Do Redaktora:
Stymulacja przepony jest alternatywą dla wentylacji mechanicznej u pacjentów z dużym uszkodzeniem rdzenia szyjnego (dermatom >C4). Przynosi korzyści kliniczne i zmniejsza koszty leczenia. Jest również wskazana w niektórych przypadkach centralnej hipowentylacji. W handlu dostępne są dwa rodzaje urządzeń do stymulacji przepony. W przypadku wewnątrzklatkowej stymulacji przepony elektrody wszczepia się wokół nerwów przeponowych w klatce piersiowej (Avery Biomedical, Commack, NY, USA; i Atrotech, Tampere, Finlandia). Rozcięcie nerwu podczas mini torakotomii wspomaganej wideo umożliwia bliski kontakt elektrod stymulujących z nerwem. Prąd stymulujący wynosi zazwyczaj od 0,3 do 3,5 mA . W przypadku stymulacji śródprzeponowej, elektrody z drutu hakowego wszczepia się laparoskopowo w przeponę w pobliżu zakończenia nerwu przeponowego (Synapse Biomedical, USA). Prąd stymulujący wynosi zwykle od 5 do 20 mA. U pacjentów z porażeniem czterokończynowym stymulacja przeponowa jest skuteczna, a także zalecana jako łatwiejsza do wykonania i tańsza niż jej odpowiednik wewnątrz klatki piersiowej. U pacjentów, którzy zachowują spontaniczną aktywność przepony, to podejście jest atrakcyjne, ponieważ jest pozbawione teoretycznego ryzyka uszkodzenia nerwu przeponowego związanego z drogą wewnątrzklatkową. Z tych powodów wszczepiliśmy wewnątrzprzeponowe stymulatory przepony czterem pacjentom z hipowentylacją po dopuszczeniu tego urządzenia do użytku we Francji w 2010 roku. We Francji zarówno wewnątrzklatkowa, jak i wewnątrzprzeponowa stymulacja przepony są dozwolone i refundowane przez ubezpieczenie społeczne w przypadku niedowładu czterokończynowego i centralnej hipowentylacji i są zarządzane w jednym wielodyscyplinarnym ośrodku w całym kraju.
Motywem tego raportu jest fakt, że w tych czterech przypadkach skuteczność stymulacji przepony była zagrożona, a zarządzanie kliniczne skomplikowane przez ból związany ze stymulacją przepony. Nie zaobserwowaliśmy tego w porównywalnych pacjentach implantowanych wewnątrz klatki piersiowej.
Opisujemy dziewięciu pacjentów (tabela 1), którzy wszyscy mieli centralną hipowentylację, udokumentowane odpowiedzi przepony na stymulację przepony i zachowaną wrażliwość na badaniu klinicznym (obecne i symetryczne odczucia pin-prick i light-touch na rutynowym systematycznym badaniu neurologicznym). Percepcja bólu w życiu codziennym była prawidłowa. Implantacje stymulatorów frenowych przeprowadzono w okresie 15 lat. Pacjenci 1-5 byli implantowani wewnątrz klatki piersiowej (jeden chirurg, grupa 1), a pacjenci 6-9 byli implantowani wewnątrz przepony (jeden chirurg, grupa 2). Pacjenci 1-3 byli implantowani jako pierwsi, następnie pacjenci 6-9, a potem pacjenci 4-5. Pacjenci 1-3 zostali wszczepieni w ramach zatwierdzonego zewnętrznie badania. Pozostałym pacjentom wszczepiono implant ze wskazań klinicznych. Wyrazili oni zgodę na anonimowe wykorzystanie ich danych klinicznych, co zostało zatwierdzone przez Institutional Review Board of the Société de Pneumologie de Langue Française (decyzja #2014-048). Odwrócenie nadciśnienia płucnego związanego z hipowentylacją za pomocą śródprzeponowej stymulacji frenicznej u pacjenta 6 zostało opisane w innym miejscu .
