Allergic Reaction to Phenylephrine | Localizador

DISCUSSION

Po dokładnym przejrzeniu karty pacjenta stwierdzono, że przy innych okazjach występowały u niego podejrzane reakcje alergiczne po rutynowych badaniach oczu. Pacjent zgłosił, że doświadczył reakcji w 2007 roku, ale nie był w stanie przypomnieć sobie, jakie krople zostały mu wówczas wlane do oczu. Ponadto w jego dokumentacji medycznej nie było żadnej dokumentacji dotyczącej późniejszej reakcji po tej wizycie. Kolejna reakcja wystąpiła w lipcu 2010 r. przy wkropleniu tropicamidu 1%, fenylefryny 2,5% oraz Fluressu (fluoresceiny sodowej i chlorowodorku benoksynatu roztworu okulistycznego USP). W październiku 2013 r. po podaniu tropicamidu 0,5%, proparakainy i pasków fluoresceiny nie wystąpiła reakcja. Kolejna reakcja wystąpiła w październiku 2014 roku, kiedy podano tropikamid 0,5%, fenylefrynę 2,5%, proparakainę i paski fluoresceiny.

Ten dokładny przegląd notatek z poprzednich badań ujawnił, że fenylefryna i Fluress były jedynymi kroplami, których nie podano podczas wizyty w październiku 2013 roku, kiedy nie zgłoszono żadnego AE. Jednak Fluress był mało prawdopodobnym winowajcą, ponieważ nie został on podany w październiku 2014 roku, a u pacjenta nadal występowało AE. W związku z tym za czynnik najprawdopodobniej odpowiedzialny za reakcję alergiczną u pacjentki, co potwierdził przegląd notatek z przeszłości oraz wspomniany wcześniej test farmakologiczny, uznano fenylefrynę (Tabela).

Od dawna rozpoznano reakcje niepożądane na leki stosowane miejscowo do oczu, a w szczególności na diagnostyczne krople do oczu. Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs i Monsálvez opisali odmiany zapalenia spojówek i rumienia okołoustnego z dodatnimi wynikami testów płatkowych na fenylefrynę.1-5 Geyer i współpracownicy opisali badanie 21 pacjentów, u których wystąpiło zapalenie spojówek po zakropleniu fenylefryny.6 U tego pacjenta obserwowanym objawem klinicznym było ciężkie zapalenie rogówki i spojówek.

Villarreal i współpracownicy badali 31 pacjentów, u których wcześniej wystąpiła reakcja na krople mydriatic. Badanie wykazało, że fenylefryna była lekiem, który najczęściej powodował AE (93,5%).7 Jeden pacjent zareagował na środek konserwujący tiomersal, a 1 pacjent zareagował na benoksiprokainę.

Tropikamid okazał się być bardzo dobrze tolerowany, ponieważ żaden z pacjentów nie uzyskał pozytywnego wyniku ani w teście płatkowym, ani w teście farmakologicznym. Tropikamid jest nieselektywnym antagonistą muskarynowym, powszechnie stosowanym do mydriazy ze względu na szybki początek działania i krótki czas trwania.8 Działania niepożądane tropikamidu są rzadkie. W trzech badaniach opisano pacjentów, u których wystąpił dodatni wynik testu płatkowego na tropikamid. 9-11 Reakcja ta nie została jednak wywołana przez bezpośrednie podanie tropikamidu do oka.

Powszechnie stosowane w gabinecie środki miejscowo znieczulające, proparakaina, tetrakaina, benoksynat i lidokaina, również mogą powodować AE. Toksyczność rogówki jest dobrze znanym powikłaniem nadużywania środków znieczulających miejscowo, natomiast reakcje alergiczne są uważane za rzadkie. Do najczęstszych objawów należą kłucie i dyskomfort po wkłuciu. Do częstych objawów należą punkcikowate nadżerki nabłonka rogówki, wynikające pośrednio ze zmniejszenia odruchowego łzawienia, rzadszego mrugania i zwiększonego parowania łez.12 Środki znieczulające miejscowo hamują również migrację komórek nabłonka rogówki i powodują bezpośrednie uszkodzenie obecnych komórek, co prowadzi do upośledzenia gojenia i ubytków nabłonka.13

Objawami reakcji alergicznej na środki znieczulające miejscowo mogą być: przekrwienie i obrzęk spojówek, obrzęk powiek i łzawienie. W jednym z opublikowanych przypadków opisano 60-letnią kobietę, u której wystąpiło wypryskowe zapalenie skóry powiek po podaniu okulistycznych kropli znieczulających przed zabiegiem laserowym. Testy płatkowe wykazały pozytywną reakcję na benzokainę 5%, proparakainę i tetrakainę 0,5%.14

