Recipient Preparation and Techniques of Implantation
Standardowa technika ortotopowego przeszczepiania serca została po raz pierwszy opisana przez Lowera i Shumwaya w 1960 roku i polega na wykonaniu zespoleń dwu-przedsionkowych, dzięki czemu unika się indywidualnych połączeń z żyłami płucnymi i jamistymi (ryc. 50-4).22 Obecnie jednak większość ośrodków zajmujących się przeszczepianiem serca stosuje technikę dwu-przedsionkową, ponieważ pozwala ona zachować morfologię i kinezę przedsionków oraz jest prostsza w przypadku rekonstrukcji po wcześniejszym przeszczepieniu wrodzonym. 50-4).22 Obecnie jednak większość ośrodków transplantacji serca stosuje technikę dwuujściową, ponieważ pozwala ona zachować morfologię i kinezę przedsionków oraz jest prostsza w przypadku konieczności rekonstrukcji po wcześniejszej wrodzonej naprawie serca. Po wprowadzeniu odpowiedniego monitorowania hemodynamicznego i właściwym znieczuleniu biorcy, wykonuje się sternotomię pośrodkową i zawiesza serce w kołysce osierdziowej. Jeśli wcześniej wykonywano sternotomię, należy podjąć odpowiednie środki ostrożności, w tym odsłonić pachwiny w polu sterylnym w celu uzyskania dostępu do bypassu udowego. Po umieszczeniu w klatce piersiowej główna tętnica płucna jest odcinana od aorty za jej rozwidleniem, a odbicie osierdziowe jest mobilizowane od łuku aorty. Zazwyczaj stosuje się kaniulację aortalną i dwujamową.
W przypadku noworodka z HLHS naczynia łuku aorty są mobilizowane proksymalnie i kontrolowane za pomocą agrafek, a aorta piersiowa zstępująca jest rozcinana do poziomu 2 do 3 cm poniżej wstawki przewodu tętniczego. Prawą i lewą tętnicę płucną mobilizuje się i kontroluje za pomocą pętli, przygotowując je do ominięcia krążeniowo-oddechowego. Po heparynizacji główna tętnica płucna jest kaniulowana do napływu tętniczego, a pojedyncza kaniula żylna jest umieszczana w prawym przedsionku, ponieważ będzie stosowane zatrzymanie krążenia. Natychmiast po wprowadzeniu ominięcia krążeniowo-oddechowego, tętnice płucne zostają mocno zaciśnięte, a ciało jest perfundowane przez drożny przewód tętniczy. Biorca jest schładzany do temperatury 18° C w celu zatrzymania krążenia.
Gdy narząd dawcy jest dostępny na sali operacyjnej, a pacjent został odpowiednio schłodzony, ustanawia się zatrzymanie krążenia, naczynia łukowe zostają mocno podwiązane, a pacjent zostaje wykrwawiony do zbiornika żylnego. Aorta jest dzielona tuż nad zastawką i nacinana wzdłuż krzywizny mniejszej łuku aorty do poziomu 1 do 2 cm poniżej miejsca wprowadzenia przewodu do aorty zstępującej. Przewód zostaje podwiązany obok tętnicy płucnej i podzielony, a następnie główna tętnica płucna zostaje przecięta tuż poniżej jej rozwidlenia. Nacięcie prawego przedsionka rozpoczyna się od górnej części podstawy przydatki. Nacięcie to jest następnie prowadzone w dół do zatoki wieńcowej i przez przegrodę międzyprzedsionkową do lewego przedsionka. Górna część nacięcia prawego przedsionka jest następnie przenoszona przez przegrodę, aby otworzyć dach lewego przedsionka. Boczna ściana lewego przedsionka jest nacinana powyżej lewych żył płucnych, a lewy przedsionek jest dołączany do próbki.
Narząd dawcy jest przygotowywany na tylnym stole w zimnym roztworze soli. Prawy przedsionek nacina się od żyły głównej dolnej bocznie do podstawy przydanki; omija się obszar węzła zatokowo-przedsionkowego, jeżeli mają być wykonane zespolenia przedsionkowe, a nie zespolenia komorowe. Zbieg żył płucnych jest wycinany z tylnej części lewego przedsionka, pozostawiając otwór o wielkości porównywalnej z mankietem lewego przedsionka biorcy. Tętnica płucna jest przecinana tuż poniżej rozwidlenia, aby zapewnić szerokie zespolenie. Aorta jest przycinana, w zależności od poziomu wymaganego u biorcy. Należy zwrócić uwagę na sprawdzenie i odpowiednie zamknięcie drożnego otworu owalnego (patent foramen ovale), który jest często obecny, zwłaszcza w sercach noworodków. Niewykonanie tej czynności może spowodować znaczne pooperacyjne przesunięcie prawo-lewostronne w obliczu nadciśnienia płucnego.
Wszczepianie rozpoczyna się od utworzenia zespolenia między boczną ścianą lewego przedsionka od poziomu lewego przedsionka ku dołowi. Przez żyłę płucną górną prawą zakłada się ujście lewokomorowe, a zespolenie z lewym przedsionkiem kończy się odtworzeniem przegrody międzyprzedsionkowej. Następnie rekonstruowany jest łuk aorty. Zespolenie prawego przedsionka rozpoczyna się od otworu żyły głównej dolnej, a następnie prowadzi się je ku górze wzdłuż przegrody międzyprzedsionkowej. Aorta wstępująca jest następnie kaniulowana nowym szwem typu „purse-string”, powietrze jest usuwane, a pomostowanie krążeniowo-oddechowe zostaje wznowione. Uwalnia się pętle z naczyń dogłowowych i rozpoczyna się ich ogrzewanie. Następnie wykonuje się zespolenie płucne w sposób od końca do końca. Jeśli czas na to pozwala, etap ten można wykonać podczas zatrzymania krążenia w bardziej suchym miejscu. Po odpowiednim ogrzaniu pacjenta odłącza się go od krążenia pozaustrojowego i usuwa kaniule (ryc. 50-5).22 Cewniki ciśnieniowe w prawym i lewym przedsionku oraz, w niektórych przypadkach, w tętnicy płucnej umieszcza się przed przerwaniem krążenia pozaustrojowego i wyprowadza przez skórę poniżej nacięcia.
U starszych dzieci z kardiomiopatią lub niemowląt bez zaburzeń łuku aorty procedura biorcza jest podobna do tej wykonywanej u dorosłych. Aorta wstępująca jest mobilizowana do odbicia osierdziowego i używana do kaniulacji tętnic. Dziecko jest schładzane do temperatury od 28° C do 34° C, ponieważ implantacja jest wykonywana raczej w warunkach zacisku aortalnego niż zatrzymania krążenia. Po wykonaniu zespolenia lewego przedsionka można przyszyć połączenie z prawym przedsionkiem bezpośrednio lub techniką dwuprzedsionkową, jeśli wcześniej wykonano połączenie jamisto-płucne. Może to zmniejszyć częstość występowania niedomykalności trójdzielnej u niektórych pacjentów. Zespolenie aortalne jest następnie wykonywane w sposób koniec do końca w aorcie środkowej. Zespolenie z tętnicą płucną może być wykonane lub nie podczas zaciskania aorty, w zależności od czasu trwania procedury implantacji.
W zależności od anatomii biorcy można zastosować wiele innych wariantów procedury implantacji. Opisano modyfikacje uwzględniające przetrwałą lewą żyłę główną górną, wcześniejsze zastosowanie shuntu cavopulmonary lub procedury Fontana, skorygowane przełożenie wielkich tętnic oraz situs inversus totalis.
.