Painless Visible Haematuria in Adults: An Algorithmic Approach Guiding Management

Wstępne badania obrazowe u pacjentów wysokiego ryzyka

Urografia TK

Urografia TK (określana również jako CT IVP, chociaż preferowanym terminem jest CTU) przewyższa USG, IVU, i radiografię w ocenie mas miąższowych nerek i kamieni moczowych z czułością i swoistością dla nowotworów złośliwych górnych dróg moczowych wynoszącą odpowiednio 67-100% i 93-99%.

W przypadku wszystkich innych kategorii pacjentów, w tym młodszych pacjentów i pacjentów z bardziej łagodnymi wskazaniami i niższym prawdopodobieństwem wystąpienia raka przed badaniem, USG jest metodą obrazowania pierwszego rzutu . Modyfikacje techniki badania urografii TK, polegające na ograniczeniu protokołów i kombinacji faz skanowania, mogą być stosowane alternatywnie lub uzupełniająco w stosunku do innych badań obrazowych .

Protokół skanowania powinien obejmować: skanowanie bez kontrastu, fazę nefrograficzną (90-100 sekund po podaniu bolusa kontrastu) i fazę wydalniczą (lub pyelograficzną) (5-15 minut po podaniu kontrastu) . Faza korowo-śródmiąższowa jest przydatna w wybranych przypadkach, np. przy podejrzeniu tętniaka rzekomego lub pseudotumora. Rutynowa akwizycja w tej fazie może nie być uzasadniona. Obrazy bez kontrastu są przydatne do wykrywania kamicy nerkowej. Faza nefrograficzna ma największą czułość w wykrywaniu mas nerkowych, a do jednoznacznego wzmocnienia konieczna jest korelacja z obrazami niewzmocnionymi. Faza pyelograficzna/wydalnicza służy do oceny układu zbiorczego, moczowodów i pęcherza moczowego, przy czym zastosowanie technik rozszerzania moczowodów, takich jak ucisk, dożylne podanie bolusa soli fizjologicznej i leków moczopędnych, daje różne wyniki. Urografia TK może również wykrywać choroby pozamoczowodowe .

W przeciwieństwie do guzów urotelialnych, wielu pacjentów z nowotworami złośliwymi nerek pozostaje bezobjawowych aż do późnych stadiów choroby, biorąc pod uwagę, że zdecydowana większość nowotworów nerek jest mała i wykrywana przypadkowo. Ponadto masy nerkowe rzadko naciekają na układ zbiorczy. W konsekwencji klasyczna triada: ból w dole brzucha, krwiomocz i wyczuwalna palpacyjnie masa nerki w przypadku raka nerkowokomórkowego (RCC) występuje u co najwyżej 6-9% pacjentów, a jej obecność silnie sugeruje miejscowo zaawansowaną chorobę i złe rokowanie. W tym przypadku CT i MRI są zalecane do wykonania i uważane za równorzędne w ocenie zaawansowania i diagnostyce (ryc. 4, 5). Oczekuje się jednak badań porównawczych między TK i MRI o wysokim polu obrazowania. W międzyczasie MRI może być stosowany w wybranych przypadkach do rozwiązywania problemów. W wykrywaniu i charakterystyce zmian chorobowych może być również przydatny dyfuzyjny rezonans magnetyczny (DWI), ale przeglądy systematyczne wskazują jedynie na jego umiarkowaną dokładność.

Klasyfikacja Bosniaka torbielowatych mas nerkowych opiera się na charakterystyce obrazowania w tomografii komputerowej z wzmocnieniem kontrastowym i jest pomocna w przewidywaniu ryzyka złośliwości oraz dostarczaniu wskazówek dotyczących postępowania. Ryzyko złośliwości dla zmian torbielowatych typu Bosniak 1, 2, 2F, 3 i 4 wynosi odpowiednio 0%, 0%, 25%, 54% i 100%.

Urografia TK może być również skuteczna w diagnostyce guzów pęcherza moczowego. Wyniki mogą się jednak różnić w zależności od badanej populacji. W grupie wysokiego ryzyka jednoznaczne wyniki CTU były czułe w 93% i swoiste w 99% w wykrywaniu raka pęcherza moczowego, a ogólna negatywna wartość predykcyjna (NPV) wynosiła 95%. Wysoka wartość NPV CTU może wyeliminować cystoskopię u tych wybranych pacjentów, chociaż cystoskopia pozostaje złotym standardem w wykrywaniu nowotworów dolnych dróg moczowych, w tym nowotworów urotelialnych pęcherza moczowego, ponieważ ani IVP, ani MDCTU konsekwentnie nie mają wystarczająco dużej czułości, aby wykluczyć nieprawidłowości błony śluzowej pęcherza moczowego.