- View inline
- View popup
Charakterystyka pacjenta i wyniki stymulacji przepony
Ból wywołany stymulacją przepony zdefiniowano jako ból: 1) zgłaszany spontanicznie lub w odpowiedzi na ukierunkowane pytanie, 2) pojawiający się po rozpoczęciu stymulacji i ustępujący mniej lub bardziej gwałtownie po jej przerwaniu, 3) obejmujący patofizjologicznie logiczne terytorium (górne kwadranty brzuszne, dolne okolice klatki piersiowej, szyja/ramię) oraz 4) wymagający zarówno zmniejszenia intensywności stymulacji, jak i podania leków przeciwbólowych w celu kontynuowania stymulacji. Pełną autonomię wentylacyjną (odzwyczajenie od wentylacji mechanicznej) definiowano jako możliwość pozostawania chorego przy stymulacji przepony przez 24 godziny na dobę, niezależnie od aktualnego wykorzystania urządzenia i tętniczego napięcia dwutlenku węgla (PaCO2). Część chorych osiągnęła autonomię oddechową w kilka dni po implantacji. U innych stosowano protokół odzwyczajania od wentylacji podobny do stosowanego w niedowładach czterokończynowych (stopniowe codzienne sesje stymulacyjne w zależności od utrzymania objętości oddechowej i tolerancji klinicznej) przez 2-9 tygodni. Na potrzeby tego raportu autonomię oddechową oceniano po 1 roku od implantacji. Trwałą hipowentylację definiowano jako hiperkapnię (PaCO2 ≥45 mmHg) pod wpływem stymulacji. Pełną korektę nadciśnienia płucnego definiowano jako powrót echokardiograficznie mierzonego skurczowego ciśnienia tętniczego <30 mmHg. Wyniki porównywano przy użyciu tablic kontyngencji 2×2 i dokładnego testu Fischera, przy czym p<0,05 uznano za istotne.
Ból wywołany stymulacją nadnerczy nigdy nie występował w grupie 1, natomiast zawsze był obecny w grupie 2 (p=0,0079). Polegał on na jednostronnym lub obustronnym bólu szyi i barku (dermatomy C3-C5). Ból był ogólnie opisywany jako uczucie bólu i/lub pieczenia, które rozpoczynało się natychmiast lub prawie natychmiast po włączeniu stymulatora i mogło trwać kilka minut po jego wyłączeniu. Nie był on związany z allodynią ani hiperalgezją. Przed jakąkolwiek interwencją ocena w wizualnej skali analogowej wynosiła od 20-70% pełnej skali, w zależności od pacjenta. Autonomię oddechową uzyskano konsekwentnie w grupie 1 i u dwóch pacjentów z grupy 2 (p=0,166). Utrzymująca się hipowentylacja nie występowała w grupie 1, ale była obecna u trzech chorych z grupy 2 (p=0,047). Korekcję nadciśnienia płucnego uzyskano niezależnie od techniki stymulacji (po jednym przypadku w każdej grupie). U jednego pacjenta (pacjent 6), któremu przepisano pregabalinę w celu poprawy tolerancji stymulacji, rozwinęło się cytolityczne zapalenie wątroby wymagające zmiany leczenia.
Mimo, że obserwacje zbierano przez długi okres czasu, procedury przedimplantacyjne, chirurgiczne i kontrolne były niezmienne. Wszyscy pacjenci byli badani przez tych samych badaczy, stymulatory były wszczepiane przez jednego chirurga dla każdej techniki, a obserwacja była standaryzowana w jednym ośrodku. Dodatkowo, seria śródpiersiowa została „zaszufladkowana” przez serię wewnątrzklatkową. Dlatego uważamy, że długość okresu obserwacji (która jest łatwo wyjaśniona przez unikalny charakter kohorty; według naszej wiedzy nie ma opisu podobnej serii przypadków dorosłych pacjentów z hipowentylacją w literaturze) nie jest znaczącym źródłem stronniczości.
