Dyskusja
Ale chociaż aberracja LBBB związana z częstością występowania jest zjawiskiem często obserwowanym w praktyce klinicznej, prawie zawsze przebiega bezobjawowo. Tym bardziej intrygujący jest fakt, że u wyraźnej mniejszości pacjentów z aberracją LBBB związaną z częstością występowania rozwijają się osłabiające objawy.
Ostatnio opisaliśmy serię przypadków 50 pacjentów z bolesnym zespołem LBBB.4 Zauważyliśmy, że większość chorych wykazywała prawidłową czynność LV, a ich elektrokardiogramy były prawidłowe zarówno bezpośrednio przed, jak i bezpośrednio po zaobserwowaniu aberracji. Występowanie LBBB wiązało się z gorszą osią QRS i wysokimi załamkami T w odprowadzeniach przedsercowych (określanymi jako maksymalny stosunek S/T ≤1,8). Pacjent opisany w niniejszej pracy pasuje do tego profilu, chociaż jego oś QRS była skierowana granicznie w lewo.
Sugerowano również, że tłumienie węzła zatokowego (za pomocą środków farmakologicznych5 lub poprzez kondycjonowanie fizyczne6) jest często nieskuteczne, chociaż może to być konsekwencją tendencyjności publikacji; to znaczy, że opisy przypadków pacjentów, u których uzyskano odpowiedź na względnie zachowawcze leczenie, wybiórczo nie były publikowane w piśmiennictwie. W naszym przeglądzie serii przypadków,4 zaproponowaliśmy, że terapie oparte na urządzeniach mogą być również przydatne w niektórych przypadkach. Rzeczywiście, 2 ostatnie badania donoszą, że stymulacja pęczkiem Hisa może być skutecznie stosowana w leczeniu tego zespołu2, 3; w obu tych doniesieniach stymulacja pęczkiem Hisa z dużą częstością dawała wąskie, pseudofunkcyjne zespoły, co sugeruje wychwytywanie predestynowanych włókien lewej odnogi pęczka Hisa poza poziomem bloku czynnościowego. Fakt, że stymulacja pęczka Hisa może kontrolować objawy, ma sens intuicyjny, ponieważ strategia ta dąży do przybliżenia prawidłowej depolaryzacji komór. Sugeruje to również, że CRT może przynieść podobne korzyści; rzeczywiście, opisano jeden przypadek skutecznego leczenia bolesnego LBBB za pomocą CRT.7
Natomiast każda forma stymulacji RV spowoduje wysoce nieprawidłową aktywację komór i nie należy się spodziewać, że poprawi objawy związane z nieprawidłowym przewodzeniem komorowym. Rzeczywiście, u pacjenta opisanego przez Suryanarayana i współpracowników3 objawy podczas stymulacji przegrody międzykomorowej RV były podobne do tych, które występowały podczas przewodzenia LBBB związanego z częstością. Jednak w niniejszym opisie przypadku u naszego pacjenta nie występowały żadne objawy podczas stymulacji przegrody międzykomorowej RV, a zespoły QRS były szersze (160 ms) i bardziej skierowane ku dołowi niż te obserwowane w natywnym LBBB (140 ms, graniczne odchylenie osi lewej). Według naszej wiedzy jest to dopiero drugi opisany przypadek skutecznego leczenia bolesnego zespołu LBBB przez stymulację wyłącznie RV4 (przypadek 4 w tej publikacji). Podkreśla to fakt, że patogeneza objawów nie jest w dużym stopniu tłumaczona przez ogólną dyssynchronię komór (wynikającą z LBBB lub stymulacji RV). Jest to raczej subtelniejszy proces, w którym nawet stosunkowo podobne sposoby aktywacji komór (i/lub repolaryzacji) mogą mieć dramatycznie różne konsekwencje. Wcześniej proponowaliśmy, że te subtelności mogą odzwierciedlać różnice w aferentnych sieciach neuronalnych odpowiedzialnych za introcepcję (świadomość bicia serca).8 Jednak nie zostało to jeszcze udowodnione i dlatego dokładna patofizjologia tego zespołu pozostaje nieznana.
Niezależnie od mechanizmu, kliniczną implikacją tego opisu przypadku jest to, że stymulacja tylko RV może być wystarczająca w leczeniu niektórych pacjentów z bolesnym zespołem LBBB. W związku z tym, podczas implantacji urządzenia pacjenci, którzy nie zgłaszają żadnych objawów przy stymulacji wewnątrzsercowej tylko RV, mogą uniknąć bardziej skomplikowanego zabiegu wszczepienia elektrody (np. elektrody Hisa lub elektrody do zatoki wieńcowej). Ponadto należy pamiętać, że stymulacja z różnych miejsc w prawej komorze może dawać różną odpowiedź kliniczną. Dlatego uzasadnione może być testowanie stymulacji z wielu miejsc (np. koniuszek RV, przegroda środkowa RV i droga odpływu RV) przed dostarczeniem stałej elektrody stymulującej.
Chociaż implikacje wynikające z tego i podobnych doniesień o pacjentach są intrygujące, ważne jest uznanie ograniczeń właściwych dla doniesień o pojedynczych przypadkach. Najważniejsze z nich to fakt, że manewry stymulujące omawiane w niniejszej pracy nie były wykonywane w sposób podwójnie zaślepiony: podczas gdy pacjent nie wiedział, co jest wykonywane, lekarze prowadzący leczenie kontrolowali efekt terapii. Wrodzona stronniczość może ograniczać możliwość uogólnienia obserwowanych wyników.