Dawki promieniowania budzą obawy w przypadku MDCTU i można je zmniejszyć, ograniczając liczbę faz obrazowania poprzez zastosowanie dwuenergetycznej tomografii komputerowej (DECT) lub techniki split-bolus. Dodatkowo, (25) pominięcie akwizycji niewzmocnionej powoduje zmniejszenie ekspozycji na promieniowanie o prawie 50%.

DECT dostarcza informacji o tym, jak substancje zachowują się przy różnych energiach, możliwość generowania wirtualnych zestawów danych niewzmocnionych oraz lepsze wykrywanie substancji zawierających jod na obrazach niskoenergetycznych. Inne zalety DECT to dobra rejestracja czasowa i przestrzenna oraz dobra separacja spektralna pomiędzy skanami wysokoenergetycznymi i niskoenergetycznymi, łatwa do wyrównania dawki i szumu. W prospektywnym badaniu wykazano, że jednofazowa urografia DECT z synchronicznym wzmocnieniem fazy nefrograficzno-wydzielniczej stanowi dokładne podejście „wszystko w jednym” z oszczędnością dawki promieniowania do 45% w porównaniu ze standardowym protokołem dwufazowym z dobrą opakeracją w 86.9% przypadków i doskonałymi lub dobrymi wirtualnymi obrazami bez wzmocnienia (VUE) w 83,3% przypadków .

Z drugiej strony, split-bolus MDCTU zapewnia co najmniej 50% opakerfikację większości segmentów UUT z wysoką czułością (88.9-100%), swoistością (99-99,5%) i dokładnością (98,5-99,5%) w wykrywaniu guzów górnych dróg moczowych (ryc. 6) .

Urografia rezonansem magnetycznym

Obrazowanie rezonansem magnetycznym jest przydatne w diagnostyce i ocenie zaawansowania nowotworów złośliwych nerek, pęcherza moczowego i gruczołu krokowego oraz w ocenie czynności nerek. Służy jako alternatywna technika obrazowania dla populacji wrażliwej na promieniowanie, w tym dzieci i kobiet w ciąży; osób wymagających powtarzanych badań dróg moczowych oraz osób z przeciwwskazaniami do stosowania jodowanych środków kontrastowych .

Pełny protokół MRU może być stosowany do obrazowania wszystkich elementów nerek i układu zbiorczego moczu w jednej sesji obrazowania. Urografia MR jest wykonywana dwiema głównymi metodami: statyczno-płynowa urografia z ultraszybkimi sekwencjami T2-ważonymi, podobnymi do tych stosowanych w cholangiopankreatografii rezonansu magnetycznego (MRCP), oraz sekwencje T1-ważone urografii wydalniczej po dożylnym podaniu kontrastu gadolinowego .

Statyczno-płynna MRU jest preferowana w stosunku do wydalniczej MRU w obrazowaniu pacjentów z upośledzoną funkcją nerek, pacjentów w ciąży i pacjentów z niedrożnością moczowodów, szczególnie gdy istnieje uzasadnione ryzyko nefrogennego włóknienia układowego . Jednak biorąc pod uwagę, że sekwencje T2-ważone są wykonywane bez dożylnego podawania kontrastu, modyfikacje obrazowania są często konieczne w celu optymalizacji obrazowania moczowodów.

Obrazowanie moczowodów można również poprawić, szczególnie w MRU wydalniczym, po podaniu dożylnego materiału kontrastowego, roztworu soli fizjologicznej i diuretyku w celu uzyskania bardziej jednolitego rozkładu kontrastu. Chociaż dowody ujawniają, że DWI wykazuje jedynie umiarkowaną dokładność w przewidywaniu złośliwości nerek, jego wydajność jako niezależnego testu jest nadal niesprawdzona . Dodanie DWI do obrazowania T1- i T2-ważonego zwiększa czułość w identyfikacji raka UUT z doskonałą zgodnością międzyobserwacyjną. W szczególności kombinacja T2WI+DWI wykazuje czułość pomiędzy 92-98% w rozpoznawaniu guzów pęcherza moczowego (Rycina 5).

Wady MRU obejmują koszt, dostępność, dłuższy czas akwizycji, degradację obrazu z powodu artefaktów ruchowych, niższą rozdzielczość przestrzenną i pewność diagnostyczną w wykrywaniu nowotworów złośliwych urotelialnych w porównaniu z CTU. Oczekuje się jednak, że opracowanie szybszych sekwencji i optymalizacja protokołów 3-T MRI rozwiąże te problemy .

Cystoskopia

Cystoskopia jest nadal metodą z wyboru w ocenie pęcherza moczowego i nie powinna być zastępowana przez żadną technikę obrazowania układu wydalniczego . Ostatnie wytyczne EAU zalecają również, aby cystoskopia była wykonywana w celu wykluczenia współistniejącego guza pęcherza moczowego (Rycina 7) w przypadku rozpoznania raka UUT, szczególnie gdy autorzy wykazali godne uwagi fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne wyniki CTU i MRU w wykrywaniu guzów pęcherza moczowego w porównaniu z histopatologią u pacjentów z widocznym krwiomoczem . Cystoskopia powinna być wykonywana praktycznie u wszystkich pacjentów z bezbolesnym, widocznym krwiomoczem.

