Nieprzytomny Pacjent Geriatryczny?

Oddział 3 Reaguje – Nieprzytomny Starszy Mężczyzna

Ty i twój nowy partner przeprowadzacie codzienną inwentaryzację zaopatrzenia oddziału, kiedy dostajecie wezwanie do starszego mężczyzny, który został znaleziony bez świadomości przez członków swojej rodziny (brzmi znajomo, co?). Po wyruszeniu w drogę zaczynasz zastanawiać się nad normalnymi stanami chorobowymi, które często powodują, że pacjent „nie reaguje”. Szybko przypominasz sobie swoje szkolenie: udar jakiegoś rodzaju, nagły przypadek cukrzycy, a może nawet problem z układem krążenia, by wymienić tylko kilka z nich. Szybko okazuje się, że jest zbyt wiele możliwości, aby rozważyć tak niejasną skargę, dopóki nie dotrzesz na miejsce zdarzenia i nie uzyskasz więcej informacji.

(Jednak już samo słowo „brak reakcji” sprawia, że myślisz o bateriach w glukometrze, prawda?)

Na miejscu zdarzenia za <10 minut

Spotyka cię rozgorączkowana rodzina pacjenta, która mieszka obok. Mówią ci, że pacjent ma na imię Tom i że ma 77 lat. Kierując się w stronę drzwi wejściowych, wyjaśniają, że dziś rano, kiedy poszli podać mu jego codzienne lekarstwa, czuł się dobrze. Siedział wtedy w kuchni i jadł śniadanie. Stwierdzają, że „ostatnio był bardzo chory na ciężką infekcję nerek lub coś podobnego, ale w tym tygodniu wydawało się, że ma się lepiej”. Dwie godziny później wrócili i zastali go śpiącego w łóżku, ale nie byli w stanie go obudzić, więc zadzwonili po pomoc. Podczas gdy oni wyjaśniają szczegóły, ty jesteś prowadzony do dobrze utrzymanej, ale ciemnej sypialni pacjenta na tyłach domu. Po dotarciu na miejsce widzisz sylwetkę słabego starszego mężczyzny w łóżku z poduszkami podtrzymującymi go. Gdy twoje oczy dostosowują się do blasku latarki, szybko oceniasz jego poziom świadomości i odkrywasz, że nie reaguje na bodźce werbalne, ale wycofuje się nieznacznie, gdy wykonuje się ucisk mostka. Jego obecny wynik w śpiączce Glascowa to 1/1/4, czyli w sumie 6. Ma szybki, nitkowaty puls szyjny i szybko oddycha.
Ty i Twój partner przystępujecie do działania i stwierdzacie, że jego podstawowe parametry życiowe to:

• HR: 126 uderzeń na minutę
• RR: > 26 uderzeń na minutę
• BP: 72/30
• BS: 240 mg/dl

Oddycha nieco szybko i płytko z początkowym SpO2 wynoszącym 90% na powietrzu z pomieszczenia. Obustronne szmery oddechowe ujawniają rzężenia w dolnych płatach, ale ogólnie ma równą ekspansję. Jego skóra jest cieplejsza niż zwykle i sucha, z możliwą gorączką niskiego stopnia po dotknięciu. Ma opóźnione napełnianie czepka i turgor skóry > 3 sekundy. Jego brzuch jest rozdęty i nieco sztywny z obrzękiem w lewym górnym kwadrancie. Nie ma dowodów na obecność pulsującej masy w kwadrantach jamy brzusznej. Stwierdza się również obrzęk pedałów o nasileniu +2, obustronnie. Jego źrenice są punktowe (około 1 mm) i bardzo wolno reagują na światło. Nie ma opadania twarzy ani innych oczywistych deficytów neurologicznych zauważonych podczas badania. Po włączeniu monitora EKG jego rytm wykazuje tachykardię zatokową z pewną inwersją załamka T. Zapisujemy 12 odprowadzeń, aby mieć podstawę do rozpoznania na ostrym dyżurze. Elektrokardiogram przerywa nieprawidłowy EKG z tachykardią zatokową, (tempo odpowiednie do jego impulsów), ale nie ma dowodów na niedokrwienie, uraz lub zawał w chwili obecnej. Hypokalemia jest widoczna, ale nie wydaje się być ciężka. Jego cukier we krwi jest po wysokiej stronie, co może powodować zmieniony poziom świadomości, ale rodzina poinformowała, że zjadł śniadanie 2 godziny temu, pamiętaj! Wątpliwe jest, że poziom cukru we krwi 240 mg/dl, mimo że wysoki, spowodowałby absolutny brak reakcji u pacjenta geriatrycznego; lub spowodowałby?

