DISCUSSION
Endoskopowe leczenie kamicy pęcherza moczowego oferuje unikalne wyzwania, z których część może być rozwiązana przez jednoczesną fragmentację i stabilizację. W połączeniu z dwumodalną litotrypsją zapewnianą przez SL, UN pomogło w poprawie fragmentacji i znacznie zmniejszyło ilość kamieni pozostałych po 60s rozbiciu. Ta zaleta nie jest ograniczona do procedury przezskórnej, ponieważ z łatwością można ją wykonać przezcewkowo. Jednakże, chociaż zidentyfikowano poprawę skuteczności fragmentacji, kilka problemów dotyczących konstrukcji UN nie pozwala na uznanie go za idealne narzędzie w tym wskazaniu.
Wychwytywanie kamieni było proste, chociaż kontrolowanie zarówno SL, jak i UN przez kanał roboczy może stanowić wyzwanie. Gdy siatka zamyka się wokół kamienia, jest on przywiązany w miejscu wprowadzenia do trzonu, tworząc punkt podparcia. W miarę jak równolegle opuszczają one zakres, głębokość staje się głównym stopniem swobody sondy. Przy niewielkich korektach nefroskopu i rotacji UN uchwycony kamień można wtoczyć na drogę sondy. Po ustawieniu sondy nie są potrzebne żadne manipulacje, ponieważ ssanie sondy utrzymuje kamień w sieci na miejscu. Gdyby istniała możliwość usunięcia osłonki UN i związania siatki sznurkiem w obrębie zakresu, jednoczesna manipulacja byłaby znacznie lepsza.
Uchwycenie kamienia może być trudne, jeśli kamień jest kulisty, gładki i ma średnicę większą niż 2 cm. Prowadzi to do niecałkowitego wychwycenia i zsunięcia się nitinolowej ramy z kamienia. W przypadku większych, nieregularnych kamieni można ustabilizować porcje w UN, rozdrobnić je i wydobyć, a następnie powtórzyć sekwencyjnie dla całego ciężaru. Jednak u chorych ze znacznym obciążeniem kamieniami wskazania do otwartego podejścia chirurgicznego powinny być zindywidualizowane.
Uchwycenie kamieni z pęcherza moczowego opisano przy użyciu laparoskopowego worka opasującego przez 10 mm porty umieszczone przezskórnie w neobladderach, powiększonym pęcherzu, z jednoczesną wizualizacją cystoskopową (per urethra) (8). Lam i wsp. zastosowali podobną technikę, rozdrabniając kamienie przez osłonkę 30Fr umieszczoną wewnątrz worka (po usunięciu portu), aż do momentu, gdy były wystarczająco małe, aby usunąć je przez 10 mm nacięcie (6). Przezskórne postępowanie staje się popularne zarówno u dorosłych, jak i u dzieci, a stosowanie większych osłonek poprawia drenaż, umożliwia stosowanie sztywnych nefroskopów i pozwala na usuwanie większych kamieni/fragmentów (3). Wykazano również, że ma ona porównywalne wskaźniki uwolnienia od kamieni jak operacja otwarta, dodatkowo jest mniej bolesna i wymaga krótszego czasu przyjęcia (4).
Cystolitopaksja laserowa z użyciem lasera holmowego:Yag jest powszechnie wykonywana, a jej zaletą jest to, że jest wykonywana przezcewkowo lub przezskórnie z użyciem zarówno sztywnych, jak i elastycznych instrumentów. Wadą jest to, że fragmentacja laserowa wytwarza mniejsze fragmenty i znaczną ilość odłamków (9). Uważamy, że lasery są najbardziej użyteczne w przypadku mniejszych kamieni leczonych przezcewkowo lub gdy występują trudności anatomiczne, stosujemy instrumentację giętką. Niezamierzone urazy błony śluzowej mogą wystąpić przy próbie stabilizacji fragmentów przy ścianie pęcherza podczas fragmentacji. Lasery mogą być również używane podczas stabilizacji kamieni przy użyciu UN w celu zmniejszenia dyspersji fragmentów, chociaż uszkodzenia netto występują przy wyższych ustawieniach.
Zaprojektowany do wychwytywania kamieni/tkanek w celu ekstrakcji w nerce lub pęcherzu moczowym, zastosowanie UN w stabilizacji podczas litotrypsji oferuje kilka teoretycznych korzyści. Ryzyko urazu pęcherza moczowego może być mniejsze, ponieważ uwięziony kamień jest utrzymywany pomiędzy sondą SL a ścianą pęcherza. W rodzimych pęcherzach urazy te mają minimalne znaczenie, jednak w augmentach lub konduitach jelitowych mogą łatwo spowodować perforacje transmuralne. Sekwestracja fragmentów do czasu wycofania worka przez osłonę roboczą 30Fr redukuje czas poświęcony na lokalizację i usunięcie luźnych fragmentów. Utrzymanie milimetrowych cząstek i „pyłu” uwięzionych w koszyku zmniejszyło ilość resztek kamieni, które mogą nie zostać usunięte przy niedrożności ujścia.
Te teoretyczne korzyści nie przeważają jednak nad ograniczeniami tego urządzenia stosowanego do stabilizacji. Trudności w jednoczesnej manipulacji i trwałość urządzenia wykluczają jego codzienne stosowanie z równoczesną litotrypsją SL. Optymalna wielkość wychwytywanego kamienia jest również stosunkowo niewielka, choć obecnie nie została zdefiniowana. Mimo, że nie napotkano żadnych uwolnionych fragmentów siatki, pozostaje ryzyko obecności ciał obcych, które w przyszłości mogą stać się źródłem kamieni. Chociaż można stosować alternatywne rozwiązania (kosze, chwytaki itp.), obwodowa tkanina sieciowa zapewnia idealną konfigurację do fragmentacji, bez rozsypywania fragmentów. Ulepszenia w trwałości siatki, elastyczności/zdejmowalności trzonu i maksymalnej średnicy stosowanego kamienia pozwoliłyby na stworzenie idealnego instrumentu. Zastosowanie koszyków nitinolowych, chociaż odpornych na złamanie przez fragmentację SL, spowodowałoby podobny rozkład fragmentów, jaki obserwuje się w procedurach niestabilizowanych.
Ograniczenia tego badania obejmują modelowanie in vitro i krótki czas próby. W porównaniu z typowymi procedurami kamicy pęcherza moczowego, nasze próby były stosunkowo krótkie. Jednak w tym czasie fragmentacja została znacznie poprawiona przez stabilizację, nawet przy niedociągnięciach UN. Użycie osłonki 30Fr z 1 cm kamieniem, klinicznie nie wymaga fragmentacji, jednak ponieważ celem tego badania było zmierzenie potencjału fragmentacji, dynamika ekstrakcji nie była specjalnie badana. Nasz model może również potęgować niedoskonałości w zakresie trwałości, ponieważ kamienie Bego są bardzo twarde, a poprzez zastosowanie sztywnego modelu pęcherza moczowego, uszkodzenia spowodowane przez SL mogły być większe niż in situ. Jako takie, oczywistym ograniczeniem rutynowego stosowania tego instrumentu jest potencjalna potrzeba stosowania wielu urządzeń.
Koncepcja stabilizacji może być przydatna w wielu sytuacjach, ale przy ograniczeniach w wielkości kamieni, trwałości i możliwości jednoczesnego manewrowania, UN wymaga znaczących modyfikacji przed rutynowym stosowaniem.
.