Oral Contraceptive Use
Związek pomiędzy stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych a udarem mózgu został wykazany już w 1969 roku, z doniesieniami o nawet sześciokrotnym wzroście ryzyka udaru.161 Jednak te wczesne badania dotyczyły doustnych środków antykoncepcyjnych zawierających stosunkowo duże dawki hormonów, w przeciwieństwie do stosowanych obecnie preparatów estrogenowych o małych dawkach.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO) przeprowadziła największe badanie kliniczno-kontrolne dotyczące stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych i ryzyka udaru mózgu. W grupie 697 kobiet w wieku od 20 do 44 lat z udarem niedokrwiennym mózgu skorygowany iloraz szans wystąpienia udaru wśród kobiet, które stosowały doustne środki antykoncepcyjne, w porównaniu z tymi, które nigdy ich nie stosowały, wynosił 3,0 (95% CI: 1,65 do 5,4) u Europejczyków i 2,9 (95% CI: 2,15 do 4,00) u nie-Europejczyków.162 Nadciśnienie tętnicze lub palenie tytoniu w wywiadzie zwiększały ryzyko w obu grupach, a ryzyko było mniejsze, jeśli kobiety miały wykonany pomiar ciśnienia tętniczego przed rozpoczęciem stosowania leku. U osób z Europy iloraz szans u kobiet stosujących preparaty zawierające mniej niż 50 μg estrogenów wynosił 1,53 (95% CI: 0,71 do 3,31), w porównaniu z 5,3 (95% CI: 2,56 do 11,0) u kobiet stosujących preparaty o większej dawce. Wnioski z badania były takie, że ogólna częstość występowania udaru mózgu u młodych kobiet jest mała, a ryzyko przypisywane ze względu na stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych jest małe. Kobiety przyjmujące doustne środki antykoncepcyjne mogą prawdopodobnie zmniejszyć ryzyko udaru mózgu poprzez modyfikację konwencjonalnych czynników ryzyka, takich jak palenie tytoniu i nadciśnienie tętnicze.
W innym dużym populacyjnym badaniu kliniczno-kontrolnym przeprowadzonym w ośrodkach medycznych Kaiser Permanente w Północnej Kalifornii obserwowano 408 przypadków udaru mózgu u ponad 1 miliona kobiet.163 Obliczono, że częstość występowania udaru wynosiła 11,3 na 100 000 kobiet-rok, a iloraz szans 1,18 (95% CI: 0,54 do 2,59) dla udaru niedokrwiennego i 1,14 (95% CI: 0,6 do 2,16) dla udaru krwotocznego u stosujących doustne środki antykoncepcyjne, z których większość stosowała preparaty estrogenów w małych dawkach. Podobnie jak w badaniu Światowej Organizacji Zdrowia, odnotowano dodatnią interakcję pomiędzy doustnymi środkami antykoncepcyjnymi a paleniem tytoniu, ze wzrostem ryzyka udaru krwotocznego. W analizie zbiorczej dwóch badań populacyjnych Schwartz i współpracownicy stwierdzili, że skorygowany iloraz szans dla udaru niedokrwiennego mózgu u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne w małych dawkach wynosi 0,66 (95% CI: 0,29 do 1,47) w porównaniu z kobietami, które nigdy nie stosowały doustnych środków antykoncepcyjnych, a iloraz szans dla udaru krwotocznego wynosi 0,95 (95% CI: 0,46 do 1,93).164 Współczynniki szans wzrosły do 2,08 i 2,15 odpowiednio dla udaru niedokrwiennego i krwotocznego u kobiet stosujących doustne środki antykoncepcyjne, u których w przeszłości występowały również migrenowe bóle głowy. Wyniki te należy jednak interpretować ostrożnie, ponieważ migreny hemiplegiczne mogą być błędnie klasyfikowane jako udar, co sztucznie podnosi obliczone ryzyko udaru u tych pacjentek.