Szukajmy dalej!

Długa przeszła historia medyczna i jeszcze dłuższa lista leków:

Rodzina Toma informuje, że ma on historię niedawnej infekcji nerek, torbieli nerek/UTI, zwyrodnieniowej choroby dysków, POChP, choroby serca i zapalenia kości i stawów. Ma mnóstwo leków, które są mu podawane codziennie. Członek rodziny wręcza ci tę listę jego aktualnych leków:

• Hydrokodon
• Sorbitol
• Siarczan żelazawy
• Prednizon
• Albuterol

.

• Ativan
• Heparyna
• Aspiryna
• Furosemid
• Chlorek potasu
  • Jest uczulony na penicylinę, i morfinę

W tym momencie, Twoje wykształcenie, szkolenie i poziom umiejętności każą Ci zadawać sobie pytanie, zachowując pozory pewności siebie….

Dlaczego powinniśmy brać pod uwagę przedawkowanie i/lub posocznicę w tym przypadku, PIERWSZY?

Nie omawialiśmy tego tutaj zbyt często, tak jak często zapominamy wziąć to pod uwagę w terenie. Jeden prosty, ale bardzo ważny czynnik w równaniu; on jest „stary” i tak samo jego przepracowane narządy. Nic nie szkodzi, najprawdopodobniej sam już o tym wie. Mówiąc wprost, pacjenci geriatryczni są inni, ponieważ ich systemy ciała i metabolizm zmieniają się z biegiem czasu. Nasze szkolenie porusza tę kwestię, ale ponieważ ocena dorosłych jest tak agresywnie prowadzona podczas szkolenia, a sekcje geriatryczne są w najlepszym wypadku tylko poruszane, często nie bierzemy pod uwagę tego kluczowego elementu podczas oceny/leczenia starszego pacjenta, myśląc o nim po prostu jako o starszym dorosłym. W rzeczywistości jednak ta grupa wiekowa jest tak samo niekorzystna i różna, jak pacjent pediatryczny w porównaniu z dorosłym. Ocena pacjenta geriatrycznego i modalność leczenia może być bardzo trudna. Istnieją obecnie zajęcia i certyfikaty dla personelu EMS dotyczące oceny/leczenia pacjentów geriatrycznych (GEMS).

Toksykologia geriatryczna

Wśród 35 milionów dorosłych w wieku powyżej 65 lat w Stanach Zjednoczonych aż 5% do 10% jest corocznie leczonych z powodu przedawkowania leków. Niepożądane reakcje polekowe, nadwrażliwość i przedawkowanie mogą wystąpić u każdego pacjenta w każdym wieku, ale szczególnie narażeni są pacjenci bardzo młodzi i bardzo starzy. Pewne cechy osób starszych czynią je bardziej podatnymi na skumulowany efekt działania niektórych leków powodujący przedawkowanie. Związane z wiekiem zmiany w farmakodynamice i farmakokinetyce zwiększają ryzyko przedawkowania wraz z wiekiem pacjenta. Skład ciała pacjenta, wchłanianie leku, dystrybucja, jak również metabolizm i wydalanie odgrywają bardzo ważną rolę, gdy lek jest podawany pacjentowi w podeszłym wieku.

