Globalne zdrowie: aktualne problemy, przyszłe trendy i polityka zagraniczna | Localizador

Pomimo tych ostatnich wysiłków, jednak obecne plany pandemiczne pozostają nieco pozbawione szczegółów. W kontekście wzmożonych podróży, nowe epidemie wymagają coraz bardziej wyrafinowanego pozyskiwania informacji, jednak potencjalnie potężne narzędzia statystyczne są w dużej mierze niewykorzystywane w medycynie. Na tym właśnie skupiają się badania prowadzone w Imperial College London, w których wykorzystuje się telefony komórkowe do śledzenia ruchów ludności. Oczekuje się, że da to dokładne prognozy dotyczące postępu epidemii, a także informacje na temat ram czasowych i skuteczności kluczowych interwencji, takich jak zamykanie granic. Prawdopodobnie najbardziej znaczącym zagrożeniem infekcyjnym jest obecnie wirus grypy typu A. W przeciwieństwie do SARS, zakażenie jest często bezobjawowe, co prowadzi do późnego wykrycia, a wydalanie wirusa następuje zbyt wcześnie w jego cyklu życiowym, aby kwarantanna była skuteczna.

Szósty Milenijny Cel Rozwoju zobowiązuje do „zwalczania HIV/AIDS, malarii i innych chorób”. Choroby tropikalne były historycznie zaniedbywane, mimo że dotykają dużej liczby ludzi i są stosunkowo tanie w leczeniu. Profesor Sir Roy Anderson stwierdził, że 250 milionów dolarów rocznie wydawanych na te „inne choroby” mogłoby znacznie zmniejszyć ich wpływ. Międzynarodowi decydenci w coraz większym stopniu zdają sobie sprawę z ogromnych korzyści zdrowotnych wynikających z interwencji w tym obszarze.

W 2006 roku utworzono Globalną Sieć na rzecz Zaniedbanych Chorób Tropikalnych, która wdrożyła zapewnienie pakietu szybkiego oddziaływania, koszyka leków obejmującego trzy leki przeciwrobacze i antybakteryjną azytromycynę do leczenia siedmiu zaniedbanych chorób.5 Korzyści są oczywiste: natychmiastowy wzrost tempa wzrostu dzieci i osiągnięć edukacyjnych.

Pomimo poświęcenia dużej uwagi i środków na HIV, pandemia nadal dotyka jednostki i rodziny oraz głęboko podważa dążenie mocno obciążonych państw do rozwoju. Szereg środków zapobiegawczych okazało się rozczarowująco nieskutecznych, w tym mikrobicydy i szczepionki, z których obie okazały się zwiększać ryzyko zakażenia. Nie ma też przekonujących dowodów na skuteczność promocji polityki ABC (Abstynencja, Wierność, Używanie Prezerwatywy).

Skuteczne środki zapobiegawcze istnieją. Istnieją mocne dowody przemawiające za obrzezaniem mężczyzn, w tym kenijskie randomizowane badanie kontrolowane, które wykazało skumulowaną częstość występowania HIV na poziomie 2,1% u obrzezanych mężczyzn w porównaniu z 4,2% w grupie kontrolnej, czyli efekt ochronny na poziomie 60%.6 Pomimo tego obrzezanie mężczyzn jest rzadko stosowane. W marcu 2007 roku eksperci WHO i UNAIDS zalecili, aby obrzezanie mężczyzn zostało uznane za dodatkową ważną interwencję mającą na celu zmniejszenie ryzyka zakażenia HIV nabytego drogą heteroseksualną u mężczyzn, jako część kompleksowego pakietu.7 Konieczne są dalsze badania w tej dziedzinie: wpływ obrzezania na zachowania seksualne, jego wpływ na kobiety lub jego wpływ na mężczyzn utrzymujących stosunki seksualne z mężczyznami nie jest jeszcze poznany.

Najlepszym sposobem zwalczania epidemii HIV/AIDS jest bez wątpienia leczenie. Inicjatywa „3 na 5” była zobowiązaniem do zapewnienia 3 milionom ludzi terapii antyretrowirusowej do 2005 roku. Osiągnięty zasięg wyniósł 1,3 miliona, co znacznie odbiega od celu8. Co więcej, zapewnienie terapii było ukierunkowane na bogatsze regiony świata, z Afryką Subsaharyjską obejmującą 76% całkowitego niezaspokojonego zapotrzebowania wśród dorosłych w 2005 r.9 Jednakże niektóre kraje podjęły zdecydowane wysiłki i osiągnęły dobre wyniki, w tym Botswana, która osiągnęła 85% pokrycie.

Na Światowym Szczycie ONZ w 2005 r. światowi przywódcy zobowiązali się dążyć do zapewnienia powszechnego dostępu do leków antyretrowirusowych do 2010 r., a kraje i organizacje zwiększają swoje wysiłki w tym kierunku. Barierą pozostaje jednak brak celów dla poszczególnych krajów oraz brak pracowników WHO w terenie. Największym wyzwaniem jest stosowanie się pacjentów do leków, ale zmiana zachowań jest trudna do osiągnięcia i nie reaguje dobrze na edukację lub warunki badań naukowych.

