Zwichnięcia stawu skokowego są najczęstszymi kontuzjami sportowymi i najczęstszymi urazami ortopedycznymi występującymi w izbach przyjęć. To, czego często nie bierzemy pod uwagę, to fakt, że tylko niewielka część zwichnięć stawu skokowego jest zgłaszana na izbę przyjęć, a pacjenci leczą większość urazów w domu, stosując różne poziomy opieki zachowawczej.
Co więcej, liczba zwichnięć stawu skokowego zgłaszanych na izbę przyjęć jest tak duża, że lekarze często radzą sobie z nimi w ograniczony sposób, stosując owijki typu Ace. To często powoduje ból u pacjenta, opóźnienie w powrocie do zdrowia, potencjalnie nieleczone urazy i konieczność operacji. Większość zwichnięć kostki poprawi się dzięki opiece zachowawczej, o ile są one leczone w odpowiednim czasie i w sposób agresywny.
Kiedy pacjent zgłasza się z ostrym zwichnięciem stawu skokowego, badanie fizykalne i testy diagnostyczne są niezbędne do zrozumienia poziomu urazu i tego, co musi się wydarzyć, aby ułatwić szybki i optymalny powrót do zdrowia.
Sprawdź skórę w poszukiwaniu obszarów zasinienia i obrzęku oraz wszelkich pęknięć skóry. Zasinienie skóry jest wyraźnym znakiem obszaru urazu. Na przykład, jeśli występuje zasinienie lub krwawienie w przedniej części goleni, należy podejrzewać uraz syndesmosis lub wysokiej kostki.
Sprawdź zaopatrzenie naczyniowe stopy przez palpację pulsów. Rzadko występuje problem naczyniowy przy skręceniach stawu skokowego, ale przypadki silnego obrzęku mogą powodować zespół przedziałów, skutkujący potencjalną niewydolnością naczyniową. W przypadku podejrzenia zespołu przedziałów należy zmierzyć ciśnienie w przedziałach stopy i stawu skokowego.
Kiedy uszkodzenie nerwów wpływa na zwichnięcia kostki
Jedną z najczęściej pomijanych kwestii w zwichnięciach kostki jest uraz neurologiczny. W przypadku skręcenia kostki przyśrodkowej, tunel stępu, nerw piszczelowy, przyśrodkowy nerw podkolanowy, boczny nerw podkolanowy i nerw piętowy mogą zostać rozciągnięte lub uszkodzone. Jest to mniej powszechny typ skręcenia stawu skokowego, a także mniej powszechny typ uszkodzenia nerwu.
Bardziej powszechne skręcenia kostki bocznej mogą przebiegać z urazem naciągnięcia nerwu okoruchowego wspólnego, nerwów skórnych grzbietowych stopy i kostki lub nerwu strzałkowego. Widziałem kilku pacjentów z problemami z nerwem ośćcowym po skręceniach stawu skokowego, które nie zostały wykryte i doprowadziły do deformacji stopy. Upewnij się, że sprawdzasz ból w okolicy głowy kości strzałkowej, a także sprawdzasz siłę zginaczy grzbietowych stawu skokowego. Upewnij się również, że sprawdzisz czucie w grzbiecie stopy i kostki, ponieważ częste problemy z nerwem okostnowym mogą powodować drętwienie grzbietu bocznej części stopy.
What to Look For In Sprains That Are Musculoskeletal In Nature
Najczęstsze problemy ze skręceniami stawu skokowego są natury mięśniowo-szkieletowej i skutkują rozerwaniem więzadła, rozerwaniem ścięgna, uszkodzeniem chrząstki lub złamaniem kostki. Niektóre z tych problemów powszechnie obejmują częściowe lub całkowite rozerwanie więzadeł w okolicy kostki bocznej. Jednakże, niektóre z tych problemów są mniej powszechne i można je przeoczyć. Nieodpowiednie rozpoznanie tych problemów może skutkować wyniszczającymi problemami, takimi jak uraz syndesmosis.
