Discussion
W normalnym ludzkim penisie skrzydełka żołędzi łączą się w linii środkowej brzusznej, ale są one również oddzielone wędzidełkiem i nie przyczepiają się do siebie w głębszych warstwach. Przegroda żołędzi prącia (septum glandis) jest środkową przegrodą w obrębie żołędzi, która rozciąga się do tuniki białawej (tunica albuginea) i jest połączona z wędzidełkiem, cewką moczową i brzusznym aspektem ujścia cewki moczowej. Te cechy anatomiczne żołędzi prącia zostały dobrze opisane wcześniej (Rycina 2).
Przekroje poprzeczne żołędzi penisa ukazujące przegrodę i wędzidełko w „Anatomischer Hand-Atlas zum Gebrauch im Secirsaal (Band 6) Eingeweide – Braunschweig, 1877”. C) poziom środkowo-gruczołowy, D) poziom podśródmiąższowy. Górna przegroda pośrodkowa (*), dolna przegroda pośrodkowa (**), tkanka włóknista otaczająca cewkę moczową żołędzi i łącząca górną i dolną przegrodę pośrodkową (***), wędzidełko (y)
W hypospadias, wędzidełko jest całkowicie brakującą strukturą oprócz wadliwej cewki moczowej i ciała gąbczastego. Skrzydła żołędzi są szeroko rozłożone, a cewka moczowa żołędziowa jest otwarta. Napletek nie jest zlepiony brzusznie i pojawia się jako kaptur na żołędzi penisa. Ostatnie badania wykazały, że maskulinizacja płytki cewki moczowej występuje w powiązaniu ze wzrostem i zrastaniem się fałdu przedłonowego wzdłuż brzusznej linii środkowej cewki moczowej, która również tworzy wędzidełko proksymalnej części cewki glanularnej. Postuluje się, że fałdy napletka towarzyszą fałdom cewki moczowej podczas formowania się cewki glanularnej i wędzidełka napletka. Ostatnio opisano rekonstrukcję patogenezy hypospadias i związanych z nią anomalii wraz z wynikami badań histopatologicznych. W tym nowatorskim badaniu opis procesu wzrostu tkanek powięzi przyśrodkowej, które tworzą brzuszne napletka i wędzidełko, jest nową koncepcją, która może zmienić dotychczasowe koncepcje w leczeniu niedorozwoju napletka.
Dzięki różnicom w intensywności sygnału ciał jamistych prącia, ciał gąbczastych, warstw włóknistych, tętnic i żył, podskórnej tkanki łącznej, tuniki właściwej, naskórka i cewki moczowej anatomia prącia staje się widoczna w obrazowaniu MR. Ostatnie badania MRI płaszczyzn tkankowych i naczyń w hypospadias penis ujawniły ich wzajemne relacje. Wykazano ścisłe połączenie między dartos i bifurkated spongiosum ułożonej otwartej cewki moczowej, które są ciągłe z tkanką żołędzi i przyległym preputium. W naszych badaniach wykazaliśmy, że wędzidełko jest połączone z przegrodą między skrzydłami żołędzi jako tkanka włóknista wyścielona naskórkiem. Stwierdziliśmy, że ściany cewki moczowej żołędzi są widoczne radiologicznie jako przedłużenie tej tkanki włóknistej tworzącej przegrodę gruczołową (septum glandis). Ponadto cewka kielichowa jest szersza od proksymalnego kalibru cewki moczowej. Można powiedzieć, że wędzidełko jest włączone w tworzenie dystalnej (glanularnej i subkoronalnej) cewki moczowej, jak zaproponował van der Putte. W związku z tym, anatomiczna korekcja hypospadias powinna obejmować tubularyzację płytki cewki moczowej, ponowne połączenie odwróconego ciałka gąbczastego oraz wytworzenie przegrody, wędzidełka i napletka w celu uformowania cewki moczowej glanularnej i subkoronalnej.
Wyniki badań embriologicznych i radiologicznych zainspirowały autora (HÖ), który wynalazł technikę naprawy hypospadiasu (tj. technikę kołnierza glanularno-frenularnego (GFC)), która symuluje rozwój cewki moczowej glanularnej i podkoronowej. W technice GFC rozszczepione skrzydełka żołędzi są podtrzymywane przez neo-septum i neo-frenulum brzusznie, co pozwala na beznapięciową tubularyzację, którą umożliwia ograniczona spongioplastyka (Rycina 3). Wheeler i wsp. sugerują, że u 86% pacjentów obserwuje się prawidłowy, falowy wzorzec przepływu mikcji. Większość technik leczenia hipospadysplazji obejmuje glansplastykę z uwypukleniem powierzchni żołędzi i rozcięciem skrzydełek żołędzi. Ostatnio zalecano „rozległe” rozcięcie skrzydełek żołędzi i ich zbliżenie. Stwierdzono, że zamknięcie cewki moczowej w obrębie żołędzi pozwala na normalną rekonstrukcję prącia. Jednakże, naszym zdaniem, rozległe przecięcie skrzydełek żołędzi i ich zbliżenie do neouretry nie jest anatomiczne i może przynieść efekt przeciwny do zamierzonego. Zgodnie z wynikami badań MRI żołędzi prącia i naszym doświadczeniem z techniką GFC, skrzydełka żołędzi powinny pozostać oddzielone neo-septum i wsparte brzusznie neo-frenulum, co umożliwia beznapięciową tubularyzację. Cewka moczowa męska (żołędziowa) nie jest strukturą rurkowatą o jednolitej konfiguracji i średnicy, a jej rekonstrukcja przez cewnik/stent powinna umożliwiać jej poszerzenie w celu naśladowania fossa navicularis. Jednym ze sposobów osiągnięcia tego rezultatu jest (ponowne) utworzenie trójkąta lub delty wędzidełka pomiędzy skrzydłami żołędzi za pomocą opisanej techniki GFC.
Naprawa hipospadia z zastosowaniem techniki kołnierza żołędziowo-podniebiennego (GFC):
(a) Podnabłonkowa aproksymacja skrzydeł żołędzi i szew przytrzymujący na poziomie środkowego wędzidełka brzusznego kołnierza śluzówkowego. (b) Przytrzymanie szwu od góry odsłania szczelinę między skrzydełkami żołędzi (nawias kręcony) i ostatni szew częściowej spongioplastyki sięgający do poziomu podkoronowego (strzałka), wypełniający szczelinę między skrzydełkami żołędzi (septum glandis) końcowymi końcami spongiosum i dartos kołnierza śluzówkowego. (c) Śródliniowe zamknięcie skóry kołnierza brzusznego zapewniające neofenulum wzmocnione spongiosum i dartos: kołnierz glanularno-frenularny (GFC)
Podsumowując, wyniki MRI normalnego żołędzi prącia wskazują, że przegroda gruczołowa (septum glandis) i wędzidełko oddzielają skrzydła żołędzi od komory. Są one również włączone w tworzenie dystalnych (żołędziowych i podkoronowych) cewek moczowych, które obejmują fossa navicularis. Wyniki naszych badań dowodzą, że cewka moczowa glanularna nie jest jednolitą strukturą rurową i należy zwrócić szczególną uwagę na formowanie tego właśnie odcinka cewki moczowej w rekonstrukcji hipospadii.