W przypadku HIV poszczególne kraje stanowią różnicę między sukcesem a porażką. Szczególnie Brazylia, Tajlandia i Uganda mogą być postrzegane jako przykłady sukcesu. Aby wesprzeć krajowe wysiłki, społeczność międzynarodowa musi sprzyjać upodmiotowieniu, a nie paternalizmowi, ułatwiać, a nie kierować, promować prawdziwe zaangażowanie „równej wartości”, a nie narzucanie zachodnich wartości, i zapewnić trwałość całej polityki i świadczenia.

Spadek gruźlicy (TB) w Wielkiej Brytanii w ciągu ostatnich dwóch stuleci doprowadził do pewnego stopnia samozadowolenia. Jednak gruźlica nie została jeszcze pokonana i rzeczywiście obserwujemy rosnące wskaźniki gruźlicy wielolekoopornej (MDR) i niepokojący wzrost gruźlicy skrajnie lekoopornej (XDR). Dotyczy to nie tylko krajów rozwijających się, ale także w coraz większym stopniu Wielkiej Brytanii w wyniku globalizacji. Nie wolno lekceważyć ogromu tego problemu. Oporność na leki powstaje w wyniku selekcji naturalnie występujących mutacji poprzez stosowanie subletalnych stężeń leków. Dzieje się tak z powodu awarii systemów opieki zdrowotnej, polityki zdrowotnej, producentów leków, osób przepisujących leki, przestrzegania zaleceń przez pacjentów lub kombinacji tych czynników.

WHO szacuje, że w 2006 roku było 9,15 mln nowych przypadków gruźlicy, w tym około 489 000 przypadków gruźlicy MDR, 40 000 przypadków gruźlicy XDR, 700 000 przypadków gruźlicy związanej z HIV i 1,65 mln zgonów. Liczba nowych przypadków gruźlicy MDR wzrasta, szczególnie w krajach byłego Związku Radzieckiego, co wskazuje na aktywne krążenie w społeczeństwach. Do lutego 2008 roku gruźlicę XDR potwierdzono w 46 krajach. Ponieważ obie infekcje wyczerpują komórki odpornościowe CD4+, współzakażenie HIV i gruźlicą przyspiesza postęp obu chorób. Częstość występowania HIV w nowych przypadkach gruźlicy jest największa na obszarach, gdzie HIV jest powszechny, takich jak Afryka Subsaharyjska, i gdzie HIV rośnie najszybciej, takich jak kraje byłego Związku Radzieckiego.

W 2006 roku w czasopiśmie Lancet opublikowano wyniki badania przeprowadzonego w Tugela Ferry w Republice Południowej Afryki.10 Spośród 544 pacjentów z gruźlicą z wynikiem dodatnim w kulturze, 221 miało gruźlicę MDR, a 53 gruźlicę XDR. Dwudziestu sześciu pacjentów z XDR-TB nie było wcześniej leczonych, a wszystkie 44 osoby, u których wykonano testy na obecność wirusa HIV, uzyskały wynik pozytywny. Spośród 53 pacjentów z XDR-TB, 52 zmarło w ciągu średnio 25 dni od badania. Te szokujące odkrycia były ograniczone do jednego miejsca o unikalnych cechach, ale warunki, które doprowadziły do tego, można znaleźć gdzie indziej, a coraz więcej powiązań obserwuje się między HIV i opornością na gruźlicę, szczególnie w byłym Związku Radzieckim.

Co udało się osiągnąć do tej pory? Od czasu wdrożenia strategii DOTS w 1995 roku globalny wskaźnik wykrywalności przypadków wyniósł 61%, a skuteczność leczenia 84,7%, czyli niewiele więcej niż zakładane odpowiednio 70% i 85%. W latach 1995-2006 w ramach DOTS zgłoszono i leczono 31,8 mln przypadków gruźlicy. Jednak tylko 12 000 pacjentów z gruźlicą MDR otrzymuje co roku leczenie o gwarantowanej jakości, co stanowi zaledwie 2,4% globalnego zapotrzebowania.

Krajowe i międzynarodowe przywództwo i koordynacja oraz partnerstwo z działaczami społecznymi i pacjentami są niezbędne. Szczepy oporne są znacznie bardziej złożone, trudne do opanowania i kosztowne w leczeniu. Współzakażenie HIV może być przyczyną małych ognisk, które pozostają niezauważone w Afryce i niezgłoszone w Europie Wschodniej, z bardzo wysoką śmiertelnością.

Potrzebne jest bardziej skuteczne podstawowe zarządzanie gruźlicą i rozszerzenie zarządzania MDR- i XDR-TB. W większości placówek służby zdrowia w krajach rozwijających się środki kontroli zakażeń są fatalne i należy je poprawić. Istnieje potrzeba wzmocnienia usług laboratoryjnych w celu skuteczniejszego wykrywania przypadków oraz rozszerzenia nadzoru nad opornymi szczepami. W 2006 r. na pierwszej stronie okładki czasopisma Lancet napisano, że „brak natychmiastowych działań w celu ograniczenia zagrożenia, jakie stwarza gruźlica XDR, będzie miał druzgocące konsekwencje dla pacjentów z gruźlicą, zwłaszcza tych, którzy są zakażeni wirusem HIV lub chorują na AIDS”.