Perforowane zapalenie wyrostka robaczkowego
Apendektomia w perforowanym zapaleniu wyrostka robaczkowego jest obecnie przedmiotem debaty. Istnieją trzy ogólne strategie postępowania w tej sytuacji: stosowanie wyłącznie antybiotyków, antybiotyków, a następnie appendektomia interwałowa oraz appendektomia w momencie prezentacji.
Logiką leczenia początkowego antybiotykami jest uniknięcie trudnej operacji w obecności ciężkiego stanu zapalnego, który zaciera prawidłową anatomię i tworzy gęste przyleganie otaczających struktur. Po opanowaniu zakażenia antybiotykami, co pozwala na prostszą i bezpieczniejszą operację, decyzja zapada, czy wykonać appendektomię. Ci, którzy nie wykonują appendektomii, uważają, że ryzyko nawrotu zapalenia wyrostka robaczkowego jest małe, a krótkoterminowe dane wskazują, że wynosi ono od 8% do 14%.99,100 Jednak w tych badaniach nie tylko obserwuje się krótkoterminową obserwację, ale są to retrospektywne przeglądy pacjentów już leczonych, co oznacza, że zostali oni specjalnie wybrani do tego postępowania. Można się spodziewać, że prospektywne stosowanie samych antybiotyków u wszystkich pacjentów z dowodami perforacji w TK przyniosłoby znacznie wyższy odsetek niepowodzeń. Ponadto wszystkie dane dotyczące obserwacji pediatrycznej, nawet do 18 roku życia, są stosunkowo krótkotrwałe, biorąc pod uwagę, że obecna oczekiwana długość życia wynosi prawie 80 lat. Dlatego niemożliwe jest oszacowanie ryzyka pozostawienia wyrostka robaczkowego in situ na całe życie w miarę dojrzewania tych pacjentów w wieku dorosłym, ponieważ nie wiemy, jak wyglądałyby krzywe nawrotów dekada po dekadzie. Jednak zakładając stałą częstość i przyjmując, że obecne serie są dokładne w szacowaniu krótkoterminowego ryzyka nawrotu na 1% do 3% rocznie, jest to niekorzystne rokowanie, gdy typowy pacjent pediatryczny ma przed sobą 60 do 80 lat oczekiwanego życia.
Niektórzy autorzy odnotowali dużą częstość patologicznych wyników w próbkach pobranych podczas appendektomii interwałowej.101,102 Te przypadki zwiększają obawy związane z dożywotnim ryzykiem niewykonania appendektomii. Ponadto większość chirurgów dziecięcych wykonuje appendektomię u pacjentów, którzy początkowo byli leczeni farmakologicznie. Ankieta Amerykańskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych (APSA) wykazała, że 86% respondentów rutynowo wykonuje appendektomię po nieoperacyjnym leczeniu perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego.103
Jeśli chodzi o nieoperacyjne leczenie perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego, jedna z grup stwierdziła wysoki odsetek niepowodzeń u pacjentów, u których liczba białych krwinek w badaniu różnicowym wynosiła ponad 15%.104 Inna grupa stwierdziła, że niepowodzenie było częstsze, gdy w badaniach obrazowych obecny był wyrostek robaczkowy.105 Inni stwierdzili, że dowody choroby lub zanieczyszczenia poza prawym dolnym kwadrantem w badaniach obrazowych są predyktorem niepowodzenia.106 Wreszcie, wybierając spośród opcji leczenia, chirurg powinien pamiętać, że niektóre przypadki są trudne do dokładnego sklasyfikowania przedoperacyjnie jako perforowane lub nieperforowane.
Ale logika antybiotykoterapii w pierwszej kolejności pozwala uniknąć trudnej i potencjalnie niebezpiecznej operacji, większość doświadczonych chirurgów może bezpiecznie wykonać tę operację metodą małoinwazyjną. Wykazano, że appendektomia laparoskopowa jest niezawodnie wykonalna i bezpieczna zarówno u dzieci, jak i u dorosłych, którzy zgłaszają się z flegmatyczną masą w prawym kwadrancie dolnym.107,108
W dyskusji o tym, czy należy wykonać operację, najważniejszym czynnikiem jest ustalenie, czy u pacjenta występuje perforacja. Obecności lub braku perforacji nie można dokładnie przewidzieć na podstawie przedoperacyjnych badań obrazowych, ale nie wszyscy pacjenci będą mieli wykonane przedoperacyjne badania obrazowe. W takich przypadkach perforację rozpoznaje się śródoperacyjnie. Jest to kolejne źródło kontrowersji. Chirurdzy ankietowani za pomocą zdjęć mają skrajne rozbieżności co do tego, którzy pacjenci byliby uznawani za chorych z perforacją.109 Co więcej, ankieta przeprowadzona wśród członków APSA wykazała, że większość z nich twierdzi, iż opiera swoje podejście do praktyki na indywidualnych preferencjach.110 Ponieważ chirurdzy nie są zgodni co do tego, czym jest perforacja, a każdy z nich ma własne zdanie, oznacza to, że prawie wszystkie dane opublikowane na temat perforacji wyrostka robaczkowego należy traktować z ostrożnością, ponieważ nie znamy składu badanych populacji. W rzeczywistości definicja perforacji nie jest tak istotna, jak możliwość określenia, którzy pacjenci mają wysokie ryzyko rozwoju ropnia pooperacyjnego. Pojawiające się prospektywne dowody sugerują, że zdefiniowanie perforacji jako identyfikowalnego otworu w wyrostku robaczkowym lub jako kamienia kałowego w jamie brzusznej wyraźnie oddziela pacjentów wysokiego i niskiego ryzyka.111 Co więcej, takie rozróżnienie zapobiega nadmiernemu leczeniu pacjentów z chorobą ropną, którzy w rzeczywistości od początku mają dobre rokowanie.
.