Niezależnie od tego dane te ponownie sugerują, że kobiety stosujące małe dawki doustnych środków antykoncepcyjnych nie są narażone na zwiększone ryzyko udaru.165-Przy częstości występowania 11 przypadków na 100 000 kobiet-rok autorzy zwracają uwagę, że nawet przy założonym ryzyku względnym wynoszącym 2, tylko jeden dodatkowy udar na 100 000 kobiet-rok wystąpiłby w wyniku stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, a korzyści antykoncepcyjne i nieantykoncepcyjne wynikające ze stosowania tego leku znacznie przewyższają potencjalne ryzyko. Podobnie w jednym z najbardziej wyczerpujących dotychczasowych przeglądów piśmiennictwa Thorogood ocenił, że stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych w małych dawkach zwiększa ryzyko udaru mózgu o nie więcej niż jedno zdarzenie na 50 000 kobiet-rok, co jest znacznie mniejsze niż ryzyko udaru w związku z ciążą.170 Gillum i wsp. w swojej metaanalizie 73 badań dotyczących udaru niedokrwiennego mózgu i stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych stwierdzili nieco większe ryzyko udaru, stwierdzając dodatkowe 4,1 udaru niedokrwiennego na 100 000, przy ryzyku względnym wynoszącym 1,93 dla preparatów o małej zawartości estrogenów.171 Dlatego, mimo że dane są nieco sprzeczne, wydaje się, że nawet jeśli doustne środki antykoncepcyjne w małych dawkach zwiększają ryzyko udaru, to wzrost ten jest tak mały, że nie powinien wpływać na zmianę obecnych praktyk przepisywania leków. Jednak biorąc pod uwagę pozornie dodatkowe ryzyko udaru mózgu związane z tradycyjnymi czynnikami ryzyka u osób stosujących doustne środki antykoncepcyjne (takimi jak nadciśnienie tętnicze, palenie tytoniu i cukrzyca), konieczne jest dokładniejsze rozważenie tej kwestii, a stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych może być nawet odradzane u tych pacjentek „podwyższonego ryzyka”.
Przeprowadzono trzy duże badania kliniczne dotyczące związku między udarem mózgu a hormonalną terapią zastępczą po menopauzie. Dwa badania koncentrowały się na prewencji wtórnej, Heart and Estrogen/Progesterone Replacement Study (HERS)172 i Women’s Estrogen for Stroke Trial (WEST),173 natomiast w trzecim, Women’s Health Initiative (WHI), badano prewencję pierwotną.174 Wszystkie wskazują, że hormonalna terapia zastępcza po menopauzie nie jest skuteczna w zmniejszaniu ryzyka ponownego udaru mózgu lub zgonu wśród kobiet z utrwaloną chorobą naczyniową lub w zapobieganiu pierwszemu udarowi mózgu.175. W szczególności w badaniach Women’s Estrogen for Stroke Trial i Women’s Health Initiative wykazano zwiększone ryzyko udaru mózgu u osób stosujących aktywną hormonalną terapię zastępczą, z ryzykiem względnym wynoszącym 2,3 w ciągu pierwszych 6 miesięcy w badaniu Women’s Estrogen for Stroke Trial i w badaniu Women’s Health Initiative przerwanym z powodu zwiększenia liczby zdarzeń naczyniowych, które obejmowało bezwzględny wzrost o 8 udarów na 10 000 osobo-lat. Dlatego ogólnie należy odradzać stosowanie długotrwałej hormonalnej terapii zastępczej po menopauzie u osób zagrożonych zdarzeniami mózgowo-naczyniowymi.
W patogenezie udaru mózgu przy stosowaniu doustnych preparatów antykoncepcyjnych prawdopodobnie biorą udział różne mechanizmy. Doustne środki antykoncepcyjne mogą powodować predyspozycję do nadkrzepliwości i są związane ze zwiększonym ryzykiem żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.176 Ponadto kobiety, u których już występuje ryzyko chorób naczyniowych z innych przyczyn, takich jak używanie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, mutacja czynnika V Leiden lub dziedziczne koagulopatie, mogą być jeszcze bardziej narażone na udar mózgu podczas stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych.176 Mimo że wpływ estrogenów na mechanizmy hemostazy jest szeroki, badania czynności płytek krwi dostarczyły sprzecznych danych.177,178 Wykazano, że estrogeny zwiększają stężenie w surowicy wielu białek kaskady krzepnięcia, w tym fibrynogenu, czynników II, VII, IX, X i XII oraz białka C.177 Mimo że estrogeny mogą potencjalnie wywoływać stan nadkrzepliwości, specyficzne mechanizmy z tym związane nie zostały jeszcze wyjaśnione. Nie można jeszcze przewidzieć, które kobiety są bardziej narażone na ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych podczas stosowania doustnych środków antykoncepcyjnych, ale należy przeprowadzić badania przesiewowe w kierunku koagulopatii (niedobór białka C/S, niedobór antytrombiny III, mutacja czynnika V Leiden) u każdej kobiety, która przebyła udar mózgu podczas przyjmowania doustnych środków antykoncepcyjnych, ponieważ stosowanie środków antykoncepcyjnych może ujawnić wcześniej utajone zaburzenia krzepnięcia.