Case report
A 72-year-old generally fit and well gentleman presented to the urology outpatient clinic with a highly aggressive bladder tumor (G3 pTa) and subepithelial (T1) transitional cell cancer in association with carcinoma in situ. Pierwotnie był leczony pełną dawką Bacillus Calmette-Guérin i podtrzymująco, ale w trakcie leczenia doszło do nawrotu choroby. Jego przypadek był dodatkowo powikłany przez dużą przepuklinę pachwinową (Rysunek 1A) wtórną do wcześniejszej laparotomii z powodu perforacji wyrostka robaczkowego.
(A) Przedoperacyjnie – widoczna przepuklina nacinająca; (B) przewód krętniczo-kątniczy; (C) zastosowana siatka biologiczna.
Duża przepuklina nacinająca rozciągała się od tuż poniżej xiphisternum do znacznie poniżej pępka, a także od prawego i lewego boku. Nałożona skóra była wychudzona, a pod nią znajdowało się niewiele zdrowej, trwałej tkanki.
Po rozmowie z pacjentem podjęto wspólną, wielodyscyplinarną decyzję o chirurgicznym wycięciu pęcherza moczowego wraz z naprawą przepukliny pachwinowej, w której uczestniczyły zespoły urologii, chirurgii ogólnej i chirurgii plastycznej. Jeśli chodzi o możliwości rekonstrukcji, pacjentowi zaproponowano neobladder, jednak odrzucił on tę opcję.
Przy wprowadzeniu pacjent otrzymał dożylnie antybiotyki (gentamycynę i co-amoxiclav), które kontynuowano przez 5 dni po operacji.
Zabieg rozpoczęto od wycięcia skóry nad workiem przepuklinowym w ramach długiego cięcia pośrodkowego. Po otwarciu jamy otrzewnej stwierdzono kilka zrostów obejmujących dystalne jelito cienkie, ale nie stwierdzono innych istotnych nieprawidłowości.
Po cystektomii i prostatektomii lewe moczowody przeprowadzono przez krezkę esicy (Rycina 1B). Odcinek końcowego jelita krętego wyizolowano na jego krezce. Wykonano liniowe zespolenie krętniczo-kątnicze. Wykonano spatulację podwójnych moczowodów i zespolono ze sobą tylne brzegi spatulacji. Zszyto je z proksymalnym końcem konduitu. Prawy moczowód spatulowano i wykonano zespolenie typu Brickera z przewodem około 1 cala od końca proksymalnego, ponownie nad stentem Bard do odprowadzania moczu.
Wykonano rozdzielenie tylnego komponentu przedniej ściany jamy brzusznej. Konduit został wprowadzony przez okno w krezce jelita cienkiego, a następnie okno zostało zamknięte. Proksymalny koniec konduitu przymocowano do mięśnia piersiowego. Otrzewną i pochewkę tylną zamknięto szwem wchłanialnym z poliglatyny 910 (Vicryl; Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA). Wprowadzono siatkę świńską o wymiarach 20×25 cm (Rysunek 1C) i wykonano w niej okienko, aby umożliwić przejście konduitu. Nie zastosowano żadnych szwów do utrzymania konduitu w miejscu przez siatkę. Przewód został wyprowadzony do prawego dołu biodrowego i wyprostowany (Rysunek 2). Przedni płaszcz zamknięto kolejnym wchłanialnym szwem z polidioksanonu.
Zdjęcie pooperacyjne pacjentki z przewodem krętym in situ.
W ostatecznej patologii stwierdzono dysplazję resztkową i raka in situ (G3), stopień zaawansowania pT1, pN0 0/24 węzły dodatnie.
.