Nerw przeponowy jest nerwem mieszanym. Przewodzi on aferenty z otrzewnej podprzeponowej (wątroba i śledziona), osierdzia, dolnych regionów opłucnej i przepony. Klinicznie, podrażnienie aferentów przeponowych przekłada się na ból karku i barku (terytorium czuciowe C3-C5, objaw Kehra). Nasze obserwacje są zgodne z tym mechanizmem. Do aferentów nerwu przeponowego należą włókna C przeponowe. Te małe, niemelinowane włókna mają wysoki próg pobudzenia; nie są one prawdopodobnie depolaryzowane przez prądy o niskiej intensywności stosowane do wewnątrzklatkowej stymulacji przepony (maksymalnie 2,2 mA w tabeli 1), które są dozwolone przez bliskie sąsiedztwo elektrody i nerwu. Stawiamy hipotezę, że w przeciwieństwie do tego, wyższe natężenia stymulacji (tabela 1) wymagane do uzyskania śródpiersiowej stymulacji przeponowej, z powodu większej odległości elektroda-nerw, były wystarczające do depolaryzacji włókien C w pobliżu elektrod i wywołania bólu. W związku z tym u naszych pacjentów przydatne okazały się leki przeciwbólowe o znanej skuteczności w bólu neuropatycznym (pregabalina, gabapentyna i duloksetyna). Zmniejszenie intensywności stymulacji również okazało się pomocne, ale pogorszyło skuteczność stymulacji; mimo że częstość autonomii oddechowej nie różniła się statystycznie między grupami, to utrzymująca się hipowentylacja była istotnie częstsza w grupie 2. Ból związany ze stymulacją przepony nie był zgłaszany w przypadku stymulacji frenicznej wewnątrz klatki piersiowej, z wyjątkiem przypadków dysfunkcji urządzenia. Wewnątrzprzeponowy nerw przeponowy związany ze stymulacją „dyskomfort” lub jawny ból, zostały opisane w badaniach klinicznych stymulacji przepony w stwardnieniu zanikowym bocznym. W tym kontekście stymulacja przepony nie ma na celu uzyskania wentylacji, lecz jej kondycjonowanie; jest ona dostarczana z mniejszą intensywnością, którą można dalej zmniejszać w celu kontroli bólu. Jednak występowanie bólu w tej sytuacji potwierdza realność problemu. Obserwowaliśmy również ból podczas śródprzeponowej stymulacji frenergicznej u dwóch chorych z niepełnym uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Warto zauważyć, że stępienie percepcji bólu zostało opisane u dzieci z zespołem wrodzonej ośrodkowej hipowentylacji (CCHS) i mogło przyczynić się do braku bólu zgłaszanego u dwóch pacjentów z CCHS w grupie 1. Jednak pozostali pacjenci w tej grupie nie mieli problemów z percepcją bólu, a pacjent z CCHS w grupie 2 doświadczył silnego bólu.
Podsumowując, nasze obserwacje powinny być brane pod uwagę przy wyborze techniki stymulacji przepony u pacjentów z funkcjonalnymi drogami czuciowymi. Zalety śródprzeponowej stymulacji przeponowej mogą być wówczas zniwelowane przez problemy z tolerancją. Przyszły rozwój techniczny śródprzeponowej stymulacji przeponowej powinien koncentrować się na protokołach stymulacji zachowujących stymulację włókien ruchowych przy jednoczesnym unikaniu stymulacji włókien C. Nieopublikowane wstępne dane sugerują, że zmodyfikowane schematy modulacji impulsów mogłyby to osiągnąć, ale będzie to wymagało szczegółowych badań. Co ważne, przyszłe inne miniinwazyjne techniki stymulacji przepony, takie jak przezżylna stymulacja przepony, powinny być analizowane pod kątem tolerancji poza szczególnym kontekstem quadriplegii, a zwłaszcza jeśli wskazania do stymulacji przepony poszerzą się, np. jako uzupełnienie mechanicznej wentylacji u pacjentów oddziału intensywnej terapii .
.