Cystoskopia giętka jest prostą, szybką i bezpieczną procedurą wykonywaną w znieczuleniu miejscowym jako przypadek jednodniowy, dającą niezawodną pewność i pozwalającą pacjentom operowanym na postawienie diagnozy i przygotowanie do operacji podczas tej samej wizyty .

Z drugiej strony, cystoskopia sztywna jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym lub rdzeniowym, szczególnie gdy przewidywane są bardziej złożone procedury dodatkowe. Retrograde pyelo-ureterogram (RPUG) można wykonać w czasie sztywnej cystoskopii w celu zobrazowania górnych dróg moczowych, jeśli wcześniej nie wykonano CTU .

Inne badania obrazowe

Retrograde pyelo-ureterography

CT urogram okazał się mieć większą dokładność diagnostyczną niż RPUG w wykrywaniu zmian urotelialnych . W związku z tym uzasadnione jest stosowanie CTU przed RP, jako pojedynczego, nieinwazyjnego i kompleksowego badania, które umożliwia jednoczesną diagnostykę i/lub ocenę stopnia zaawansowania.

Pirolografia wsteczna może być nadal stosowana jako badanie drugiego rzutu w celu dalszego scharakteryzowania wad wypełnienia wykrytych w innych metodach, niediagnostycznej CTU lub u pacjentów z niewydolnością nerek lub w przypadkach uczulenia na środek kontrastowy. Retrograde pyelo-ureterografia może uwidocznić jedynie światło moczowodu i nie może bezpośrednio zobrazować zewnątrzpochodnych nieprawidłowości (Rycina 3).

Radiografia nerek, moczowodów i pęcherza moczowego (Plain X-ray KUB)

Plain X-ray KUB ma obecnie niewielką wartość w badaniu pacjentów z bezbolesnym krwiomoczem i nie jest stosowana jako metoda obrazowania pierwszego rzutu.

Urografia zewnątrzwydzielnicza/Urografia dożylna (IVU)

Urografia dożylna jest dobrym wyborem w ocenie chorób urotelialnych i wewnątrzmiedniczkowych, ale nie jest wystarczająco czuła w wykrywaniu mas nerkowych o wielkości <2-3 cm i obecnie została zastąpiona przez tomografię komputerową (CTU) w obrazowaniu UUT. Nie zaleca się już badania krwiomoczu u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wyłącznie za pomocą IVU.

Jej główną zaletą jest to, że IVU obrazuje cały UUT z dużą rozdzielczością przestrzenną, a także dostarcza informacji strukturalnych oraz ograniczonych danych czynnościowych. Jest to często najbardziej opłacalny test w wielu ośrodkach .

Jednakże wady IVU obejmują długi czas akwizycji, potencjalnie niebezpieczne reakcje kontrastowe, wymagające przygotowania jelita i narażenia na znaczne obciążenie promieniowaniem. Jego względna niedokładność jest jego główną wadą i wkrótce będzie przestarzały .

Kliniczna kontynuacja

Istnieje ryzyko, że 1-3% pacjentów z negatywnym workup rozwija złośliwy w ciągu trzech lat, jeśli pozostawione bez kontroli . Panel najlepszej polityki Amerykańskiego Towarzystwa Urologicznego (AUA) zaleca lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej sprawdzanie VH, nowych objawów ze strony układu moczowego i dodatniej cytologii co sześć miesięcy przez trzy lata, a jeśli do tego czasu wyniki będą stale ujemne, można zaprzestać obserwacji. BAUS zaleca ponowne skierowanie do urologa, jeżeli w trakcie obserwacji w ramach podstawowej opieki zdrowotnej wystąpi VH lub objawowa niewidoczna hematuria (NVH), której czas trwania nie został jasno określony. The Best Practice Advocacy Centre New Zealand zaleciło coroczne monitorowanie w przypadku przyczyn nefrologicznych przy pomocy bagnetu moczu, ciśnienia krwi, eGFR i stosunku albumin do kreatyniny w moczu/proteiny do kreatyniny (ACR/PCR), gdy utrzymuje się hematuria, oraz corocznie przez dwa lata w przypadku przyczyn urologicznych przy pomocy bagnetu moczu, eGFR, ACR/PCR i cytologii. Inicjatywa ta pozwala na prowadzenie obserwacji w ramach podstawowej opieki zdrowotnej, aby uspokoić pacjentów, którzy mają obawy związane z utrzymującym się krwinkomoczem, który może być przerywany, ale utrzymuje się pomimo negatywnych wyników badań. Wskazania do skierowania nefrologicznego i urologicznego podsumowano w tabeli 2 .