W miarę starzenia się zmiany pH i zmniejszona motoryka przewodu pokarmowego mogą zwiększyć lub zmniejszyć wchłanianie leku w zależności od składu leku. Na kumulację leków może mieć również wpływ zmniejszenie rzutu serca, co można zaobserwować u pacjentów z chorobami serca, zwłaszcza z CHF. Zmiany metaboliczne mogą wynikać ze zmniejszonego wątrobowego przepływu krwi i są często znaczące u osób starszych. Dzieje się tak głównie dlatego, że osoby te przyjmują tak wiele różnych leków, które nadmiernie obciążają ich starą wątrobę. Czy wspomnieliśmy, że osoby starsze mają również zmniejszoną funkcję nerek. Funkcja nerek naturalnie zmniejsza się z wiekiem, co może prowadzić do gromadzenia się metabolitów leków, które normalnie są usuwane przez układ nerkowy stosunkowo szybko. Nerkowa eliminacja leków jest naturalnie zmniejszona wraz z wiekiem, co skutkuje wydłużonym okresem półtrwania i wyższym stężeniem metabolitów leków w krążeniu.
Dodatkowo, pacjent w podeszłym wieku jest bardziej skłonny zapomnieć, że przyjął dawkę leku i powtórzyć ją chwilę później, zwłaszcza gdy przyjmowane są leki przeciwbólowe, a ból utrzymuje się. Wiele leków, które wpływają na OUN, takich jak hydrokodon i ativan pana Toma, może łatwo „nagromadzić się” z powodu niewydolności nerek (której ostatnio miał dużo) i spowodować, że pacjent stanie się „niereagujący” z powodu depresji OUN! Możemy mu łatwo pomóc podając dawkę lub dwie narcanu dożylnie, aby odwrócić działanie narkotycznych leków przeciwbólowych lub romazikonu, jeśli podejrzewa się, że to ativan jest winowajcą. (Pamiętaj, podawanie IV nie zależy od metabolizmu pierwszego przejścia, dlatego jest to skuteczny sposób podawania leków dla pacjentów z uszkodzoną nerką i wątrobą).

Sepsa geriatryczna

Starsi pacjenci mają zwiększone ryzyko rozwoju sepsy w porównaniu do młodszych dorosłych. Do 60% pacjentów, u których w USA rozwija się ciężka sepsa, to osoby w wieku > 65 lat. Częstość występowania sepsy w tej populacji stale wzrasta. Wynika to głównie z faktu, że pacjenci ci mają zwykle zmienioną odporność i kilka schorzeń wymagających częstszego niż u młodszych osób przyjęcia do szpitala. Wszystko to zwiększa szanse pacjenta na kontakt z patogenami wywołującymi zakażenie. Kiedy organizm cierpi z powodu infekcji, do krwiobiegu uwalniane są substancje chemiczne, które mają zwalczać zakażenie, ale zamiast tego może dojść do rozprzestrzenienia się stanu zapalnego w całym organizmie. To jest rzeczywista przyczyna sepsy, nie infekcja, ale chemikalia, które nasz organizm uwalnia do walki z infekcją, gromadzą się powodując stan septyczny. Zaskakujące jest, z iloma starszymi pacjentami masz kontakt, którzy mają lub mieli niedawno infekcję wymagającą leczenia; tak jak niedawna infekcja nerek u starego Toma.

Rozważ sepsę za każdym razem, gdy twój starszy pacjent ma:

1. ALOC (Altered Level of Consciousness/Unconsciousness in severe sepsis)
2. Body Temp > 101.3 lub < 96.5 (hiper/hipotermia)
3. HR> 100 (niewyjaśniona tachykardia)
4. RR > 22 bpm (niewyjaśniona tachynpea)
5. BP < 100 mmHg skurczowe (wstrząs septyczny)

Pacjenci ci wymagają podawania dużych ilości płynów nawet w przypadku niewydolności/niewydolności nerek i/lub CHF, W przypadku podejrzenia sepsy należy skontaktować się z kontrolą medyczną. Sepsa zwykle reaguje na antybiotykoterapię i wymianę płynów, jeśli interwencja zostanie podjęta odpowiednio wcześnie. Upewnij się, że ostry dyżur widzi jego alergie!

Wnioski

Następnym razem, gdy ton spadnie na starszego pacjenta, który nie reaguje (och, uwierz mi, że tak będzie!), nie zapomnij o Ol’ Tomie i milionach innych starszych pacjentów z podobnymi problemami. Pomyśl poza pole, gdy w obliczu nieodpowiadającego pacjenta geriatrycznego; po prostu może uratować życie!