Badanie stawu skokowego jest trudne w przypadku wczesnych, bardzo obrzękniętych zwichnięć stawu skokowego, ale należy uspokoić pacjenta i wykonać badania w odpowiednim czasie. Test szuflady przedniej i test pochylenia talara są najczęściej wykonywanymi testami. Niezbędne jest również badanie palpacyjne przedniej części kostki w celu wykrycia trzeszczenia i zapalenia błony maziowej. Należy również sprawdzić tkliwość lub osłabienie ścięgna kości ramiennej, ponieważ silne skręcenie inwersyjne może doprowadzić do naderwania ścięgna kości ramiennej. W przypadku urazów kostki przyśrodkowej należy sprawdzić, czy więzadło deltoidalne i ścięgno piszczelowe tylne nie są rozluźnione lub osłabione.
Moim największym zarzutem dotyczącym typowych badań stawu skokowego jest brak zrozumienia i słabe wczesne leczenie wysokich skręceń stawu skokowego i urazów syndesmosis. Aby sprawdzić ten problem, pacjent zgina kolano i zawiesza nogę na łóżku. Pacjent trzyma mocno kolano i wykonuje rotację wewnętrzną i zewnętrzną stawu skokowego ze stopą zgiętą grzbietowo w celu sprawdzenia stabilności stawu skokowego i dalszej nasady kości piszczelowej. Jeśli ruch zewnętrzny powoduje ból, należy podejrzewać uraz syndesmosis. Co więcej, należy również podejrzewać uraz więzadeł, jeśli ból jest obecny przy palpacji przedniej dystalnej części kostki.
What The Diagnostic Imaging Can Reveal
Po badaniu fizykalnym należy przeprowadzić badanie radiograficzne stawu skokowego. Jeśli pacjent ma poważne boczne skręcenie stawu skokowego, wykonaj zdjęcia stóp i kostek, aby wykluczyć złamanie podstawy piątej kości śródstopia. Sprawdź, czy na zdjęciach kostki nie ma złamań, uszkodzeń chrząstki, zmian osteochondralnych i uszkodzeń syndesmosis. Zwiększona przyśrodkowa wolna przestrzeń jest wyraźnym wskaźnikiem uszkodzenia syndesmosis.
Jednakże, bardziej subtelne przypadki mogą wystąpić, gdy występuje przerwa w zachodzeniu piszczeli na kości piszczelowe z ponad 3 mm zmianą zachodzenia. Porównanie widoków kostki przedniej z kostką przeciwległą może być pomocne w subtelnych przypadkach uszkodzenia syndesmosis. Wysokie widoki kości strzałkowej mogą być również przydatne do sprawdzenia, czy nie doszło do złamania szyjki kości strzałkowej, co może powodować podrażnienie nerwu strzałkowego wspólnego.
Rzadko zleca się wykonanie rezonansu magnetycznego (MRI) przy ostrym urazie, ale w niektórych przypadkach MRI może być korzystne. W przypadkach potencjalnego rozerwania ścięgna, zmian osteochondralnych z podejrzeniem luźnego ciała lub subtelnego urazu syndesmosis, przydatne może być wykonanie MRI. Dotyczy to zwłaszcza urazów syndesmosis. W takich przypadkach, jeśli zauważymy jedyne przednie lub tylne rozerwanie kości piszczelowej, korzystne może być szybkie ustabilizowanie tego obszaru, aby uniknąć długotrwałych powikłań, zwłaszcza jeśli obecne jest łagodne przednie lub tylne przesunięcie kości strzałkowej. Ponownie, urazy syndesmosis mogą powodować poważne długoterminowe komplikacje, więc należy unikać agresywnego leczenia, aby uniknąć problemów.
