Oxycodone IV?
Pacjentowi, który miał tonsillektomię, przepisano chlorowodorek oksykodonu w celu leczenia bólu. Nie był on w stanie połknąć tabletek, więc pielęgniarka poprosiła chirurga o zmianę leku na postać płynną. Chirurg przepisał płynny roztwór doustny chlorowodorku oksykodonu, ale pielęgniarka źle zrozumiała i pomyślała, że płynna postać jest przeznaczona do podawania dożylnego (IV). Kiedy pacjent zażądał podania leku przeciwbólowego, pielęgniarka otworzyła kubek dozujący marki VistaPharm zawierający 5 mg/5 mL chlorowodorku oksykodonu i pobrała dawkę 5 mg (5 mL) za pomocą strzykawki pozajelitowej o pojemności 10 mL. Pacjent przebywał na sali, która nie posiadała komputera przy łóżku (inne sale posiadały komputery). Pielęgniarka nie sprawdziła więc dwukrotnie drogi podania leku w elektronicznym rejestrze podawania leków (eMAR) przed podaniem leku poprzez powolne wlewanie dożylne przez boczny port pracującej kroplówki z mlecznym roztworem Ringera. Pacjent nie odczuwał niepokoju podczas podawania leku.
Po sporządzeniu karty leku poza pokojem pacjenta, pielęgniarka zdała sobie sprawę, że lek został zlecony do podania doustnego. Natychmiast oceniła pacjenta i zgłosiła błąd chirurgowi pacjenta. Pacjent był monitorowany przez następne kilka godzin, ale nie wykazywał oznak niepokoju lub reakcji miejscowej w miejscu podania leku. Parametry życiowe i badania laboratoryjne były w normie, a pacjent został wypisany następnego dnia.
Kilka niebezpiecznych praktyk, które doprowadziły do tego błędu, jest niepokojących. Po pierwsze, pielęgniarka nigdy nie sprawdziła, czy apteka przepisała zamówienie do systemu eMAR, zanim podała pierwszą dawkę oksykodonu. Gdyby to zrobiła, być może zauważyłaby, że lek był przeznaczony do podania doustnego. Następnie, komputer nie był dostępny w pokoju pacjenta, więc pielęgniarka nie była w stanie zweryfikować leku z eMAR bezpośrednio przed podaniem. Nie tylko jest to niebezpieczna praktyka, ale brak komputera w pokoju jest przykładem ukrytego błędu, który siedzi cicho w systemie. Widoczne były również pewne braki w wiedzy. Pielęgniarka nie dostrzegła, że kubek na dawki zazwyczaj mieści lek doustny i że oksykodon jest lekiem doustnym, a nie sterylnym lekiem dożylnym.
To zdarzenie zwraca uwagę na globalny problem. Pomimo wysiłków Międzynarodowej Organizacji Normalizacyjnej (ISO) zmierzających do opracowania łączników z małymi otworami do płynów i gazów, które nie mogą być błędnie podłączone do niewłaściwej aplikacji, nadal będą występować błędy, jeśli zostanie użyty niewłaściwy typ strzykawki. Jeśli pielęgniarki mają w zwyczaju używać strzykawki pozajelitowej do pobierania leków do podawania doustnego, strzykawka ta nadal może być podłączona do portu dostępu dożylnego, ponieważ obie pozostaną jako złącza Luer. W tym przypadku pielęgniarka myślała, że pobiera lek pozajelitowy w strzykawce pozajelitowej. Błąd ten jest rozczarowującym przypomnieniem, że błędy błędnej drogi będą się zdarzać pomimo nowych standardów ISO dla różnych typów złączy, jeśli użyty zostanie niewłaściwy typ strzykawki.
Proszę omówić tę kwestię z personelem klinicznym i upewnić się, że rozumie on znaczenie stosowania właściwego złącza/adaptera/strzykawki dla odpowiedniego urządzenia zgodnego z ISO dla płynów i gazów medycznych. Należy również uczulić pielęgniarki, aby zdawały sobie sprawę z ryzyka, jakie podejmują, gdy nie weryfikują przepisanego zlecenia z systemem eMAR przed podaniem leku. Nawyki związane z niebezpiecznymi praktykami są często szeroko rozpowszechnione i wymagają zrozumienia problemów systemowych, które są motorem i być może nagradzają ryzykowne zachowania. Braki w wiedzy powinny być uzupełniane, gdy zostaną ujawnione przez błąd.