Dyskusja
Przypadki te podkreślają, że osteomalacja wtórna do ciężkiego niedoboru witaminy D może pozostać nierozpoznana przez wiele lat, na jednym krańcu pozostając poniżej progu klinicznego jako migrujący niespecyficzny zespół bólowy, a na drugim krańcu naśladując przerzutową chorobę kości i prowadząc do fałszywego wskazania do chemioterapii.
Podobne przypadki prawdopodobnie staną się bardziej powszechne. W Wielkiej Brytanii prawie 90% dorosłych w wieku 45 lat ma suboptymalne stężenie witaminy D (<75 nmol/l) zimą i wiosną, z czego 16% ma ciężki niedobór witaminy D (<25 nmol/l).4 Uznany za pojawiający się problem w społeczności południowoazjatyckiej ponad trzy dekady temu,5 6 7 niedobór witaminy D dotyka prawie wszystkich nie-białych mieszkańców Wielkiej Brytanii w pewnym stopniu, a 50% ma ciężki niedobór zimą i wiosną.8 Kobiety są szczególnie narażone na umiarkowany lub ciężki (<25-40 nmol/l) niedobór witaminy D.4 Ryzyko jest czterokrotne dla tych, którzy są multiparous i pięciokrotne dla tych, którzy są veiled.9 Słaba ekspozycja na światło słoneczne, wyższa szerokość geograficzna, sezon zimowy, nieodpowiednia dieta, starszy wiek, otyłość i status housebound są również ważne czynniki ryzyka.3 4 9 10 11 12 13
Wysoka częstość występowania hipowitaminozy D upoważnia do wczesnego rozpoznania klinicznego. Rozległy ból, który może być również cechą charakterystyczną zaburzeń afektywnych, może być wyraźną manifestacją u Azjatów Południowych.14 15 Ból występuje 3,5 razy częściej u Azjatów Południowych z ciężką hipowitaminozą D (<25 nmol/l) niż u osób bez niej w Wielkiej Brytanii.15 Jednak brak swoistości komplikuje interpretację. Objawy hipowitaminozy D, w tym rozlany lub wędrujący ból obejmujący kilka miejsc (zwłaszcza ramię, miednicę, żebra i dolną część pleców), były również błędnie rozpoznawane jako choroby fizyczne, w tym fibromialgia, polimialgia reumatyczna i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.2 Towarzyszące polimialgie i zapalenie błony maziowej rąk i stóp były mylone z reumatoidalnym zapaleniem stawów i zapaleniem wielomięśniowym, miopatia z osłabieniem proksymalnym była mylona ze stwardnieniem zanikowym bocznym, a złamania rzekome były błędnie interpretowane jako choroba przerzutowa kości.2 Chociaż uporczywe, niespecyficzne bóle i osłabienie mięśniowo-szkieletowe mogą stanowić wspólny zespół cech,2 3 16 to nakładanie się z innymi schorzeniami reumatologicznymi, jak również z depresją, wymaga wysokiego wskaźnika podejrzliwości w diagnostyce hipowitaminozy D.
Eksperci wezwali do zajęcia się odpowiednim statusem witaminy D na poziomie zdrowia publicznego.17 18 Wyższe progi 25-hydroksywitaminy D zostały zaproponowane, ponieważ następstwa zdrowotne łagodnego niedoboru hipowitaminy D rozszerzyły się poza krzywicę i osteomalację, obejmując niską gęstość mineralną kości, upośledzenie funkcji kończyn, złamania, przyjęcia do domów opieki, raka jelita grubego i prostaty, chłoniaka nieziarniczego, choroby przyzębia, cukrzycę typu 1 i stwardnienie rozsiane.3 Pojawiają się dowody na epidemiologiczny związek niedoboru witaminy D z rakiem piersi, a także na to, że suplementacja diety może zmniejszyć ryzyko zachorowania na raka.19 20. Metaanaliza randomizowanych badań kontrolowanych wykazała również umiarkowane zmniejszenie śmiertelności z wszystkich przyczyn w grupach leczonych witaminą D.21
Optymalne stężenie w surowicy zostało ostatnio zdefiniowane jako ≥75 nmol/l na podstawie kilku z tych wyników.22 Ten wyższy próg z konieczności oznacza rewizję obecnych zalecanych dawek witaminy D. Zaproponowano zwiększenie dziennego spożycia witaminy D z 200-600 IU 23 do ≥1000 IU dla wszystkich dorosłych, w celu osiągnięcia stężenia w surowicy ≥75 nmol/l. Obejmuje to wkład z głównego źródła witaminy D, skórnej fotosyntezy z ultrafioletu B światła słonecznego, która dostarcza 90% całkowitego krążącego poziomu u większości ludzi.24 Osiągnięcie tych celów witaminy D w Wielkiej Brytanii stanowi znaczne wyzwanie – przeszkody obejmują wysoką szerokość geograficzną, utrzymujące się zachmurzenie, biurowy styl życia oparty na zachodnim stylu życia i nieodpowiednie źródła witaminy D w diecie, w tym brak fortyfikacji żywności4 i odpowiednich preparatów dostępnych bez recepty.4
Wskazówki dotyczące badań przesiewowych, zalecanego spożycia i ekspozycji na światło słoneczne nie zostały dostosowane do zmieniających się danych demograficznych i epidemiologicznych. W szczególności, brytyjskie zalecenia dotyczące ekspozycji na światło słoneczne mogły nie zachować niezbędnej równowagi pomiędzy zapobieganiem rakowi skóry a unikaniem niedoboru witaminy D.25 Ostrzeżenia dotyczące ograniczenia bezpośredniej ekspozycji na światło słoneczne, szukania cienia, zakrywania skóry i stosowania filtrów przeciwsłonecznych o współczynniku ochrony 15 lub wyższym (współczynnik 15 blokuje fotosyntezę witaminy D o 99%) nie mają jednolitego wpływu na zdrowie w różnych kolorach skóry, zwyczajach dotyczących ubioru czy grupach wiekowych.3 18 22 24 Wobec braku skutecznych strategii zapobiegania ciężkiej hipowitaminozie D, klinicyści muszą zachować czujność wobec jej heterogennej i potencjalnie złowrogiej postaci klinicznej.
.