Pertinentne wskazówki dotyczące leczenia
Leczenie ostrego skręcenia stawu skokowego jest głównie zachowawcze. W większości przypadków, leczenie polega na stosowaniu pewnego rodzaju ortez na kostkę. Rodzaj skręcenia kostki jest różny, ale głównym celem ortezy powinna być stabilizacja kostki w zgięciu grzbietowym i ochrona przed nadmiernym ruchem przyśrodkowym i bocznym. Preferuję ortezę na kostkę i stopę, która wspiera staw skokowy i stopę oraz zapobiega nadmiernej pronacji. Preferuję tę ortezę również dlatego, że pozwala ona na utrzymanie stawu skokowego w pozycji zgiętej grzbietowo, a także daje pewien ucisk na dystalny obszar piszczelowo-strzałkowy dla dodatkowej stabilności.
Kiedy pacjent ma bardzo niestabilną kostkę, taką jak skręcenie stopnia 3 z całkowitym rozerwaniem więzadeł, preferuję krótki okres odlewania lub używania butów, aby pozwolić więzadłom na zagojenie się przed założeniem ortezy. Moi pacjenci zazwyczaj używają butów przez około dwa tygodnie, aż do umiarkowanego wygojenia więzadeł stawu skokowego przed założeniem ortez i rozpoczęciem terapii.
Znalazłem również fizykoterapię w ostrej fazie leczenia, która jest bardzo pomocna. Poprzez wczesne rozpoczęcie terapii tkanek miękkich, jest mniejszy obrzęk i lepsze krążenie prowadzące do lepszej naprawy tkanek. Laseroterapia tkanek miękkich była wyjątkowo pomocna w gojeniu tkanek miękkich i naprawie tkanek. Ponadto, wczesne ćwiczenia propriocepcji są pomocne w powrocie kostki do stabilności i poczucia równowagi.
W przypadkach luźnej kości lub uszkodzenia chrząstki wewnątrzstawowej, która jest luźna w stawie, należy rozważyć wczesną artroskopię w celu usunięcia zmiany wewnątrzstawowej i zapobieżenia zapaleniu stawu. Wcześnie rozpoznane zmiany kostno-chrzęstne bez ciał luźnych zwykle poddawane są leczeniu z zastosowaniem butów. W celu umożliwienia gojenia pacjenci nie dźwigają ciężarów przez okres około 4 tygodni. Następnie należy wykonać powtórne MRI w celu sprawdzenia poprawy gojenia chrząstki.
W naszym instytucie agresywnie leczymy urazy syndesmosis za pomocą otwartej fiksacji. Można to zrobić za pomocą jednej lub dwóch śrub syndesmotycznych, lub ciasnego mocowania syndesmosis. Preferuję technikę tightrope, która pozwala na wczesny ruch i nie wymaga późniejszego usunięcia, jak w przypadku śrub.
Preferuję, aby małe naderwania ścięgien zagoiły się wraz z więzadłami stawu skokowego przed jakąkolwiek formą operacji. Sugeruje się okres używania butów przez cztery do sześciu tygodni, aby umożliwić naprawę tkanki. Jeśli region nadal będzie bolesny, należy powtórzyć badanie MRI, aby rozważyć potrzebę naprawy tkanek.
Wnioski
Niezbędne jest agresywne postępowanie w przypadku skręcenia stawu skokowego. Pamiętaj, że skręcenie stawu skokowego jest częściowym zwichnięciem stawu i jako takie powinno być traktowane. Bądź agresywny stosując usztywnienie i fizykoterapię. Pamiętaj również, aby sprawdzić, czego możesz nie zauważyć na pierwszy rzut oka, aby uniknąć długotrwałych komplikacji.
Dr Baravarian jest asystentem profesora klinicznego w UCLA School of Medicine. Jest szefem chirurgii stopy i stawu skokowego w Santa Monica UCLA Medical Center and Orthopedic Hospital, a także dyrektorem University Foot and Ankle Institute w Los Angeles.
.