Środki konserwujące, ogólnie rzecz biorąc, mogą powodować reakcję alergiczną. Cytotoksyczne następstwa działania chlorku benzalkoniowego (BAK) obejmują możliwą śmierć komórek trabekularnych u pacjentów z jaskrą, zaburzenie stabilności filmu łzowego (nawet przy małych stężeniach) oraz właściwości immunoalergiczne. W jednym z artykułów opisano BAK jako jeden z 30 najczęstszych alergenów wywołujących alergiczne okołoustne zapalenie skóry.15 Chlorek benzalkoniowy jest stosowany w większości marek fenylefryny. Jednak konserwanty w przypadku tego pacjenta zostały wykluczone jako czynniki wywołujące, ponieważ zarówno fenylefryna, jak i tropikamid zawierają ten sam konserwant, BAK 0,01%, a u tego pacjenta nie wystąpiła reakcja na tropikamid stosowany bez fenylefryny. Przeterminowane leki również nie zostały uznane za czynnik, ponieważ żaden z leków stosowanych u pacjenta rzeczywiście nie był przeterminowany (klinika Malcom Randall VAMC prowadzi ścisłą politykę wyrzucania leków po 28 dniach od otwarcia).

Chociaż rzadko, fenylefryna czasami wywoływała reakcję nadwrażliwości typu 4, znaną również jako nadwrażliwość typu komórkowego lub opóźnionego.16 Po pierwsze, komórki pomocnicze T wydzielają cytokiny. Aktywacja cytokin powoduje rekrutację i aktywację cytotoksycznych limfocytów T, monocytów i makrofagów, co prowadzi do zapalenia otaczających tkanek. Przykłady nadwrażliwości pośredniczącej komórkowej obejmują reakcje na tuberkulinowy test skórny i na trujący bluszcz.

Reakcje nadwrażliwości typu 1, znane również jako natychmiastowe lub anafilaktyczne reakcje nadwrażliwości, nie są wywoływane przez fenylefrynę. W tym typie reakcji, IgE wiąże się z komórką tuczną przy pierwszym kontakcie z alergenem. Przy drugiej ekspozycji, alergen wiąże się z IgE, powodując uwolnienie mediatorów zapalenia z komórki tucznej, wyzwalając reakcje fizjologiczne. Przykłady tego typu nadwrażliwości obejmują te obserwowane przy penicylinie, użądleniach pszczół, katarze siennym, astmie oskrzelowej i alergiach pokarmowych, na przykład na skorupiaki.

Mechanizm reakcji toksycznej różni się od mechanizmu reakcji nadwrażliwości typu 4. Reakcje toksyczne występują w wyniku bezpośredniej cytotoksyczności leku spowodowanej niskim lub wysokim pH oraz hiper- lub hipoosmolarnością. Toksyczność może prowadzić do martwicy komórek rogówki i spojówki lub indukować apoptozę, stymulując reakcje zapalne. Klinicznie, reakcje toksyczne będą objawiać się pęcherzykami, podczas gdy reakcje alergiczne będą objawiać się brodawkami.

Ostatecznymi metodami diagnostycznymi stosowanymi w celu określenia czynnika alergicznego powodującego oczne lub okołogałkowe AE są testy płatkowe i testy spojówkowe.7 Mathias, Camarasa, Barber, Ducombs i Monsálvez zastosowali testy płatkowe, aby potwierdzić fenylefrynę jako czynnik alergiczny w swojej serii przypadków. Testy płatkowe polegają na nałożeniu na skórę niewielkiej ilości środka alergizującego, który jest naklejany na skórę. Czynnik alergiczny jest potwierdzony, jeśli u pacjenta wystąpi reakcja skórna, a miejsce naklejenia plastra stanie się rumieniowate. Jeśli wynik testu płatkowego jest negatywny lub niejednoznaczny, wykonuje się próbę spojówkową, polegającą na wprowadzeniu do oka podejrzanego czynnika alergicznego i późniejszej obserwacji w celu ustalenia, czy wystąpiła reakcja. Następstwa stwierdzone w badaniu Villarreala obejmowały swędzenie, łzawienie, obrzęk, rumień, a czasami zapalenie spojówek.7

Bezpośrednia próba spojówkowa z podejrzanym czynnikiem sprawczym nie została przeprowadzona w przypadku tego pacjenta ze względu na znane nasilenie potencjalnej reakcji. Zamiast tego autorzy wybrali pośrednią metodę określenia czynnika sprawczego i zastosowali proces eliminacji, aby wyeliminować najbardziej prawdopodobnego podejrzanego. Podjęto wyzwanie z lekami, co do których podejrzewano, że nie są prawdopodobnymi sprawcami. Oszczędziło to pacjentowi prawdopodobnego powtórzenia AE, z którego właśnie się wyleczył.

.