwodowych, impuls elektryczny lub pole magnetyczne są stosowane do aferentnej drogi neuronalnej i poprzez transmisję synaptyczną modulują inne drogi neuronalne unerwiające jelito. Protokoły stymulacji wywierają zaplanowaną liczbę sesji, a ponieważ pacjenci zwykle nie wypróżniają się podczas krótkich okresów stymulacji, leczenie opiera się na założeniu efektu trwającego poza stymulacją. Czy taka długotrwała modulacja szlaków neuronalnych i funkcji jelit jest możliwa, nie jest w pełni ustalone. Porównanie stymulacji przezskórnej z użyciem elektrod powierzchniowych i stymulacji przezskórnej z użyciem elektrod igłowych również pozostaje do zbadania u pacjentów neurogennych.
Czy przekierowywanie nerwów jest możliwe w leczeniu objawów NBD, czeka na wyjaśnienie. Obecny brak dowodów naukowych dotyczących funkcji jelit ogranicza stosowanie tej metody do protokołów badawczych.
10. Wnioski
Neurostymulacja stanowi sposób na przywrócenie kontroli neurogennej i tym samym złagodzenie objawów NBD. Chociaż w kilku badaniach wykazano dowód na słuszność tych metod, brakuje większych badań z randomizacją, a długoterminowe efekty powinny być oceniane. Badania takie są niezbędne do zdefiniowania wskazań do stosowania każdej z technik i określenia właściwego miejsca każdej z nich w algorytmie leczenia. W celu optymalizacji procedur należy porównać różne parametry stymulacji, a w przypadku metod opartych na przerywanej stymulacji należy określić częstotliwość i czas trwania sesji terapeutycznych. Obecnie pacjenci i klinicyści nie dysponują niezbędnymi informacjami pozwalającymi na wybór stymulacji nerwowej przeciwko NBD, a już na pewno nie na wybór pomiędzy różnymi metodami. Zdaniem autorów, neurostymulacja w NBD powinna być ograniczona do protokołów naukowych do czasu uzyskania dalszych dowodów efektów w badaniach z randomizacją. Próby takie powinny być prawdopodobnie przeprowadzone w międzynarodowych badaniach wieloośrodkowych.