Dyskusja
Osteomyelitis i septyczne zapalenie stawów są częste w pediatrii (1). Jednak przypadki zachorowań na MRSA są nadal rzadkie w Skandynawii, a na świecie opisano tylko kilka przypadków posocznicy i ciężkiego zapalenia płuc, które zakończyły się pomyślnie (7,8). Znaczenie badań obrazowych w diagnostyce i planowaniu leczenia nigdy nie było podkreślane.
Nasz pacjent miał przedłużony okres infekcji z utrzymującą się gorączką przez 51 dni i podwyższonym CRP i SR przez 23 tygodnie. Był zakażony PVL-dodatnim szczepem MRSA. PVL jest czynnikiem wirulencji uważanym za czynnik utrudniający leczenie zakażeń tkanek miękkich i kostnych, a także zapalenia płuc (3,4). W wielu badaniach odnotowano wyższe wartości CRP i SR w zakażeniach MRSA PVL-dodatnich w porównaniu z PVL-ujemnymi (6,11), a także większą liczbę dni gorączkowych (4,6) i wyższy odsetek powikłań (4). Nasze obserwacje są z tym zgodne.
Zapalenie kości i szpiku u obecnej pacjentki było powikłane posocznicą i ciężkim obustronnym zapaleniem płuc. Jest to zgodne z badaniami (5,6) wykazującymi wyższy odsetek tworzenia się ropni i martwiczego zapalenia płuc u pacjentów zakażonych szczepami PVL-dodatnimi, jak również wyższy odsetek posocznicy i sporadycznie wstrząsu septycznego (5).
Pacjenci zakażeni PVL-dodatnim MRSA często wymagają powtórnych zabiegów chirurgicznych i mają dłuższy czas rekonwalescencji niż pacjenci zakażeni szczepami PVL-ujemnymi (5,6). Tak było w przypadku naszego pacjenta hospitalizowanego przez 49 dni i poddawanego zabiegom chirurgicznym co drugi dzień, często na podstawie badań obrazowych (tab. 1). W związku z przedłużającym się okresem infekcji i lokalizacją anatomiczną, zapalenie kości w naszym przypadku uznaliśmy za ciężkie. Zgodnie z klasyfikacją Cierny-Mader (12), która obejmuje czynniki prognostyczne, nasz przypadek można zaklasyfikować do typu IV, rozlanego zapalenia kości i szpiku, które jest najbardziej złożonym typem do leczenia i typem, który często staje się przewlekły (12).
Wykorzystaliśmy MRI, wraz z parametrami klinicznymi i paraklinicznymi, do śledzenia rozwoju infekcji kostno-stawowej i planowania bieżącego leczenia, podczas gdy radiografia została wykorzystana do śledzenia zajęcia płuc. MRI jest wybitny w wykrywaniu obrzęku tkanek miękkich i kostnych oraz tworzenia się ropni (13) i dlatego jest użytecznym narzędziem w monitorowaniu infekcji kości. Szczególnie w przypadkach, które nie reagują na leczenie, MRI może dostarczyć przydatnych informacji (14). Ultrasonografia może być również stosowana do wykrywania zmian w tkankach miękkich, w tym tworzenia ropni podokostnowych w zapaleniu kości, ale może być myląca we wczesnym stadium infekcji (15), jak to miało miejsce w naszym przypadku.
Oprócz MRI, użyliśmy CT, gdy zapalenie kości postępowało radiologicznie w okresie obserwacji. CT jest lepsza od MRI w diagnozowaniu sekwestrów i destrukcji kostnej (16). Jeśli za pomocą MRI i CT nie można wykluczyć toczącego się zapalenia kości, dodatkowych informacji może dostarczyć dodatkowa scyntygrafia kości i leukocytów. W omawianym przypadku scyntygrafia leukocytów nie wykazała zwiększonego wychwytu, co wskazuje na brak aktywnego zakażenia i dlatego nie spowodowało konieczności dalszego chirurgicznego usuwania tkanki kostnej ani zmiany antybiotyków. W ciągu kilku miesięcy objawy radiologiczne stopniowo ustępowały wraz z gojeniem się tkanki kostnej. Innym wyborem badania mogła być pozytronowa tomografia emisyjna (PET) (16), ale często powoduje ona fałszywie dodatnie wyniki u niedawno operowanych pacjentów.
Dwadzieścia dwa miesiące po wystąpieniu objawów u naszego pacjenta nastąpiło całkowite wyzdrowienie, z wyjątkiem blizny pooperacyjnej w okolicy kolana, która została zmniejszona dzięki operacji plastycznej. Według Kefala-Agoropoulou i wsp. (8) tylko nieliczne z opublikowanych przypadków pediatrycznych zakażeń kości MRSA zakończyły się korzystnie. W swoim przeglądzie literatury znaleźli 23 przypadki w latach 1997-2007, z których 16 dzieci zmarło, a tylko jedno miało korzystny wynik. Większość zgonów była związana z ciężkim zapaleniem płuc wywołanym przez MRSA, które to powikłanie obserwowano również u omawianego pacjenta. Powszechnie przyjmuje się, że martwicze zapalenie płuc zwiększa ryzyko zgonu i ciężkich powikłań (9,17), a w populacji dorosłych Gillet i wsp. stwierdzili śmiertelność na poziomie 56% (18). Stwierdzili oni również, że pierwotne ogniskowe zakażenie zmniejsza ryzyko zgonu. Martwicze zapalenie płuc u dzieci jest jednak nadal rzadkie (19). Objawy kliniczne są podobne jak w niepowikłanym zapaleniu płuc, ale pacjenci często nie reagują na antybiotykoterapię i choroba ma cięższy przebieg. Stwierdzono, że u pacjentów z PVL-dodatnim zakażeniem gronkowcem większa jest potrzeba intensywnej opieki medycznej (19). Było to również konieczne u omawianego pacjenta, u którego dodano Linezolid jako środek hamujący wydzielanie toksyn (17,19).
Mimo PVL-dodatniego szczepu MRSA z początkowym niepowodzeniem leczenia, rozwojem zapalenia płuc i postępującą destrukcją kości, naszym wynikiem był zdrowy chłopiec bez objawów lub oznak nawrotu choroby 17 miesięcy po zakończeniu leczenia. W porównaniu z opisywanymi w literaturze pacjentami z tym samym typem zakażenia i powikłaniami klinicznymi, nasz pacjent miał bardzo korzystny wynik.
Przypadek ten podkreśla konieczność zwiększonej koncentracji i ścisłej współpracy interdyscyplinarnej u dzieci z septycznym zapaleniem stawów i kości, zwłaszcza w przypadkach z początkowym niepowodzeniem leczenia, powikłanym posocznicą i zapaleniem płuc. Ponadto, ilustruje to ogromne znaczenie obrazowania radiologicznego i jego interpretacji, które pomagają w kierowaniu leczeniem, zwłaszcza chirurgicznym debridementem.
Podsumowując, w przypadku zakażeń ortopedycznych wywołanych przez wielolekooporne bakterie i przy ograniczonej skuteczności antybiotykoterapii, leczenie chirurgiczne musi być zoptymalizowane zgodnie ze starymi zasadami chirurgii zakaźnej; skrupulatny debridement, a następnie płukanie i zagospodarowanie przestrzeni martwej, powtarzane aż do wyeliminowania zakażenia. Korzystny wynik tego przypadku przypisujemy naszej ścisłej interdyscyplinarnej komunikacji, która zaowocowała wystarczającymi badaniami radiologicznymi i interpretacją oraz powtórzeniem operacji zakaźnej, połączonej z odpowiednią terapią przeciwbakteryjną.