NUEM Blog

Komentarz eksperta

To jest doskonały przegląd aVL, ważnego czynnika prowadzącego do diagnozy i rokowania. Ponieważ może być modyfikatorem lub jest używany w połączeniu z innymi kryteriami diagnostycznymi, często jest pomijany.

W ostrym okresie, aVL może być używany do pomocy w identyfikacji zawału serca z uniesieniem odcinka ST (STEMI) w różnych miejscach. Oprócz wspomnianego wcześniej zastosowania w identyfikacji zajęcia RV w dolnym STEMI i zmian w środkowej LAD, aVL jest uważany za odprowadzenie wysoko boczne, które jest zasilane przez naczynia diagonalne. W związku z tym ostre zatory, które dotyczą proksymalnej LAD z przednim STEMI w V3, V4, przednio-przegrodowym zaangażowaniem w V1, V2 i mogą mieć również duże boczne zaangażowanie w aVL. Chociaż zawsze zwracam uwagę na wstrząs i niestabilną arytmię u pacjentów przyjmowanych do pracowni cewnikowania serca, to jeśli widzę taki rozkład zmian w przednim STEMI, jestem jeszcze bardziej zaniepokojony ze względu na ilość miokardium zajętego przez zmianę. Często prewencyjnie uzyskuję dostęp do mechanicznego wspomagania serca na wypadek rozwinięcia się wstrząsu kardiogennego. W ten sposób informacja prognostyczna z aVL może zmienić praktykę w pracowni cewnikowania serca.

Nie należy zapominać, że odprowadzenia I i aVL mogą być jedynymi odprowadzeniami z uniesieniem odcinka ST w izolowanym STEMI o wysokiej bocznej ścianie w naczyniu diagonalnym. Diagonalne 1 lub diagonalne 2 mogą być dużymi naczyniami i być jedynym naczyniem z ostrą zakrzepicą. aVL jest odwrotnym odprowadzeniem do odprowadzeń dolnych w inferior STEMI. Podobnie, odprowadzenie III może poruszać się wzajemnie, wykazując obniżenie odcinka ST w wysokim bocznym STEMI z uniesieniem w aVL.

As nice as it can be to have aVL to prognosticate inferior STEMI, prognosticate anterior STEMI and identify isolated high lateral STEMI, aVL ST segments and T waves can be abnormal for non-acute reasons leading to a lack of specificity. Najczęstszą przyczyną nieprawidłowej repolaryzacji w aVL jest przeciążenie w przebiegu LVH. Jak zatem odróżnić ostre zmiany repolaryzacji od zmian spowodowanych napięciem?

Często pomijaną informacją w EKG jest kąt QRS-T. Na szczęście jest on podawany z wyprzedzeniem. Na szczęście jest on podawany na EKG u góry. W przypadku inwersji załamka T, jeśli kąt jest większy niż 100 stopni, jest to bardziej spójne z obciążeniem. Ponadto, jeśli odcinek ST prowadzący do załamka T jest wklęsły w dół (myślimy o krzywej parabolicznej w dół) z asymetrią załamka T, to również jest bardziej zgodne z obciążeniem. Jeśli przyjrzymy się EKG prezentowanego przypadku, możemy je nieco dokładniej przeanalizować. W EKG triage’owym nie ma w ogóle obniżenia odcinka ST. W rzeczywistości występuje uniesienie z odwróceniem załamka T. To jest niepokojące. Odcinek ST może być izoelektryczny z odwróconą falą T, ale nie powinno być uniesienia odcinka ST z falą T odwróconą w przeciwnym kierunku. Taka morfologia jest często stosowana w kryteriach Sgarbossa do rozpoznawania STEMI w bloku lewej odnogi pęczka Hisa. Tak więc oprócz nadostrych załamków T w tym triage’owym EKG, bardzo niepokojący jest aVL. W kontrolnym EKG widać dynamiczne zmiany, które zaszły w odprowadzeniach dolnych, co potwierdza diagnozę. Ale aVL sugeruje również zajęcie RV. Odcinek ST jest opadający, obniżony bez wklęsłości (bardziej liniowo skierowany w dół w prawo). Aby potwierdzić diagnozę zajęcia RV, widzimy również uniesienie w odprowadzeniach prawostronnych.

Zdecydowanie możliwe jest, aby pacjent z LVH/napięciem miał również ostry, dolny STEMI. Jak wykazano z powodzeniem w tym przypadku, stwierdzenie dotyczące seryjnych EKG jest krytyczne. Nawet w przypadku prawidłowego EKG, dobra historia zawału mięśnia sercowego powinna skłonić do wykonania seryjnego EKG i często tylnego EKG, aby zidentyfikować przypuszczalnie niemy elektrokardiograficznie STEMI. Pamiętajmy, że STEMI to rozpoznanie EKG, które ma korelować z fizjologicznym stanem ostrej 100% okluzji naczynia. We wczesnym okresie może występować zacinający się ból przy otwieraniu i zamykaniu naczynia, a EKG może go nie uchwycić w tym momencie lub może przeoczyć tylny STEMI, jeśli nie uzyska się tylnego EKG.

Podsumowując znaczenie aVL:

1. Podstawny STEMI: Lepsza diagnoza, gdy aVL ma obniżony odcinek ST z odwróconym załamkiem T

2. Podstawny STEMI: Uważany za gorsze rokowanie, gdy aVL ma obniżony odcinek ST z odwróconym załamkiem T, ponieważ sugeruje bardziej proksymalną okluzję RCA z zajęciem RV. Uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach V1 lub prawostronnym V4 może być również pomocne w identyfikacji proksymalnej okluzji RCA z zajęciem gałęzi RV.

3. Przedni STEMI: STEMI w odprowadzeniu aVL wiąże się z gorszym rokowaniem, sugerując bardziej proksymalne zajęcie LAD.

4. Samodzielny STEMI o wysokim stopniu bocznym: Uniesienie odcinka ST w odprowadzeniach I i aVL może wskazywać na ostry 100% zator w naczyniu diagonalnym. W odprowadzeniu III może występować obustronne obniżenie odcinka ST.

W celu odróżnienia zmian odkształcenia od zmian niedokrwiennych w aVL:

1. Kąt QRS-T: Jeśli większy niż 100, może być zgodny z odkształceniem.

2. Nachylenie odcinka ST: Jeśli wklęsłe, należy rozważyć obciążenie. Jeśli nachylenie jest w dół, ale odcinek ST jest bardziej prosty w kierunku do dołu, należy rozważyć ostre zdarzenie.

3. Odwrócenie fali T: Jeśli występuje asymetria do odwróconej fali T, może to być bardziej zgodne z odkształceniem.

Podsumowując, EKG ma tak wiele danych w sobie. Rozpoznawanie wzorców może być wspaniałym narzędziem do szybkiego diagnozowania wyraźnych problemów. Ale metodyczna ocena EKG nadal może być wykonana szybko i zidentyfikować to, co inni mogą przeoczyć.

.